1、護理分級標準解讀第一部分背景、說明為了貫徹落實護士條例，進一步加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及護理服務內涵，保證國家衛計委法制司 國衛通護理質量保障患者安全。（2013）6號發出2014年5月1日起對護理分級、靜脈輸液標準的實施通知。 背景分級護理制定創立于解放初期于1954年創造新的提出了根據病人病情分輕、重、危“三級護理”1982年，衛生部下發了衛醫字第10號全國醫院工作制度與人員崗位職責其中在護理工作制度中做出：“患者入院后，應根據病情決定護理分級護理級別。分別為特級和一、二、三級4個等級。并對每個級別的護理內容做了相應規定。如何理解標準的內容一條主線： 以病人為中心二個立足點：

2、 現有政策規定、行業可執行能力三點注意： 醫護合作 結合實際不等于降低標準，要高于標準 應遵循循證和科學的原則提供以病人為中心的護理科學全面決策病人需要提高的護理服務程度合理收費，體現護理的服務勞動價值護理專業能力的體現 用合適的人力提供服務 護理級別與護士人力資源配置 護理級別程度護理工作量護士人力配置 護理級別中需求程度護理照顧的難易程度護士配置能級結構合理搭配護理人力與崗位培訓相結合完善患者自理能力的量化評估重點補充了自理能力分級的技術依據工具：用測量日常生活活動能力（ADL）的Barthes指數得分，確定自理能力等級，將病情和自理能力共同作為判斷病人護理級別的依據。本標準解決的主要問題

3、主要問題說明1、該標準與衛生部下發的有關文件的關系 該標準不代替衛生部下發的文件，是在衛生行政規定或法律法規下的技術支撐性技術規定。2、為什么定義“護理分級”而不是“分級護理”護理分級重點規定的是病人需要提供護理服務的等級標準，所以規定的如何進行分級。分級護理重點是規定了臨床護士要根據病人的護理級別為病人提供相應級別的護理。主要問題說明3、誰來下護理級別的診斷（是管理方式的問題） 掌握判斷護理分級的維度和標準 2個維度（病情病人自理能力）； 關鍵是醫護溝通，護理要逐漸建立起專業影響； 方式：醫生下達護理下達電腦自動生成 關鍵點：綜合評估主要問題說明4、是劃分病人需要照護程度的類別，具體提供的護

4、理服務要依據評估情況。 病人A：ICU轉出 一級護理（全面關注） 病人B：病情穩定，但重度依賴 一級護理（生活照顧） 病人C：手術后 一級護理（麻醉恢復期、術后護理常規等）護理內容完全一樣嗎？需要根據每個病人具體情況，提供個性化護理！實施過程中需要注意的問題執行和落實層面 管理層的溝通和制度保障 護理人員的評估和判斷能力護理人員觀念的轉變 護理的角色 責任與專業擔當用保證病人安全的態度去審視和理解標準用起草標準的尺子去衡量評價標準的規定用護理的專業能力去落實標準用實踐的成果去修改和完善標準實施過程中需要注意的問題 第二部 標準條款解讀1、范圍本標準規定了醫院住院患者護理分級的方法、依據和實施要

5、求。本標準適用于各級綜合醫院。其他類別醫療機構可參照執行。解釋：1）各級醫院- 包括了一、二、三級綜合醫院2）其他醫療機構- 包括各專科醫院（在無專科醫院護理分級標準的前提下參照執行。類同綜合醫院中婦、兒、五官科）；“老年護理院”等機構因部分收治的老人不是“患者”，則可視護理院的性質或老人身體狀況參照執行解讀護理分級標準 2、術語和定義（下列術語和定義適用于本文件）2.1 護理分級 nursing classification 患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。解釋：1）“和”即二者均考慮：病情+自理能力2）“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面 如

6、：病情危重、處于搶救的“中毒性休克”患者，僅病情一項可確定為特級護理 如：患者老年癡呆、各項生命指征均平穩、但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護理 2.2 自理能力 ability of self-care 在日常生活中個體照顧自己的行為能力2.3 日常生活活動 activities of daily living,ADL 人們為了維持生存及適應生存環境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動。解釋：1）強調的是自我照護2）“生存環境” 疾病對患者日常自理活動能力的限制：如大手術72小時內的患者，在進食、穿衣、洗漱等多方面活動受限，如無他人照護則難以維持生存。 “醫

7、院”為住院患者特定環境：如“失明”患者等待甲狀腺手術，長期在家中熟悉的環境能進行自理日常生活活動；因住院環境的改變，在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動方面受到限制，在無他人協助下適應生存環境有一定困難。 3、護理分級3.1 護理級別 依據患者病情和自理能力分：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理解釋： 此級別與原護理級別相同，共四個等級，確定級別可以理解為必須綜合病情和/或自理能力2.4 Barthel指數 Barthel Index，BI 對患者日常生活活動的功能狀態進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0100。3.2 分級方法3.2.1 患者入院后應根據患者病情嚴重

8、程度確定病情等級解釋:1）以特定的時間界定了“住院患者”，不包括門診、急癥急救及留觀、門診血透等患者2）“應”應該，必須做出的確定，并在醫囑中呈現3）“住院患者”即因病而入院，故護理級別制訂首先由醫生確定病情等級；無“病危、或病重”等級描述的患者，可根據患者實際情況視其為“病情趨向穩定的病重或病情穩定、康復者” 3.2.2 根據患者Barthel指數總分，確定自理能力等級3.2.3 根據病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級，臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級解釋: “動態調整” 1）前提是必須結合患者病情和/或自理能力綜合考慮 2）因“變化”而調整，體現“

9、動態”無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和（或）自理能力的任意一項變化均需重新評估后及時調整至符合患者病情和（或）自理能力相對應的護理級別 如：消化道大量出血患者，經對癥治療后，臨床征象及實驗室檢查均無活動性出血時； 如：乳房腫塊擇期手術患者入院時手術后3.3 分級依據3.3.1 符合以下情況之一，可確定為特級護理： a) 維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者； b) 病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者； c) 各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。解釋: 該條款均以患者疾病的嚴重程度（危重、搶救、監護）來確定對護理級別的需求如：案例1 患者劉XX 男 6

10、9歲 入院日期2014-5-9 11：30【主訴】胸痛4小時【現病史】患者上午起（約8am）無明顯誘因下出現心前區疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無效。9：30至院急癥。心電圖（S-T段在、aVF導聯輕度抬高，在V5-V6輕度壓低）10：00心肌酶譜結果示cTnT1.07ng/ml,CK-MBmass37.2ng/ml，經急癥緊急對癥處理疼痛無明顯好轉，為進一步診治而收治心臟監護病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞” 醫囑：病危；繼續給予擴冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監護等治療。病歷記載密切觀察病情、監測隨時可能因病情加劇而導致的心臟破裂、再度梗死、心

11、律失常、衰竭等。并囑加強護理、保持大便通暢及情緒穩定等根據患者病情：1）“病危”2）隨時突變3）急救治療及監護“特級護理”自理能力“重度依賴”病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級3.3.2 符合以下情況之一，可確定為一級護理： a) 病情趨向穩定的重癥患者； b) 病情不穩定或隨時可能發生變化的患者； c) 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； d) 自理能力重度依賴的患者。解釋：1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后（特級：維持生命、隨時搶救，危重、隨時變化并進行監護，大或復雜、嚴重的患者）；此條款關鍵界定于“急救”之后的重癥患者2）此階段疾病剛由危重急救轉歸平穩

12、，嚴重程度及變化還存在一定的風險及不可測性。故a）b）c）還是以病情危重度來確定對護理級別的需求3）d）在無病情影響下，自理能力等級重度依賴成為確定護理級別的依據案例1續2014-5-9 當日下午16：30，在完成各項術前準備后給患者實施了急癥“介入治療術”。2小時后安全返回監護室。繼續監護及擴血管、抗血小板等治療。2014-5-11入院第三天（術后第二天），該患者在嚴密的監測、積極的治療與護理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69/分、偶發房性早搏、aVF導聯S-T段較前下降但未回復至基線，血清酶cTnT0.60ng/ml。醫囑停“病危” 綜合病人狀況：1）已脫離急救

13、狀態的重癥患者2）相關診斷指標尚未正常，存在病情變化的可能。級別調整：“級護理”符合一級”標準： a)病情趨向穩定的重癥患者 b) 隨時可能發生變化的患者自理能力45分：“中度依賴”案例2 患者陶XX 男 93歲 入院日期2014-4-27 9：15【主訴】記憶力下降3年，進食后反復嗆咳1月，呼吸困難1小時【現病史】患者于3年前開始記憶力逐漸減退，初期近事記憶障礙為主，之后遠期記憶也逐漸受損，計算力時間空間定向力下降，與人交流反應遲鈍。1月前上述癥狀較前進一步加重，對答等反應更加遲鈍，且進食后出現反復嗆咳，今晨進食稀飯后出現面部青紫，呼吸困難、大小便失禁遂來我院急診。急診予以盲插吸痰，吸出少許

14、米粒，并以吸氧等對癥處理后癥狀緩解，為進一步治療收治我科。入院后行胸片示：兩肺散在不規則片狀邊緣模糊陰影【診斷】吸入性肺炎 阿爾茨海默病 患者無疑入院時病情等級和/或自理能力均符合一級護理 2014-5-9（入院后13天）患者經予以抗感染、禁食、留置尿管、吸氧、靜脈營養等綜合治療后肺炎明顯吸收。體溫正常，停靜脈補液、吸氧等治療。目前患者病情較穩定，生命體征平穩。因考慮患者吞咽功能較差給予留置胃管鼻飼營養液支持治療。患者病情穩定但自理能力等級0分符合“一級標準”中d)自理能力重度依賴的患者。如：案例3 患者林XX 女 58歲 入院日期2014-5-26 14：20【主訴】約7小時前跌倒后，右下肢

15、劇烈疼痛【現病史】患者早晨7am出門買菜，剛走出小區時不慎腳踩瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右側下肢劇烈疼痛。家人護送至院急診。經CT檢查確診為“右下肢股骨頸粗隆骨折”。11：30分急診行“全麻下行股骨頸術”（PFNA）【診斷】患者“右下肢股骨頸粗隆骨折”患者14：20由手術室送入病房。神志清、血壓116/70mmhg、心率78次/分、心律齊、呼吸21次/分。傷口無滲血。負壓引流少量血性液體。患者無明確既往疾病史，體檢除目前術后傷口外，無其它陽性體征。綜合病人狀況（術后8天）：1）術后生命體征平穩，傷口無滲出、無感染 符合一級護理標準中的c) 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者d) 自理能

16、力重度依賴者2）自理能力重度依賴從上述案例不難看出，患者病情幾乎都處于危重狀態,因病情導致患者日常生活自理能力幾乎都是“重度依賴”，但此時護理不僅僅是提供日常照護，而更需要是提供符合疾病現狀的、個體需求的、有針對性的、不同的護理服務全過程。因此，在不同疾病、不同個體、不同診療階段、不同方法都會在不同患者身上呈現出不同的問題。所以實施對患者的護理，離不開適時的對患者疾病、診療及個體每一個變化過程的客觀評估，從而采取不同的護理。這也進一步說明新標準為何確立以患者病情和（或）自理能力的綜合評估作為分級的依據。3.3.3 符合以下情況之一，可確定為二級護理： a) 病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察

17、，且自理能力輕度依賴的患者； b) 病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； c) 病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者解釋：1）條款對病情等級程度的描述是相對于“一級”范疇之后轉歸狀態（一級：趨于穩定的重癥；病情不穩隨時變化）2）此處“未明確診斷”應與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因的持續發熱或非體表的疼痛、不明原因反復腹瀉等）3）a）b）“仍需”指“繼續”繼一級護理后病情轉歸的程度需求4）“且”指“同時”，所以條款a）b）c）明確了在患者病情好轉的前提下，須同時參考患者自理能力等級作為定級依據5）在無病情影響狀況下，自理能力中度依賴作為定級依據案例1再續 2014-5-1

18、4入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監護顯示BP116/76mmHg、心率69/分、偶發房早。相應的血清酶檢查：CK110U/L（34-170） CK-MB 15U/L（10） 醫囑：患者轉出監護室至普通病房繼續治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動態變化，同時醫生也向患者家屬交代病情：“近期內患者仍需加強觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預防有再次心梗、突發心律失常、泵衰竭等風險。 綜合患者情況：1）趨于穩定但部分疾病指標尚未完全正常需繼續觀察2）因疾病性質不易過渡活動及勞累需繼續休息3）自理能力總分75分“輕度依賴”變更為“二級護理”符合二

19、級標準中a）、b）病情穩定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴3.3.4 病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理解釋： 1）此級別條款明確了疾病的等級程度“穩定、康復” 2）“且”“同時”或“包括”，即在明確病情穩定或康復基礎上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術患者盲人患者，可能存在部分日常活動的依賴）4、自理能力分級4.1 分級依據 采用Barthel指數評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級4.2 分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進

20、行評定，將各項得分相加即為總分。根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級 （見表1）表1 自理能力分級自理能力分級5、實施要求5.1 臨床護士應根據護理分級和醫師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務1、在充分依據護士條例護理分級標準護理技術操作指南等國家級標準下,建立完善醫院的護理工作制度2、必須依據醫生對患者病情、診療計劃及護士對患者自理能力的客觀評估而制定的護理級別實施有針對性的護理3、真正實施對患者異病同護、同病異護的有計劃、有針對性護理如：每一個手術患者在術前都需要提供心理支持、術前相關訓練、指導；術后需要提供基礎、專科護理、營養及飲食指導、康復功能鍛煉等等

21、（如二位不同年齡段的乳房腫瘤術患者的各種指導不同）同樣的疾病因年齡、疾病嚴重程度、患者對疾病心理及生理承受的能力、治療效果的不同，產生的疾病轉歸也會不同，因此同一疾病在不同患者中顯然存在的護理問題就不同。所以，理解與實施新標準的關鍵就在于如何依托醫生對患者疾病的診治過程、憑借護理人的專業知識、利用有效的評估工具與方法，為不同的患者提供有助于疾病治療、緩解、康復的一系列有針對性的護理服務5.2 應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士1、新標準的應用與實施與目前護理人員的現狀不存在直接關聯（如：護理人員數量不足是否可降低護理級別的準入標準？）顯然不符，因為患者病情與自理能力是客觀存在改變不了的事

22、實、而醫療護理的宗旨與目標就是有計劃、有針對性的為患者提供醫療護理服務的過程（如同醫療資源匱乏時不能降低疾病診斷標準）逐步改變現狀，合理利用現有資源2、護理分級間接的反映了患者所需照護的難度與強度，所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來合理調配護理人力，包括護士的數量、專業技能、應急能力及身體素質等，這也是管理者進行護理人力配置和合理結構調配的重要依據Barthel指數（BI）評定量表 表A.1Barthel指數（BI）評定量表進食： 指用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過程。l0分：可獨立進食（在合理時間內獨立進食準備好的食

23、物）5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管1）“合適”正常人進食時的餐具與過程不包括置管喂食、吸食2）“獨立”進食過程無需他人幫助（持、取、進、嚼、吞）3）“合理時間”根據正常人，在合理定量，無外來干擾的時間概念，不包括酒宴Barthel指數量表評定細則洗澡：5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨立完成0分：需他人幫助 1）指在具備洗澡環境條件下完成的洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣） 2）能在特定環境下獨立完成（不需他人備水至床旁或協助某過程）穿衣：包括穿/脫衣服、系扣、拉

24、拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等10分：可獨立完成5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分：需極大幫助或完全依賴他人 部分幫助指某一環節中的協助，如大腦或神經、精神系統疾病后對患者精細動作過程的影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）大便控制：10分：可控制大便 5分：偶爾失控，或需他人提示 0分: 完全失控小便控制：10分：可控制小便 5分: 偶爾失控，或需他人提示 0分：完全失控，或留置尿管“失控”：1、排除嬰幼兒2、完全失控：常見因神經傳導受阻或神經功能受損導致膀胱括約肌或肛門括約肌不受意識控制失去作用，排便失控3、偶爾失控：多見年齡、

25、性別對生理功能影響如：老年女性因壓力改變時排尿失控如廁：包括擦凈、整理衣褲、沖水等過程10分：可獨立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分：需極大幫助或完全依賴他人。床椅轉移：15分：可獨立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分：完全依賴他人“轉移” 指患者從病床上到座椅上的體位改變活動，其中包括仰臥、起立、移動、坐下全過程平地行走：15分：可獨立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）0分

26、：完全依賴他人“長度”：（相當于40張床位的病區走廊長度）從患者活動耐受度描述可以反映出患者的疾病程度上下樓梯:10分：可獨立上下樓梯5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人A）由醫生決定：醫生更多的從患者病情角度考慮,缺乏對患者自理能力的評估部分為顧及病歷書寫的頻率或護理費用問題而出現了與患者實際不符的過高或過低的護理級別醫囑，致使現級別與患者實際狀況難以吻合B）由護士決定：由于護理專業的相對局限性，存在護理人員對患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對患者的安全也存在一定隱患建議：參照國家醫院管理工作制度等相關文件規定：在醫護合作的原則

27、下以患者的病情和（或）自理能力綜合評定制定級別（如：由護士提供患者的自理能力評估結果后,再由醫生綜合病情制定或更改護理級別）問題與對策一：護理級別由誰來制定？問題與對策二：護理級別是否還可使用“級A、B”？1、按新標準中的規定明確有四個護理級別，不包含其它級別描述2、臨床部分單位原使用的“級A、B”實際是在落實分級護理措施時的一種工作方法（如急性上消化道出血的一級護理患者與老年性癡呆重度依賴的一級患者，根據兩者疾病的輕、重、緩、急在監測頻度、力度、處置、護理上一定存在差異，可能出現了前者為A，后者為B），也可能因此作為護理人力安排與調配。所以實際的過程與新標準的內涵要求無原則分歧。新標準強調了

28、在實施中應通過對患者病情與自理能力的客觀評估，提供有針對性的護理服務，并根據不同的工作風險、強度合理地做好護理人力配置問題與對策三：如何使用Barthel指數量表評定細則？1、結合臨床實際學習理解細則項目2、避免機械的使用評估表:建議：a）當患者處于搶救、病重、病危或病情不穩隨時可發生變化時，包括中、大手術后1-3日內的患者，因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時，處于這種疾病程度階段的患者自理能力評估過程客觀上可以忽略，可以直接顯示自理能力等級。 事實上在特級護理、一級護理分級的標準中（除一級護理d條款明確自理能力重度依賴者外）其它條款均未涉及患者的自理能力描述。b）對部分年輕力壯

29、、思維正常、行動自如等擇期手術、手術后無明顯活動功能影響的、即將出院患者，基本上可以忽略自理能力評估的過程，并可直接顯示自理能力等級C）當患者病情趨于穩定仍需觀察時，級別調整需要謹慎，并需要避免患者主觀活動意愿及自我感受與疾病本身對活動限制之間存在差異，應客觀評估患者的自理能力d）病情穩定的特殊群體患者，其自理能力是患者護理分級的重要依據（如：一級標準“d”條款-自理能力重度依賴的患者；二級標準“c”條款病情穩定或康復期自理能力中度依賴的患者）問題與對策四：如何實施醫護共同制定護理級別？1、醫生也必須重視并了解“護理分級”標準的具體情況2、過渡期間做好醫護間的溝通協調，即醫生在制定或調整患者護

30、理級別醫囑前不僅要重點考慮患者的病情，同時應參考護士對患者自理能力評估的等級3、護理人員應及時做好對患者自理能力的評估，及患者病情變化時的動態評估，并主動與醫生做好溝通建議： 過渡期可借鑒中山醫院患者護理分級評估表單該表組成：1、十項指標2、能力等級3、病情等級4、護理級別Barthel指數評估量表我院使用的Barthel指數評估量表 相同之處：我院現在使用的Barthel指數評定量表中10項評估內容我院使用的Barthel指數評估量表 不同之處： 評估內容：評估內容不夠詳細、96-99沒有分值 護理分級標準為4個等級護理分級評估內容我院使用的Barthel指數評估量表下一步需要溝通、協調的問

31、題：依據護理分級標準重新設計評估表單（包括修改劃分等級分值標準、增加護理分級動態評估記錄等）可借鑒中山醫院的記錄單醫護協同采用的模式？護理由誰來做護理級別判定（N?級責任護士/責任組長/護士長）？醫生接受和合作的程度？醫院的信息化建設？結束語 正確認識護理分級標準在臨床的實際意義結合實際狀況逐步建立、完善操作流程、規范護理行為客觀、綜合、動態評估患者整體情況為不同疾病護理需求的患者提供及時、正確、安全、有效的護理體現護理學科的專業性、科學性。提高護理的內涵1.分級護理是患者在住院期間，醫護人員根據患者( 病情 )和（或） ( 生活自理能力 )進行評定而確定的護理級別。2.分級護理分為四個級別：( 特級護理 )( 一級護理)( 二級護理 ) 和