1、冠心病的診斷、治療和管理贛南醫學院第一附院心內科謝東陽 主任醫1.熟悉心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現、診斷和鑒別診斷及其治療方法 2.熟悉動脈粥樣硬化和冠心病的危險因素控制和冠心病的二級預防的管理 講授目的和要求定義：動脈粥樣硬化動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小動脈粥樣硬化危險因素血脂異常 高血壓吸煙糖尿病肥胖缺少活動缺乏蔬菜水果焦慮保護性因素以健康為目的的長期少量飲酒發病機制脂肪浸潤學說：LDL（低密度脂蛋白膽固醇）經損傷的內皮細胞或內皮細胞裂隙中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質，刺激纖維組織增生，共同構成粥樣斑塊穩定的動

2、脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩定性動脈粥樣硬化斑塊外膜泡沫細胞脂質條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復合病變破裂 從十幾歲開始 從30歲開始 從40歲開始 動脈粥樣硬化的進程 主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞 出血 內皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中風/TIA

3、 嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩定性心絞痛間歇性跛行不穩定性心絞痛ACS*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發作缺血性腎病缺血性腸病外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細胞的募集斑塊趨向穩定外膜冠心病 定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病冠心病分型 無癥狀性心肌缺血：心絞痛：心肌梗死：缺血性心肌病：猝死：心絞痛 主要分為： 穩定型 不穩定型 穩定型心絞痛定義：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆

4、的缺血與缺氧綜合征機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 臨床表現發作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區，常向左臂內側、左肩放射性質：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續時間：35min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 輔助檢查 心電圖：心肌缺血相鄰2個以上導聯ST段下斜型或水平型下移，發作間歇恢復正常靜息心電圖：多無異常發作時心電圖：ST段壓低0.05mV穩定

5、型心絞痛發作時ECGV4、V5、V6 和、aVF導聯ST段呈水平型下移 0.1mV運動心電圖運動前 運動中 運動后運動中 V3、 V4、V5導聯ST段水平型下移0.1mv持續2min以上動態心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現時的心電圖變化。3個“1”ST段下移1mm，持續時間1min，間隔時間1min特異性檢查多層螺旋X線計算機斷層顯像，狀動脈二維或三維重建：提供參考冠狀動脈造影：診斷和治療“金標準”心絞痛分級根據加拿大心血管病學會分類分級：級：極強體力活動時發生心絞痛級：較強體力活動時發生心絞痛級：一般體力活動時發生心絞痛級：靜息狀態下可發生心絞痛心絞痛的鑒別診斷 急性心肌梗死：程度更

6、嚴重肋間神經痛、肋軟骨炎心臟神經官能癥消化系統疾病其他：主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 心絞痛的治療受體阻滯劑(B) 硝酸酯 (C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術治療心絞痛的治療發作期 立即停止體力活動，必要時給予鎮靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴張冠狀動脈心肌供血 擴張靜脈減輕心臟前、后負荷心肌氧耗心絞痛的治療緩解期 1.硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.倍他樂克：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選

7、3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷心肌氧耗；擴張冠狀A增加心肌血供；變異型心絞痛首選4.抑制血小板聚集：阿司匹林5.抗凝治療：改善微循環，預防血栓形成6.調脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA再通8.外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABG） 嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術； 提高生活質量和延長患者壽命CABG不穩定型心絞痛定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛（UA）發生機制： 動脈粥樣斑塊不穩定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學異常臨床表現 胸痛的部位、性質與穩定型心絞痛相似，但具有以下特點之

8、一： 1. 原為穩定型，在一個月內疼痛發作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個月之內新發生的心絞痛，較輕的負荷誘發 3. 休息或輕微活動即可誘發，發作時ST段抬高ST段抬高的不穩定型心絞痛V4、V5、V6 和、aVF導聯ST段弓背向上抬高不穩定型心絞痛的防治防治原則： 病情發展常難以預料，必須在醫生的監控下動態觀察，疼痛發作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理1.休息、心電監護、吸氧、鎮靜、鎮痛2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG

9、 心肌梗死定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死， 冠心病的嚴重類型 發病率逐年上升 死亡率極高，我國年發病率0.20.6冠脈AS冠脈狹窄且側枝循環尚未充分建立急劇減少或中斷心肌持久缺血達1小時以上不穩定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因和發病機制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am12Am 交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發生在無心絞痛病史的患者冠狀動脈病變 AS + 閉塞性血栓（ 96% ）病 理 心肌病變 冠脈閉塞后 2030分鐘少數壞死 12小時絕大部分

10、呈凝固性壞死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常見 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在68周形成瘢痕愈合 病理演變血流動力學變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重構 心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分級 ） 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克病理生理 以新發生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 臨床表現-先兆 癥狀 1. 疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀:發熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失

11、常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 5. 低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發 生肺水腫 體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數可減慢； 第一心音減弱；可出現第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音 血 壓:一般都降低，且可能不再恢復 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征 特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波 相應導聯ST段壓低0.1mV心電圖表現 急

12、性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖實驗室檢查 一般化驗檢查 白細胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標記物心肌梗死診斷典型臨床表現 ：缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態變化 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥 急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷乳頭肌功能失調或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂 70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1. 溶栓適應證2. 溶栓禁忌證絕對禁忌證活動性內出血和出血傾向

13、懷疑主動脈夾層長時間或創傷性心肺復蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦活動性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病3. 常用藥物及用法尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完4 冠狀動脈再通指標 胸痛2h內迅速緩解或消失 2h內抬高的ST段迅速回降50%或恢復至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發病后14h以內 2h內出現再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等） 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內溶栓治

14、療者）介入治療 以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續增加瀕危心肌血供為治療目的 經皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術 冠脈內溶栓、PTCA及支架術 同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別 急診PTCA（直接PTCA、補救性的PTCA）及支架術、延遲PTCA及支架術心肌梗死再灌注療法 心肌梗死再灌注療法 左冠狀動脈前降支近端95狹窄消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 補液/升壓藥/IABP+PTCA or CABG 治療心力衰竭二級預防應全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心絞痛硝