1、 過敏性休克的搶救一、休克按病因分類 失血性休克 (Hemorrhagic shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 過敏性休克 (Anaphylactic shock) 神經源性休克 (Neurogenic shock) 創傷性休克 (Traumatic shock) 燒傷性休克 (Burn shock) 二、按休克始動環節分類低血容量性休克 (Hypovolemic shock)心源性休克 (Cardiogenic shock) 血管源性休克 (Vasogenic shock)低動力型休克(低排高阻型休克)高動力型休克

2、(高排低阻型休克)類型特點心輸出量，外周阻力，BP 心輸出量，外周阻力，BP 三、按血流動力學特點分類休克的概念 休克是一個由多種病因引起、但最終共同以有效循環血量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。為什么要學習過敏性休克1、在我們醫療過程中存在很多醫療隱患2、難以預料3、容易引起糾紛4、搶救不及時容易造成死亡5、更新知識掌握新進展6、提高醫療質量7、加強醫療安全過敏性休克起源 過敏性休克Anaphylaxis是1902 年波特醫生Dr. porter首創之名詞延用至今。 當時是敘述一種原來完全無害的物質，經注射入體內數次后，突然變得具有強烈反應，甚至休克死亡

3、之物。當時無法解釋此現象。一、過敏性休克概念 過敏性休克（anaphylactic shock）是指特異性過敏原作用于致敏機體，由特異性IgE介導產生的I型變態反應所引起的一種強烈的多臟器累及癥候群，表現為以急性循環衰竭和呼吸道阻塞為主的全身性超敏反應。是過敏性疾病中發病最急，病情最重的一種，一旦發生，可在數分鐘內死亡。 二、病因一、藥物 1.青霉素 2.頭孢類 3.麻藥 5.解熱鎮痛藥 6.化療藥 7.中藥:尤其是針劑二、造影劑碘造影劑：優維顯（碘普羅胺）歐乃派克（碘海醇）泛影葡胺、泛影酸鈉、碘化油三、血制品如輸血、血漿、成分輸血、免疫球蛋白干細胞或淋巴細胞輸注四、昆蟲（蜜蜂、黃蜂、虎頭蜂）

4、五、食物蛋清牛奶硬殼果魚蝦海產品蜂蜜等六、多糖類：如葡聚糖鐵等。七、花粉八、化學物質 發病機理致敏物機體皮膚、消化道、呼吸道癥狀及過敏性休克等組織胺緩激肽5-羥色胺血管擴張 通透性增強 平滑肌收縮 腺體分泌增加 全抗原Ig E肥大細胞 嗜堿性粒細胞 發病機理過敏性休克的臨床分型 機體經呼吸系統吸入，皮膚接觸，消化系統攝入，以及注射等途徑致過敏原進入體內 :1. 速發型過敏性休克：幾分鐘-0.5小時內出現的休克，占8090；2. 緩發型過敏性休克：24小時發作者約占1020休克的病理生理有效循環血容量銳減組織灌注不足微循環改變代謝變化內臟器官繼發性損害休克早期(缺血缺氧期)休克期(淤血缺氧期)休

5、克晚期(微循環衰竭期) 休克微循環障礙的分期直捷通路動靜脈短路迂回通路 (真毛細血管通路)微循環結構(一) 缺血缺氧期(Ischemic hypoxic stage)1.缺血缺氧期微循環變化毛細血管前阻力后阻力關閉的毛細血管增多血液經動靜脈短路和直捷通路迅速流 入微靜脈灌流特點：只出不進、灌少于流有效循環血量壓力感受器BP HR兒茶酚胺腎素-血管緊張素毛細血管前括約肌循環血量重分布外周阻力回心血量2. 微循環缺血缺氧的機制交感-腎上腺髓質系統興奮兒茶酚胺 出冷汗腹腔內臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌中樞神經系統興奮外周阻力BP ()脈搏細速脈壓差腎缺血少尿皮膚蒼白四肢厥冷精神緊張煩躁不安心率

6、心肌收縮力3.休克早期的主要表現(二) 淤血缺氧期(Stagnant hypoxic stage)1.淤血期微循環變化毛細血管前括約肌舒張、后括約肌收縮前阻力小于后阻力動靜脈短路和直捷通路大量開放灌流特點: 只進不出，灌大于流2. 微循環淤血的機制 組織灌注不足加重細胞嚴重缺氧無氧代謝能量不足 乳酸類產物蓄積酸中毒 局部舒血管介質釋放 有效循環血量進行性 血液淤滯在微循環 血漿外滲至組織間隙 血流阻力進行性增大 血細胞黏附、聚集、血液濃縮 BP進行性 回心血量 心肌舒縮功能障礙，心輸出量 心、腦器官灌注不足 重要器官供血、功能障礙3.微循環淤血對機體的影響(Microcirculation f

7、ailure stage)(三) 微循環衰竭期微循環淤血腎血流量心輸出量回心血量BP腦缺血神志淡漠腎淤血發紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿4.微循環淤血期的主要表現微循環衰竭期-不可逆休克 血液高凝狀態DIC溶酶體膜破裂細胞自溶細胞膜結構和功能破壞多器官不可逆損傷衰竭期微循環變化微循環血管麻痹擴張血細胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點: 不灌不流，灌流停止 無氧代謝：丙酮酸乳酸ATP生成 乳酸、丙酮酸乳酸/丙酮酸 乳酸生成酸中毒 Na+-K+泵功能障礙細胞水腫、高鉀血癥 細胞內Ca+激活溶酶體、破壞線粒體 溶酶體膜破裂釋放水解酶、產生毒性因子 能量生成嚴重障礙影響細胞某些受體的生成休克的代謝障礙 器

8、官功能障礙 肺：肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷 ARDS；腎：腎小球濾過率、腎皮質腎小管壞死急性腎衰竭；心：缺氧、酸中毒心臟損害； 心肌微循環內血栓形成心肌局灶性壞死； 鉀、鈉、鈣變化影響心肌收縮功能；腦：BP腦灌注壓、腦血流腦缺氧； 酸中毒腦水腫、顱內壓胃腸道：腸道內細菌或其毒素移位；肝：肝解毒和代謝能力；彌散性血管內凝血（DIC）多系統器官功能衰竭休克的診斷有誘發休克的病因；意識異常；脈搏細速，100次/分或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時間2秒），皮膚出現花紋，粘膜蒼白或發紺，尿量30ml/h或無尿；收縮壓90mmHg；脈壓10mmol/L，幾乎無存活的希望

9、。DIC 檢測 血小板的數量和質量、凝血因子的消耗程度及反映纖溶活性的多項指標。血小板計數： 3s 血漿纖維蛋白原： 2%滿足三項以上異常，結合有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向，便可診斷DIC。 過敏性休克臨床表現特點 過敏性休克屬型變態反應，發生率約為5%特點是危險性大、一般呈閃電樣發生，5%患者于給藥后5分鐘內出現癥狀，10%出現于半小時以后，既可發生于皮內試驗過程中，也可發生于初次注射時，也有極少數患者發生于連續用藥的過程中 臨床三個重要標志1.血壓急劇下降致休克水平 (80/50mmHg）；2.意識障礙；3.出現各種各樣過敏相關癥狀。 過敏性休克的表現 呼吸道阻塞癥狀 循環衰竭癥狀 中

10、樞神經系統癥狀 其它過敏反應 呼吸道阻塞癥狀 由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起表現為胸悶氣促哮喘 呼吸困難 循環衰竭癥狀 由于周圍血管擴張導致有效循環血量不足表現為 面色蒼白冷汗紫紺 脈細弱血壓下降煩躁不安等 中樞神經系統癥狀 因腦組織缺氧所致表現為 頭暈眼花面及四肢麻木意識喪失抽搐或大小便失禁等 其它過敏反應 有蕁麻疹、血管性水腫、毒性紅斑、紅皮病、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發熱等血管性水腫 蕁麻疹麻疹樣紅斑型藥疹紅皮病型藥疹過敏性休克的診斷 診斷：首先要確認休克的存在，其次明確為過敏引起。 （1） 病史中有注射或應用某種藥物或食物后立即發生的全身反應。既往有無類似過敏史。有無哮喘、濕疹等過

11、敏性疾病史及家族史。 （2）有過敏性休克的臨床表現及實驗室檢查。鑒別診斷1.感染性休克 2.心源性休克 3.低血容量性休克 5.血管迷走性暈厥 鑒別診斷（一）迷走血管性昏厥（或稱迷走血管性虛脫，vasovagal collapse） 多發生在注射擴血管藥物后，尤其是病人有發熱、失水或低血糖傾向時。患者常呈面色蒼白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過敏性休克。但此癥無瘙癢或皮疹，昏厥經平臥后立即好轉，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。 （二）遺傳性血管性水腫癥（hereditary angioedema） 這是一種由常染色體遺傳的缺乏補體C1酯酶

12、抑制物的疾病。患者可在一些非特異性因素（例如感染、創傷等）刺激下突然發病，表現為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發作史，發病時通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據此可與過敏性休克相鑒別。 輸液反應：指臨床采用輸液療法時出現的各種非治療效應， 是輸液過程中理化因素對機體造成刺激導致機體 應答的一種反應。局部常為皮疹或沿脈管的炎癥 反應，全身性常為蕁麻疹、畏寒發熱，甚至休克 心跳呼吸停止等嚴重并發癥。1.發熱反應 2.循環負荷過重（肺水腫）3.靜脈炎 4. 空氣栓塞 5、嚴重的引起過敏性休克

13、 過敏性休克的急救處理休克的治療目標和原則原則：及早治療，盡快查明病因并給予相應處理，維持重要臟器功能，密切監測。對危及生命的休克，早期積極救治優先于明確診斷。目的：維持休克易損器官血流；保證生命器官血流灌注；糾正電解質紊亂和酸堿平衡。措施：給氧、監護、擴容、升壓、糾酸、尋找并糾治病因、防治并發癥。 停止致敏藥物輸入！一旦發生過敏反應，立即停止用藥、更換液體.切忌拔除靜脈給藥通路過敏性休克的急救處理過敏性休克的急救處理1、就地搶救，使病人平臥（頭高腳低位），注意保暖，同時報告醫生。2 立即皮下或肌內注射0.1%腎上腺素，小兒劑量酌減。3、癥狀如不緩解，可每隔半小時肌內或靜脈注射該藥。直至脫離危險期。腎上腺素抗休克藥理作用 腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，主要激動和受體，具有收縮血管、增加外周阻力、提升血壓；興奮心肌、增加心輸出量以及松弛支氣管平滑肌等作用。故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。 使用腎上腺素藥物的注意事項 應嚴格掌握劑量，慎用于老年人。忌用于高血壓病、器質性心