1、關于結核病耐多藥因素與治療第一張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月基本概念致耐多藥 流行的因素分析耐多藥治療、策略第二張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月一、基本概念結核分枝桿菌天然耐藥 原發耐藥 起始耐藥 新病人耐藥 復治病人耐藥綜合耐藥一過性耐藥 單耐與多耐藥耐多藥 廣泛耐藥失敗 Failure/復發Relapse/ 中斷治療Default 與耐藥第三張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月結核分枝桿菌結核分枝桿菌是結核分枝桿菌的復合群的成員之一,屬于放線菌目,分枝桿菌科,分枝桿菌屬.結核分枝桿菌的復合群包括結核分枝桿菌: 人類致病最主要的菌群牛結核分枝桿菌：對吡嗪酰胺耐藥,

2、非洲與田鼠分枝桿菌等非結核分枝桿菌第四張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月天然耐藥結核分枝桿菌一般對吡嗪酰胺（PZA）均敏感,但也存在對PZA固有耐藥,包括某些非結核分枝桿菌. 牛結核分枝桿菌天然對 PZA 與對氨基水楊酸（ PAS）耐藥.屬于種的特征第五張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月原發耐藥從沒接受過治療或治療在1個月以內的結核病人,對1種或1種以上藥物耐藥 原發耐藥是一種理論上的說法,因為結核病的治療史很難準確獲得第六張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月起始耐藥有過治療史但治療史不詳的耐藥結核病人 (WHO 2003)第七張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月新

3、結核患者的耐藥 從未接受過治療或治療在1個月以內的結核病人中分離到的菌株產生的耐藥 常用來替代原發耐藥新病人的耐藥率常用來評估新近的感染 第八張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月獲得性耐藥接受過1個月或以上治療的結核病人,對1種或1種以上藥物耐藥抗結核藥物本身不能引起結核分枝桿菌的突變抗結核藥物的使用導致耐藥菌株的大量增加第九張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月復治結核病人的耐藥接受過1個月或以上治療的結核病人中分離到的菌株產生的耐藥常用來替代獲得性耐藥病人治療過程產生獲得性耐藥病人感染了耐藥菌株,隨后治療失敗 不能完全地替代獲得性耐藥 第十張，PPT共四十一頁，創作于2022年6

4、月綜合耐藥率 監測人群中的總耐藥率,不考慮治療史能較好地反映社區的耐藥水平第十一張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月耐藥類別單一耐藥: 對一種藥物耐藥多耐藥: 對2種或以上藥物耐藥，不包括MDR-TB耐多藥（MDR-TB): 至少對INH和RFP耐藥廣泛耐藥 (XDR-TB):至少對INH和RFP耐藥,同時對氟喹諾酮和一種二線的注射藥物 (卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素 )耐藥第十二張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月失敗與復發失敗: 抗結核治療某段時間后痰檢仍然陽性復發: 治愈后痰檢陽性第十三張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月耐多藥肺結核患者的發現對象1、慢性患者：經多次不

5、規則治療后痰菌仍陽性的肺結核患者，或復治失敗患者2、與耐多藥肺結核患者有密切接觸史的涂陽患者3、復治涂陽患者4、治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者目前，我市對痰涂片陽性者，均進行痰培養檢查第十四張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月全球基金項目耐多藥患者的來源分布病人分類培養陽性率（%）藥敏MDR率（%）新患者65.12 1.51 復發73.44 35.43 返回78.95 9.09 初治失敗71.82 56.92 復治失敗88.04 57.97 初治3月末陽性50.00 0.00 其他63.46 40.91 合計Total70.22 24.84 第十五張，PPT共四十一頁，創作于20

6、22年6月失敗、復發與中斷治療失敗: 不都是耐藥復發: 不一定都為敏感中斷: 考慮中斷前抗結核的治療史第十六張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月以痰檢結果定義失敗失敗的可能原因痰陰轉的延遲沒有接受治療 (管理很差)培養陽性,意味真正的失敗涂陽培陰,可能死菌非結核分枝桿菌 第十七張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月二、 致耐多藥 流行的因素分析第十八張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月結核分枝桿菌耐藥的遺傳性迄今為止,尚未發現單一的突變導致耐多藥肺結核 耐多藥是由個體耐藥的不同基因突變的累積形成的敏感病人先對一種藥物耐藥 對另外藥物耐藥第十九張，PPT共四十一頁，創作于2022

7、年6月治療過程中產生耐藥的原因起始階段殺菌作用單一的藥物作用藥物抑菌濃度不夠結核菌的延緩生長 全部由于治療依從性差第二十張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月INH耐藥INH耐藥會進一步導致耐多藥肺結核INH耐藥產生的原因不規范的治療INH 的預防性服藥 一過性的INH耐藥第二十一張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月產生耐藥的相關因素單一藥物治療化療方案不規范劑量不足藥物質量欠佳藥物供應間斷病人管理質量差第二十二張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月結核病管理中面臨的問題普遍存在并與耐藥相關的平均3.9個病人中有1人具有以下現象 單一藥物的使用導致治療失敗耐藥或者獲得性耐藥導致治

8、療失敗初始不規范的治療病人依從性差導致治療失敗不恰當的INH的預防性治療 第二十三張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月三、耐多藥肺結核治療策略第二十四張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月耐多藥病人的分類根據既往用藥史進行分類，目的是制定適宜的治療方案新患者從未接受過治療或治療在1個月以內的僅接受過一線抗結核藥物治療的患者接受過二線抗結核藥物治療的患者第二十五張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月耐多藥病人的分類根據治療史進行分類：新病人：從未應用過抗結核藥物治療或應用抗結核藥物化療不足一個月。復發：指過去有明確的結核病史，完成規定的化療療程后醫生認為已治愈，現在痰涂片又出現陽性

9、的肺結核病患者。返回：指結防機構確診的患者治療1個月，中斷治療2個月后再次到結防機構接受治療的患者。第二十六張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月耐多藥病人的分類初治失敗：新涂陽患者治療第5個月末或療程結束時，痰涂片檢查陽性的患者。復治失敗：復治涂陽患者治療第5個月末或療程結束時，痰涂片檢查陽性的患者。其他：除上述5項以外的患者。第二十七張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月WHO推薦的耐多藥肺結核治療策略標準化治療標準化治療+個體化治療治療初始，某一組的所有患者使用根據有代表性的患者耐藥監測數據所設計的相同方案。得到藥敏試驗的結果后再調整方案（通常只做有限數量的藥物藥敏試驗）。經驗性

10、治療+個體化治療每一方案都根據患者的病史進行個體化設計，當得到藥敏試驗結果后再做調整（通常對一線和二線抗結核藥物都做藥敏試驗）。使用有代表性的、患者分類明確的耐藥監測資料設計治療方案。同一組或同一類別的患者使用同一方案。第二十八張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月組別藥物（縮寫）第1組：一線口服抗結核藥物異煙肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福噴汀（Rfb）a第2組：注射用抗結核藥物卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）；鏈霉素（S）第3組：氟喹諾酮類藥物莫西沙星（Mfx）；左氧氟沙星（Lfx）；氧氟沙星（Ofx）第4組：口服抑菌二線抗結核藥物乙

11、硫異煙胺（Eto）；丙硫異煙胺（Pto）；環絲氨酸（Cs）；特立齊酮（Trd），對氨基水楊酸（PAS）；第5組：療效不確切的抗結核藥物（未被WHO推薦為MDR-TB常規藥物） 氯法齊明（Cfz）；利奈唑胺（Lzd）； 阿莫西林/克拉維酸（Amx/Clv）；氨硫脲（Thz）；亞胺培南/西司他丁(Ipm/Cln);大劑量異煙肼b（high-dose H）； 克拉霉素（Clr）抗結核藥物組別第二十九張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月標準化治療方案6Z Km Lfx（Ofx）Pto PAS/ 18Z Lfx（Ofx）Pto PAS第三十張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月耐多藥肺結核的方

12、案設計原則1、治療方案應建立在患者用藥史基礎上；2、方案設計時應考慮常用的藥物和方案，以及一線和二線抗結核藥物耐藥情況；3、方案應該包括至少4種有效或基本有效的藥物。如果對某種藥物的有效性不清楚，在方案中可以包含此藥物，但治療的成功不能依賴這種藥物。如果耐藥情況不祥、某種抗結核藥物的療效不確定或存在廣泛、雙側肺部結核病，治療初期常使用4種以上的藥物；4、高的藥物血清峰濃度可能達到更好的療效，因此吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氟喹諾酮類藥物盡可能每天給藥。其它二線抗結核藥物根據患者的耐受性也可以每日用藥，但為減少不良反應，習慣上還是將乙硫異煙胺/丙硫異煙胺、環絲氨酸和對氨基水楊酸每天分次服用；5、藥物的劑

13、量應根據體重而定。第三十一張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月耐多藥肺結核的方案設計原則6、應及時處理藥物不良反應，減少治療中斷的危險性，并預防由于嚴重不良反應而增加發病率和死亡率7、注射劑至少使用6個月，且培養陰轉后使用至少4個月8、治療療程應為培養陰轉后至少18個月9、治療全程應該直接面視下督導服藥，每次服藥后均在治療卡上標記；10、應根據具有高重復性和可靠性的藥敏試驗結果指導治療。某些一線抗結核藥物和大多數二線抗結核藥物的可靠性及臨床價值仍未確定。藥敏試驗不能100預測藥物有效或無效，乙胺丁醇、鏈霉素和第4、5組的藥物的藥敏試驗不具有高度的重復性和可靠性，不要根據這些藥物的藥敏試驗

14、結果制定個體化治療方案。11、如果證實吡嗪酰胺有效，應盡量全程使用。許多耐藥結核病患者伴有肺部慢性炎癥，理論上可產生利于吡嗪酰胺發揮作用的酸性環境。有時如果患者治療效果良好，且能繼續使用至少3種有效或幾乎有效的藥物，非注射期吡嗪酰胺與注射劑可同時停用。第三十二張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月耐多藥肺結核的治療制定耐多藥肺結核病人的治療方案時，首先得評估病人的治療史，此外還需要質量保證的實驗室藥敏結果某個藥物被使用1個月或以上時，要考慮這個藥物會降低臨床的效果，即便體外藥物敏感試驗顯示藥物呈敏感狀態 獲取病人詳細的病案記錄，特別是藥物方案的使用記錄非常重要第三十三張，PPT共四十一頁，

15、創作于2022年6月藥物的替代 耐多藥肺結核患者治療過程中，如果出現不良反應或耐藥情況、必須更換標準方案中的藥物時，需經地市專家小組討論確定。藥物替代方案原則：1、卡那霉素需替代時，使用卷曲霉素。卷曲霉素使用前應做皮試2、標準方案中的口服藥需替代時，在項目提供的藥物中選擇敏感或可能敏感的藥物，如乙胺丁醇第三十四張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月停止治療指征1、完成規定療程者2、對多種抗結核藥物耐藥，項目提供藥物已不能組成有效治療方案3、藥物不良反應嚴重，經積極治療仍無法繼續抗結核治療者4、持續12個月痰培養陽性第三十五張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月治療轉歸一、治愈1、患者完成療程，在治療的后12個月，至少最后5次連續痰培養陰性，每次間隔至少30天2、患者完成療程，在療程的后12個月，僅有一次痰培養陽性，其后最少連續3次培養陰性，其間隔至少30天，且不伴有臨床癥狀加重第三十六張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月治療轉歸二、完成療程 患者完成了療程，但由于缺乏細菌學檢查結果（即在治療的最后12個月痰培養的次數少于5次），未達到治愈的標準第三十七張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月治療轉歸三、失敗：符合下列條件之一者：1、療程的后12個月的最后5次痰