1、關于腦卒中后偏癱肩痛的治療第一張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月腦卒中功能障礙原發障礙：由卒中病灶直接導致的神經功能損害。運動功能障礙感覺功能障礙吞咽功能障礙言語功能障礙認知功能障礙膀胱/直腸功能障礙精神/情感障礙第二張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月繼發障礙：由卒中所致功能障礙不適當護理和訓練等原因導致的損害。肩關節半脫位肩痛肩手綜合征骨質疏松第三張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月1.2 肩關節半脫位以岡上肌為主的肩關節肌肉功能低下; 肩關節囊、韌帶松弛、破壞及長期牽拉所致的延長; 肩胛骨周圍肌肉癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨下旋等均會產生肩關節半脫位。一

2、般來說, 由于此時肩部抵抗外力的能力降低, 容易造成肩部軟組織損傷(如上肢的外展、外旋)而產生肩痛。第四張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月發生率17%81%；多在起病3月內發生；第五張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月機制：肩周肌肉張力關節囊松弛囊下缺少韌帶、肌腱前鋸肌或斜方肌不能維持肩胛骨的正常位置體位不當：臥位上肢無支持：坐位，直立位不當牽拉上肢：護理，康復治療肱骨頭向前下方脫位肩胛移位第六張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月肩關節半脫位的評定方法應用較多的是通過肩關節正側位X線檢查測量肩峰下緣與肱骨頭關節面之間的最短距離及肩峰下緣中點與肱骨頭中心之間的距離。國家腦卒中

3、康復指南第七張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月評定：望診：肩塌陷，失去圓形隆起的輪廓“方肩”觸診：肱骨頭與肩峰分離肩關節X片肩峰下緣與肱骨頭關節面之間的最短距離肩峰下緣中點與肱骨頭中心之間的距離肱骨頭中心的水平延線與關節盂中心的水平延線之間的垂直距離肩峰與肱骨頭間隙的距離14mm，或兩側間隙之差10mm第八張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月康復治療：目標方法矯正肩胛骨的位置恢復肩部原有的鎖定機制保持肩關節無痛性全范圍被動活動低張力：電刺激，神經肌肉促進技術（易化）， 肌力訓練高張力：注射，牽伸，神經肌肉促進技術（抑制）關節活動范圍訓練，尤其是肩胛骨。上肢支持治療：懸吊帶？第九張

4、，PPT共五十一頁，創作于2022年6月沒有充分的證據證明支持性裝置（例如吊帶，輪椅上的附帶裝置）能夠防止肩關節半脫位的發生。上肢吊于胸前的方法還會產生不利的影響，包括：產生疾病失認，使偏癱上肢從全身運動中產生功能性分離；加重偏癱上肢的屈肌痙攣模式；由于制動引起的血液及淋巴回流障礙。第十張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月預防：對于嚴重肌肉無力、有發生肩關節半脫位危險的腦卒中患者，推薦使用電刺激聯合傳統運動療法降低肩關節半脫位的發生率，且優于單獨使用傳統治療（級推薦，B級證據）。對于肩關節半脫位患者，建議使用牢固的支撐裝置防止惡化（級推薦，C級證據）。持續肩關節位置保持訓練可以改善肩關節

5、半脫位（級推薦，B級證據）。第十一張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月1.3 肩- 手綜合征1.3 肩- 手綜合征肩- 手綜合征又稱反射性交感神經營養不良(RSD) , 是腦卒中較常見的并發癥, 表現為患側肩痛和手部疼痛、運動受限、手腫脹, 肩和手的皮膚及肌肉的腫脹和萎縮, 直至攣縮畸形, 最終導致上肢功能受限第十二張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月偏癱患者長時間臥床和日常生活活動減少, 腕關節可能處于強迫掌屈位, 加之拮抗肌張力低下, 導致壓在腕部的力量實際上已超過了患側上肢的重量, 使掌屈更加嚴重, 從而加重了患手的靜脈回流障礙, 則手部的水腫累及到患側上肢的水腫, 導致了患

6、側肩部軟組織、關節囊缺血缺氧而引起偏癱肩部劇痛。第十三張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月在腦卒中的發病率約為12.5%70%；常發生于腦卒中后13個月。第十四張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月肩手綜合征分期標準 分期分期標準I期肩痛并活動受限，同側手腕及手指出現紅、腫（凹陷性水腫）、熱、痛、血流增加等血管運動性反應。有時出現肩手自發痛。手指呈伸展位，屈曲受限，被動屈曲可引起劇痛。此期可持續36個月，治愈或進入II期。II期肩、手腫脹和自發痛消失，皮膚發涼，手指肌群明顯萎縮。手指關節活動度受限日益加重。此期持續36個月，如治療不當將進入III期。III期手部皮膚干燥、發涼，肌肉萎

7、縮顯著，手指完全攣縮，X線可見廣泛骨質疏松征。損害不可逆轉。第十五張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月早期主要表現：疼痛：肩、腕、指；可為自發痛或活動時疼痛；感覺異常；水腫；血管功能障礙：顏色，皮溫；出汗異常及營養障礙：潮濕，指甲。第十六張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月第期（早期）第十七張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月臨床表現期： 第十八張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月臨床表現III 期： 第十九張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月診斷：尚無統一公認的標準；上天敏：腦卒中患者如存在肩痛、上肢及手指腫脹，無論有無手指疼痛，即可診為肩-手綜合征。應除外局部

8、外傷、感染、周圍血管病等所引起的浮腫。第二十張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月預防：盡可能地防止引起肩-手綜合征的原因；避免患者上肢尤其是手的外傷（即使是小損傷）、疼痛、過度牽張及長時間垂懸；避免在患手進行靜脈輸液。第二十一張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月治療：目標：盡快減輕水腫，其次是疼痛和僵硬；時期：早期：水腫、疼痛、關節活動受限，有效；晚期：攣縮、固定，無效。第二十二張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月冷熱交替治療溫度：冷水：9.411.1，熱水：42左右；時間：冷水：1分鐘，熱水：4分鐘，共30分鐘/日；療程：2周。主動運動抓握放松；不應練習使伸展的患側上肢的持

9、重活動。被動活動仰臥，患側上肢上舉；輕柔，以不產生疼痛為度。第二十三張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月交感神經阻滯：星狀交感神經節阻滯，對早期SHS非常有效，但對后期患者效果欠佳；如34次阻滯無效，則無需再用。類固醇制劑：口服/肩關節腔及腱鞘注射。對肩痛和手腫效果好。第二十四張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月其他藥物：NMDA受體拮抗劑、GABA受體激動劑、鈣拮抗劑、神經節阻滯劑；降鈣素、骨再吸收抑制劑；抗抑郁劑。非甾體類消炎藥：無效。手術掌指關節掌側的腱鞘切開或切除術。第二十五張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月推薦意見對肩手綜合征患者，適度抬高患肢被動活動神經肌肉電刺

10、激單純抬高患肢（級推薦，B級證據）。對于手腫脹明顯的患者可短期應用類固醇激素治療（級推薦，C級證據）。外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹（級推薦，B級證據）。第二十六張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月四、骨質疏松長期臥床，負重減少；骨折。第二十七張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月第二十八張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月第二十九張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月第三十張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月骨質疏松推薦意見腦卒中患者定期進行骨密度測定，對骨質疏松的預防及治療有很大幫助國家腦卒中康復指南第三十一張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月防治定期骨

11、密度檢查早期下床運動藥物：鈣劑，活性VitD3，降鈣素/雙磷酸鹽第三十二張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月推薦意見：腦卒中患者定期進行骨密度測定；早期床邊康復訓練4 周以上的骨質疏松患者在進行負重練習前，應再次評價骨密度（級推薦，B級證據）。建議腦卒中后減少臥床時間，早期進行康復干預（級推薦，A級證據）。建議采取環境調整或環境改造的方式，預防跌倒以及由此造成的骨折（級推薦，B級證據）。可考慮應用減少骨質流失的藥物改善骨質疏松，對維生素D水平降低的患者進行藥物補充（級推薦，B級證據）。第三十三張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月推薦意見所有的腦卒中患者在住院期間均應進行跌倒風險評估

12、。對高風險患者要采取措施，預防跌倒（級推薦，B級證據）。患者、家屬及看護者均應接受預防跌倒的宣教（級推薦）。第三十四張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月總結腦卒中繼發障礙可以發生于腦卒中的任何時期。腦卒中繼發障礙多是由于廢用、誤用和護理不當等原因引起，給患者造成不必要的痛苦，延緩了康復過程，影響康復效果。充分認識腦卒中繼發障礙，可以有效避免發生，提高康復進程。第三十五張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月謝謝聆聽謝謝聆聽第三十六張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月1.4 肩關節囊炎性粘連1.4 肩關節囊炎性粘連腦卒中偏癱患者由于關節周圍肌肉缺乏主動活動, 使得 靜脈血和淋巴液淤

13、滯, 血液循環緩慢, 發生組織水腫, 內有漿液纖維性滲出物, 也容易產生關節囊和肌間粘連。 Lo 等通過關節造影術和臨床檢查, 認為肩關節囊內炎性粘連是導致肩痛的主要原因, 50%患者有關節囊內炎性粘連, 肩關節囊炎性粘連患者有肩關節被動外旋和誘導活動明顯受限制且肩手綜合征發病率也比較高。第三十七張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月2 偏癱肩痛的臨床表現和診斷肩痛;肩關節活動度受限; 在坐位上肩峰下可觸及凹陷; X 線檢查, 病側肩正位, 肩峰與肱骨頭之間的間隙14mm; 兩側肩正位片相比, 病側上述間隙比健側10mm;單側肩手痛, 皮膚潮紅、皮溫上升; 手指屈曲受限; 局部無外傷、感染

14、的證據, 也無周圍血管病的證據。其中、主要為肩關節半脫位診斷標準; 、主要為肩- 手綜合征的診斷標準。第三十八張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月3 偏癱肩痛的康復3.1 正確的體位擺放正確的體位, 適當的支撐和正確的保持肩關節的主要活動可預防偏癱肩痛的出現。可以獲得正確的本體刺激, 從而調整患側上肢肌肉張力的失衡, 利于患肢的功能恢復。腦卒中患者康復應從急性期開始介入。傳統良肢位的擺放能使松弛的肩關節相對穩定, 使肱骨頭不易向下或向側方移動。患者在坐位時, 患側肘部、腕部和手應有良好的支撐, 避免患側上肢向下拖垂, 以及腕關節和手指關節的屈曲。第三十九張，PPT共五十一頁，創作于202

15、2年6月在仰臥位時, 患側肩胛骨下需墊枕使其處于前伸位。同時, 患側上肢也應墊枕, 并呈伸展位, 掌心向上; 在健側臥位是, 患側上肢伸直有支撐, 并有掌心向健側和肩胛骨前伸位; 在患側臥位時, 患側伸直和肩胛骨前伸, 并有掌心向健側。第四十張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月3.2 藥物治療3.2.1 口服藥物治療: 臨床一般給予普通止痛藥, 如羅通定(顱痛定)、鹽酸曲馬多等; 非甾體類消炎藥如, 雙氯芬酸鈉( 扶他林) 、氯唑沙宗、塞來昔布( 西樂葆) 等治療偏癱肩痛。第四十一張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月3.2.2 肉毒毒素A 治療: Paik 等9采用肉毒毒素A 肌肉

16、內注射, 主要對岡上肌、胸肌和肩胛下肌進行注射。藥物劑量共100U, 同時配合關節內注射生理鹽水第四十二張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月3.3 電刺激療法經皮神經肌肉電刺激療法(P- NMES) : John 等報道腦卒中患者采用經皮神經肌肉電刺激療法治療的肩關節半脫位和肩痛。電刺激三角肌后部、三角肌中部和岡上肌,。治療6 周后, 肩痛和肩關節半脫位有顯著改善, 日常生活活動功能有適度改善; 治療1 年后, 患者肩痛完全消失, 肩關節半脫位復位, 顯示采用經皮神經肌肉電刺激療法治療偏癱患者肩關節半脫位和肩痛是可行的第四十三張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月3.4 運動療法3.

17、4.1 Bobath 運動治療: Gialanella 等17研究20 例偏癱肩痛患者, 10 例患者給予常規康復治療作為對照組, 10 例在常規康復治療同時給予Bobath 運動作為治療組。結果顯示兩組患者在出院時肩痛有所減輕, 但兩組差異無顯著性意義; 在出院后3 個月治療組疼痛和肩活動范圍改變有顯著性意義。表明長期堅持每日肩部Bobath 運動治療可減輕偏癱患者的肩部疼痛。第四十四張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月3.4.2 持續被動運動:馬誠等18用CPM和綜合康復治療( 包括良肢位擺放, 主、被動運動訓練) 治療偏癱肩痛。CPM治療范圍設定為不引起疼痛的最大范圍, 一個活動周

18、期包括肩關節屈90、伸30、內收40、外展110、內旋30、外旋30, 每日1 次, 每次20min,連續治療4 周。結果顯示觀察組治療后 疼痛VAS 評分顯著優于對照組。第四十五張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月3.5 針灸治療鄧柏穎等應用針灸治療, 主穴: 人中、極泉( 患側) 、內關、通里、足三里、絕骨、三陰交、涌泉, 交替使用。每日1 次, 5 次為1 療程, 療程間休息2d, 治療4個療程后進行療效評價。研究后發現針灸治療偏癱肩痛具有良好療效,表明電針治療在腦卒中偏癱肩半脫位中起有效的輔助治療作用。第四十六張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月4 小結肩痛不僅延長偏癱側肢體康復治療時間, 導致患者住院時間延長, 而且阻礙了功能恢復和整體康復進程,從而影響了腦卒中患者的生存質量。第四十七張，PPT共五十一頁，創作于2022年6月治療偏癱肩痛的方法很多。但由于偏癱肩痛的發病機制不同, 目前尚未有最佳治療方法。目前臨床較多采用綜合方法治療偏癱肩痛，促進偏