1、疑難病例討論床號：C0307床 姓名：張復官 性別：男 年齡：58歲 婚姻：已婚 職業：無入院時間：2015年12月17日診斷：1、右側潁部硬膜外血月中2、右側額潁頂硬膜下血月中3、右側潁葉腦內血 月中4、腦疝5、創傷性蛛網膜下腔出血6、右側潁骨骨折7、雙側眶內側壁骨折 8、右側潁頂部皮下血月中。討論時間：2015年12月29日主持人：李育蘇（護士長）參加人員：李育蘇護士長；2015年神經外科專科護士學習班成員：潘海萍、陳 贊、戴萍、崔承文、孫玫梅、孫聰聰、王鶯、王潔、單珊、張薇發言紀要：（對護理要點、難點的分析，及改進等的記錄）崔承文：寒戰是亞低溫治療及冰毯物理降溫常見并發癥，會影響治療效果

2、及患者 預后，所以我們今天一起來學習一下寒戰的預防及處理， 共同探討一下有無更好 的護理方法。簡要病史：患者，男性，58歲，因“被發現頭部外傷2小時伴意識不清”于2015 年12月17日21時10分急診入院，CT示“右側潁部硬膜外血月中，右額潁頂硬 膜下血月中，右側潁葉腦內血月中，創傷性 SAH ,右側潁骨骨折，雙側眶內側壁凹 陷，中線左偏明顯，環池顯影不清”,在急診全麻下行“開顱右側額潁頂枕血腫 消除術+去骨瓣減壓術”，術畢12-18凌晨02: 30入NICU,查體，神志中昏迷， 雙瞳孔不等大，左小于右，直徑2: 5mm光反應無，術后留置硬膜外引流管一根， 連接顱內壓監測儀，右股靜脈置管，保

3、留尿管，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，呼 吸模式為容量控制，GCS評分5分，布雷登評分9分，DVT評分14分。12月19 號行氣管切開，留置胃管，12月21拔除硬膜外引流管后轉普通病房，12-2300: 00患者高鈉，高血糖，高體溫，高血壓轉 NICU繼續治療。護理體檢：T 37.4 C （腋溫）,HR107 次/分，R21 次/ 分，BP125/81mmHg SPO2 100%血糖7.4.神志中昏迷，雙瞳不等，左小于右，直徑 2.5: 3mm,光反應 消失，留置胃管，內置55cm,鼻腸管一根，內置110cm,氣管切開在位通暢，自 主呼吸，氣囊壓力正常，右頸內 CVC一根，內置5.5cm,保留導尿

4、，腰大池引流 管一根，布雷登評分9分，DVT評分11分，GCS評分5分，鎮靜評分5分，今 晨體溫37.4,血壓125/81mm HgMJ| 107，呼吸21,血糖7.4,昨日24小時入量精品4950ml,出量4480ml,腰大池引流出淡血性液體 55ml.肛周皮膚發紅，予氧化鋅軟 膏涂抹。精品 實驗室異常指標：12-27血常規：白細胞19.6X109/L,血紅蛋白104g/L , 12-24 腦脊液生化示：白細胞9459X 106/L ,紅細胞27300X 106/L ,潘氏實驗強陽性， 12-28 示:白細胞 880X 106/L,深黃，微渾，12-29 鈉 146mmol/L, 12-27

5、 白蛋白 33.7g/L ,前蛋白0.16g/L ,肌酊56轉氨酶輕度升高.藥物治療：甘露醇脫水降顱壓，韋迪護胃，鹽酸澳己新化痰，復方氨基酸、復合輔酶、乙酰谷胺，醒腦靜、必存促醒，天冊消炎，天晴甘美保肝。非藥物治療：重癥監護qh、心電監護qh、指脈氧監護qh、病重、測神志瞳孔qh、測脈搏呼吸血壓、口腔局部沖洗上藥 bid、保留導尿、會陰濕敷bid、記24小時出入量、24小時動態尿量監測、氣壓治療、吸痰 prn討論： 李育蘇護士長：現請主查人介紹該患者存在的護理難點，并展開討論。崔承文主管護師：我今天查房的疑難點是亞低溫治療期間出現寒戰的護理。 首先 我先介紹一下亞低溫治療是指通過人為干預， 將

6、人體溫度控制在32-35C之間， 可減少重型顱腦損傷后腦耗氧量， 保護血腦屏障，減輕腦水月中，促進腦細胞結構 和功能修復，降低患者的死亡率。但同時亞低溫亦會引起患者寒戰、心率失常、血流動力學障礙、電解質紊亂 等一系列副作用，其中臨床最具挑戰性、對治療過程影響最大的即為寒戰，發生 率為64%,可使機體基礎代謝率明顯升高。耗氧量增加，加重心肺負荷，阻礙 低溫的誘導和維持，最終影響亞低溫的治療效果及患者預后。王志華護師：我來說一下寒戰產生的主要原因及其影響。 亞低溫治療期問產生寒 戰的原因即是機體對溫度下降的一種生理性反應。正常的體溫調節性寒戰是一種 長效防御性反應，在行為調節和動靜脈分流血管最強收

7、縮都無法維持深部溫度時 才會出現。有研究表明，引起人體血管收縮和寒戰的溫度閾值分別為 36. 5,35. 5 屯，當人體溫度低于這些值時，則會激活人體的自我平衡機制，引起血管收縮和 寒戰，亦與降溫速度、深度及患者年齡、性別相關。降溫速度越快，目標溫度越 低，越易誘發寒戰。青壯年較易出現寒戰，而老年患者隨著年齡的增加，正常體 溫自主調節機制也隨之鈍化，較少發生寒戰。男性比女性易發生寒戰，因為女性 的寒戰閱值比男性的要稍高，相差范圍在0. 5c以內。寒戰可使患者眼內壓和顱內壓升高；交感神經興奮，去甲腎上腺素分泌增加（較正常增加2. 5倍舊。）， 心率增快，心排出量增加，過度換氣，從面增加心肺的負擔

8、；機體基礎代謝率增 加，氧氣消耗增加（可達正常的4-7倍-1）,產熱增加，從而對亞低溫誘導速度、 維持期穩定性及復溫期溫度控制均會產生不利影響，阻礙低溫治療進程，不僅嚴重影響低溫治療效果，還會對機 體產生不良影響。寒戰所引起的一系列反應是影響低溫誘導和維持的最主要因 素，所以如何有效地預防和控制寒戰的發生是我們面臨的一個重大挑戰。崔承文主管護師：我來說一下寒戰的控制，管理寒戰最好的方法并沒有確立。目 前寒戰可以通過以下幾種方法進行控制， 即選擇合適的降溫方式、藥物治療及物 理學方法。第一、選擇合適的降溫方式目前國內外最常用的兩種降溫方法為體表降溫和血管內熱交換降溫。兩種降溫方法精品均可引起寒戰

9、，但在寒戰的預防和控制上血管內熱交換降溫明顯優于體表降溫，因人體的溫度感受器多分布于皮下，體表 降溫對他們的刺激較明顯。第二、 藥理學控制進展，為了減少血管收縮，降低寒戰閾值， 保證亞低溫的順利實施， 對于最佳藥物的選擇、用法、用量及禁忌證等方面，尚未有較統一規定。臨床上常用的藥物有：(1)降低機 體寒戰周值的藥物，如醋酸鹽類、鎮靜劑、非類 固醇類抗炎藥。(2)抑制寒戰發生的藥物，如鎮靜劑、阿片類制劑等。將這些藥 物單獨或聯合使用可起到抗寒戰作用，但如使用不當亦會誘發各種嚴重并發癥，如過度鎮靜、咳嗽反射及呼吸抑制等，所以臨床應用過程中需嚴密監測患者生命體征及寒戰發生情 況，及時調整用藥劑量，以

10、降低藥物副作用，達到治 療效果。目前臨床最有效的一種藥物是哌替噬， 它可使寒戰閾值減低，有效地控制寒戰，小劑量哌替噬可聯合其他藥物如丁螺環酮、右旋美托咪噬等藥物達到抗寒戰作用，其中和抗焦慮藥丁螺環酮結合最有效，可將寒戰閡值降至(33. 4- 0. 7C)0 作為單獨用藥時需加大劑量，提高血藥濃度，可有效地將 寒戰 閾值降低至34c以下。 第三、物理學控制：雖然通過應用一些藥物可 以控制寒戰的發生，但藥物本身所存在的副作用又會對機體產生不利的影響，如呼吸抑制，并且不是所有的人都可以通過藥物來降低寒戰閩值，相反，體表反相加溫可使體表溫度感受器產生的“溫暖”信息傳人到下丘腦，可有效降低體溫調節閾值.

11、減輕肌肉收縮及寒戰。研究表明，體表溫度及核心溫度與寒 戰閾值有密切關系，其中體表溫度起到20%的作用。體表溫 度每升高1C, 可以降低寒戰閾值0. 2。c,從而減少寒戰反 應。但目前對于體表反響加溫方 式及溫度的選擇與控制尚無 定論，多根據患者寒戰及預防用藥情況確定。臨床多采用局部(如足、面部等溫度敏感區域)或全身加蓋主動升溫保溫工具來進 行體表反相加溫，可有效地抑制亞 低溫所引起的寒戰反應，降低了機體基礎代 謝率和氧氣消 耗。遵醫囑實施保溫加溫措施，目前常用體表覆蓋棉被、循環 水墊、充氣加溫、輻射加溫、負壓加溫毛毯等，正確使用各種主動升溫工具，定 時檢查各裝置工作情況，保持其正常運轉，注意保持平整、干燥，勿折疊、扭曲， 以免損傷皮膚，并根據患者寒戰發生情況調整毛毯溫度。護士長：綜上所述，我們臨床上采用的并不是嚴格意義上的亞低溫治療，是對高熱患者采用的冰毯物理降溫，但是寒戰也是臨床使用冰毯過程中常見的并發癥， 會影響治療效果和患者預后，