1、炎 性 肌 病內蒙古自治區人民醫院楊書彥2021/7/20 星期二1基 本 概 念一組異質性，以對稱性四肢近端肌無力為特征(橫紋肌非化膿性炎癥性肌病)常同時累及其他器官，如肺，關節，消化道，心臟，腎臟橫紋肌、非化膿性、炎癥性肌病臨床特點：四肢近端、肩周、頸周、髖周肌群進行性無力目前病因尚不清楚，但為系統性自身免疫病2021/7/20 星期二2病 因遺傳危險因素 肌炎是一個復雜的多基因疾病，HLA-I類和II類基因的多態性是多種自身免疫學疾病包括肌炎的遺傳危險因素；同時非HLA免疫反應基因，如TNF-a，IL-1，C2、4，T細胞受體環境危險因素 在一定的遺傳背景下，環境危險因素可能是肌炎的使動

2、因素 感染因素：病毒、細菌、寄生蟲藥物(類肌炎)：青霉胺、類固醇激素、他汀類、干擾素-紫外線輻 射惡性腫瘤2021/7/20 星期二3流行病學發病年齡可發生于任何年齡，從幼兒到中老年PM多見于成年人，平均年齡約50-60歲DM呈雙峰型，5-15歲，45-65歲IBM多于50歲以上起病，年輕人罕見性別分布PM & DM: 女/男 2:1IBM: 男/女 2:1 CTD伴發肌炎：11%-40%惡性腫瘤相關炎性肌病：4%-42%，DM2021/7/20 星期二4發病機理環境：病毒感染?免疫：PM: Tcell, 細胞免疫； DM: Bcell, 體液免疫 免疫機制體液免疫：肌炎特異性自身抗體(MSA

3、) & 肌炎相關性自身抗體(MAA)細胞免疫： 1) CD4+T,M,DC 肌束膜區域的血管周圍 DM 2) CD8+T,M 肌內膜區域或侵入非壞死肌纖維 PM & IBM非免疫機制：肌細胞內質網應激和缺氧遺傳：風險基因 HLA-B*0801，HLA-DRB1*0301 保護基因 DQA1*0201(PM/IBM) 2021/7/20 星期二5一般情況乏力不適體重減輕聲嘶肢端血管痙攣征，雷諾，網狀青斑2021/7/20 星期二6臨床表現肌病性肌無力：主要累及四肢近端肌肉，偶有眼肌、面肌、心肌、消化道受累亞急性發作是其特征（數周數月）也可呈現快速進展性，無家族性神經肌肉肌病，如重癥肌無力，無藥物

4、性肌病（青霉胺、類固醇激素、他汀類、干擾素-） ；無鉀低因素2021/7/20 星期二7皮 膚 1肌炎除肌肉癥狀外，尚有皮膚受累，包括：向陽疹(Heliotrope sign)披肩征(Shawl sign）V形疹高登征（Gottron sign）技工手（technician hand）2021/7/20 星期二8皮 膚(DM) 2光敏性皮疹：頭面部、頸部手指：甲周紅斑、甲褶毛細血管擴張和皮膚過度角化 血管炎樣皮疹脂膜炎網狀青斑非瘢痕性脫發 紅斑狼瘡(LE/SLE)2021/7/20 星期二9骨骼肌(PM) 通常亞急性或隱襲性起病(數周或數月)最突出表現是肌無力和肌肉耐力下降肌無力對稱性分布，最

5、常累及近端肌群(頸部、骨盆、大腿和肩帶肌)，表現為下蹲、起立、上樓、舉物、梳頭、抬頭困難咽部肌肉受損：吞咽困難和營養障礙，吸入性肺炎呼吸肌(膈肌和胸廓肌肉)受累出現呼吸困難食管下端：返流肛門括約肌：大便失禁2021/7/20 星期二102021/7/20 星期二112021/7/20 星期二122021/7/20 星期二132021/7/20 星期二14技工手2021/7/20 星期二15皮 膚(DM) 向陽疹:眶周Gottron疹/征：MCP、PIP、DIP、腕、肘膝關節伸面(關節伸面線性紅斑)2021/7/20 星期二16皮 膚(DM)V征：頸前區披肩征：項背部披巾樣分布槍套征：臀部皮疹技

6、工手：手指表面粗糙、脫屑及皸裂鈣質沉著：皮下組織2021/7/20 星期二17肺 臟呼吸肌無力吸入性肺炎間質性肺病(ILD)NSIPCOP/BOOPDAD/AIPUIP縱隔氣腫、皮下氣腫胸腔積液肺動脈高壓肺部感染普通細菌念珠菌、隱球菌PCPCMV曲霉菌分枝桿菌2021/7/20 星期二18關 節關節痛非侵蝕性關節炎侵蝕性/破壞性關節炎：RA抗合成酶綜合征 重疊綜合征2021/7/20 星期二19心 臟心律失常心肌炎、心肌病心功能不全血清肌鈣蛋白I增高病理生理機制：心肌炎、冠脈病變、心肌小血管受累抗SRP陽性、預后差2021/7/20 星期二20胃 腸 道舌肌、咽肌和食管下端肌肉無力吞咽困難、營

7、養障礙吸入性肺炎胃食管反流病胃腸動力障礙胃腸道血管炎2021/7/20 星期二21實驗室檢查 血Rt：WBC升高,Plt升高 ESR/CRP升高 酶譜：CPK、AST、LDH、 HBDA 醛縮酶（aldolase） 自身抗體2021/7/20 星期二22自身抗體可有抗核抗體（ANA）陽性抗U1RNP、抗SSA、抗SSB陽性但一般不會出現SLE和SSc的標記抗體肌炎特異性抗體：抗合成酶抗體：抗Jo-1（肺間質病變，關節炎，雷諾現象，發熱，技工手）Mi-2抗體（含染色質域解鏈酶DNA結合蛋白）：皮肌炎特異抗SRP（信號識別顆粒）:心臟受累，預后差2021/7/20 星期二23病理肌肉活檢是診斷的金

8、標準，也是明確診斷IIM的重要組成部分；活檢部位：中度肌無力的肌肉（最佳效果）特征改變：肌纖維的變性，慢性炎癥細胞浸潤，肌肉內動脈和靜脈壁上可見免疫球蛋白及補體沉積2021/7/20 星期二24PM的病理特征肌纖維壞死，肌內膜炎癥，肌纖維再生單個核細胞浸潤（CD8+T）無肌束萎縮，可有血管和肌束膜周圍炎癥2021/7/20 星期二25Dept of RheumatologyPM的病理特征endomysial, chronic inflammatory cell infiltrates and chronic myopathic changes. H&E stain.2021/7/20 星期二2

9、6炎癥主要分布于血管周圍或在束間膈及其周圍,而不在肌束內。肌內血管表現為內皮細胞增生,纖維蛋白血栓(兒童更明顯),和毛細血管閉塞導致其密度減低.肌纖維損傷和壞死(微梗塞),通常涉及部分的肌束或束周而導致束周萎縮.肌束周圍210層萎縮性肌纖維是DM的特征性表現,即使未見炎癥表現也可診斷DM。DM的病理特征2021/7/20 星期二27DM病理特征-束周萎縮 Perifascular atrophy in dermatomyositis2021/7/20 星期二28IIM的特殊類型2021/7/20 星期二29抗合成酶抗體綜合征抗Jo-1抗體陽性的PM/DM常有:肺間質病變雷諾現象關節炎（小關節的

10、非侵蝕性對稱性多關節炎）“技工手”發熱肌炎稱為抗合成酶抗體綜合征合并腫瘤者少見2021/7/20 星期二30無肌病性皮肌炎(ADM)典型的DM皮疹(6月)無肌炎臨床、實驗室正常MRI、活檢病理可有肌炎表現肺間質病變惡性腫瘤2021/7/20 星期二31ADM (Amyopathic Dermatomyositis)ADM可能是皮肌炎的一種亞型,以典型的皮疹但無明顯的肌肉異常為特征.無肌病狀態是指無肌無力的客觀體征,并且診斷學檢查包括血清酶學,肌電圖和肌活檢無異常或只有輕微異常. -Ruddy: Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th Ed.2021/7/20

11、 星期二32ADM定義肯定的ADM:組織活檢證實有DM典型的皮膚表現但無肌無力,同時肌酶正常，時間 2年。暫定的ADM:組織活檢證實有DM典型的皮膚表現而無肌無力同時肌酶正常，時間6月,2年2021/7/20 星期二33ADM的分類Mayo Clinic皮膚科建議的分組標準：無骨骼肌無力的主觀癥狀及肌肉受累的客觀發現；無主觀的肌無力癥狀,但有肌肉受累的客觀證據(輕微)；有主觀的肌無力癥狀,但無肌受累的客觀發現或臨床檢查無肌無力的體征 2021/7/20 星期二34青少年型皮肌炎(JDM)2個發病高峰：6歲和11歲常見臨床表現：肌無力、皮疹、易疲勞、乏力和發熱鈣質沉著(30%-70%)、皮膚潰瘍

12、和脂質代謝異常：較成人常見血管病變影響胃腸道：潰瘍、出血、穿孔，較成人常見ILD（間質性肺病）較罕見2021/7/20 星期二35包涵體肌炎（IBM）男女, 50歲隱匿起病、緩慢進展的肌無力，很少出現肌痛，可持續數月或數年，常用頻繁跌倒病史早期累及遠端肌肉(手指屈肌)，可不對稱；大腿和前臂嚴重肌萎縮；吞咽困難常見，且發生早EMG示肌源性和神經源性損害肌活檢典型病理特點：胞漿和核見出現包涵體和鑲邊空泡肌肉以外器官受累少見，很少出現自身抗體對糖皮質激素和免疫抑制劑治療反應差是自身免疫性還是肌肉退行性病變？2021/7/20 星期二36惡性腫瘤相關性炎性肌病DM PM肌炎病人比一般人患腫瘤的機會要高

13、四倍以上。因此病人須定期做各部位的癌癥篩查，以便早期發現與治療中老年人：50歲以上皮疹突出容易復發治療反應差MSA陰性2021/7/20 星期二37重疊綜合征/重疊結締組織病系統性紅斑狼瘡系統性硬化癥干燥綜合征類風濕關節炎原發性膽汁性肝硬化-2021/7/20 星期二38實驗室檢查血細胞計數：WBC升高肌酶譜CK、AST、ALT、LDH和醛縮酶CK相對特異，是評估肌細胞受損程度的敏感指標(80%-90%)一段時間內CK升高與疾病整體活動度相關，但與肌力強度和功能無相關性 (始終要結合臨床)CK-MB升高（多提示有骨骼肌纖維的再生，不要誤認為是心肌的受累，肌鈣蛋白是肌炎心肌受累的可靠指標）血清肌

14、紅蛋白水平是肌纖維膜完整性的敏感指標，可用于評價疾病活動度自身抗體2021/7/20 星期二39肌 電 圖典型的改變：肌源性損害 1.小振幅，短時多相電位 2.纖顫與正電波和插入性應激性升高 3.自發的、異乎尋常的高頻放電2021/7/20 星期二40診斷標準四肢近端對稱性無力血清中CK、LDH、AST上升肌電圖異常肌活檢提示炎性病變典型的皮膚改變2021/7/20 星期二41鑒別診斷I內分泌疾病：甲減 CK升高，肌無力低鉀：肌無力為主，補鉀后恢復快藥物：它汀類降脂藥：辛伐他汀等阻斷膽固醇的合成,減少了骨骼肌細胞膜膽固醇的含量,使膜不穩定.他丁藥使血清中輔酶Q10水平降低,引起線粒體功能障礙輔

15、酶Q10參與線粒體氧化磷酸化過程中的電子轉運,激活調節蛋白.他丁在血管平滑肌細胞中產生劑量依賴性凋亡增加,引起肌損害。其他的藥物還包括秋水仙堿、抗瘧藥、CsA2021/7/20 星期二42鑒別診斷II肌營養不良：遺傳病，進行性肌無力和萎縮線粒體肌病：線粒體呼吸酶鏈的氧化代謝障礙，青少年多見,表現為骨骼肌肉的極易疲勞,臥床休息時肌力常正常感染：HIV嗜酸細胞性肌炎：高嗜酸細胞2021/7/20 星期二43治療適度休息，減輕肌肉負擔；急性期后，應逐步加強肌力訓練糖皮質激素：警惕激素性肌病激素的肌毒性主要出現在使用氟化類激素:去炎松倍他米松地塞米松。激素性肌病主要有兩種類型:緩慢進展型和急性發作型臨

16、床上不能肯定時,可增加激素的量觀察而定2021/7/20 星期二44治療3. 免疫抑制劑：主要是MTX、AZA和CTX（在治療肌炎中不如MTX和AZA常用，單獨對控制肌肉炎癥效不佳，適用于伴肺間質病變者），其他：CsA，MMF4. IVIG：400mg/kg/d，連用5天，根據情況，5. 皮膚病變: 局部用類固醇或抗瘧藥2021/7/20 星期二45免疫抑制劑有ILD環磷酰胺：2mg/kg/d環孢素A： 3-5mg/kg/d他克莫司無ILD硫唑嘌呤：2mg/kg/d甲氨蝶呤：0.3mg/kg/w難治性利妥昔單抗IVIG2021/7/20 星期二46其 它CK與肌力不平行肌肉與其它器官損害不平行GIOP的防治：鈣、活性維生素D、二膦酸鹽PCP的防治：復方磺胺異惡唑2片隔日一次，或1片每日一次2021/7/20 星期二47DM/PM 預后不良因素老齡惡性腫瘤間質性肺炎吞咽困難心臟受累繼發感染2021/7/20 星期二48小 結PM,DM是兩種發病機制不同的疾病,