1、關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求和常見(jiàn)問(wèn)題第一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、 病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則：第二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、客觀、真實(shí)原則（1）不得涂改和偽造病歷；（2）不得采用刮、涂、粘、貼的方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；（3）上級(jí)醫(yī)師在修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期（要求到時(shí)分）、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2、準(zhǔn)確原則 病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng) 準(zhǔn)確無(wú)誤，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)。具體規(guī)

2、定有：3、及時(shí)原則第五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （1）“入院記錄”、“手術(shù)記錄”、“出院記錄”、“死亡記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”應(yīng)在24小時(shí)完成； （2）搶救病歷應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記； （3）首次病程記錄應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成；第六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（4）“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”應(yīng)在事前完成；（5）“死亡病例討論”應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成；（6）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；（7）上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷，應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成 第七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （8）日常病程記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)限：病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至

3、少寫(xiě)1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；病重患者至少2天記1次；病情穩(wěn)定患者至少3天記1次；病情穩(wěn)定的慢性患者至少5天記1次。第八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、完整原則 在診療過(guò)程中，進(jìn)行的各種檢查、治療（特別是輸血），都應(yīng)當(dāng)有原始記錄和各種報(bào)告單。其他各種記錄、知情同意書(shū)等也必須完整無(wú)缺。第九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、病歷書(shū)寫(xiě)的資格要求： 1、除入院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師（僅供教學(xué)使用）或試用期住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)外，其他形式的住院病歷均由具有執(zhí)業(yè)資格的值班醫(yī)師或床位醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。第十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、入院記錄一般由本單位認(rèn)定的具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。3、首次

4、病程記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。 （ 經(jīng)治、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級(jí)醫(yī)師）第十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、一般病程記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但他們書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師審閱、修改并簽名。第十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、病歷中的幾個(gè)一票否決： 根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳編寫(xiě)的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范規(guī)定，有下列情況之一即為丙級(jí)病歷：第十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、死亡病例無(wú)死亡討論。2、無(wú)出院錄、入院錄、病程記錄、危重患者無(wú)搶救記錄。3、無(wú)醫(yī)囑單。第十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、一類(lèi)及一類(lèi)以上手術(shù)無(wú)術(shù)

5、前小結(jié)、手術(shù)記錄單。5、一類(lèi)及一類(lèi)以上手術(shù)無(wú)麻醉記錄單（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明），體腔內(nèi)手術(shù)無(wú)手術(shù)器械物品登記表。第十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6、病危患者無(wú)特護(hù)記錄單。7、病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯(cuò)事故。第十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、病歷中扣分較多而實(shí)際可以避免的項(xiàng)目： 1、病歷首頁(yè) （1）應(yīng)填的不填； （2）未按要求填寫(xiě)（國(guó)家對(duì)病歷首頁(yè)的填寫(xiě)早有明確規(guī)定）。第十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、其它方面 （1）病歷中刮、粘、涂、貼的現(xiàn)象依然嚴(yán)重； （2）病歷未按規(guī)定編頁(yè)、標(biāo)識(shí)（安徽省衛(wèi)生廳編寫(xiě)的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范有明確規(guī)定）。第十八張，PPT共四十

6、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、出院錄 缺上級(jí)醫(yī)師審核簽名。4、檢驗(yàn)單 粘貼不整齊或缺標(biāo)記。5、醫(yī)囑單 醫(yī)囑取消缺“取消”字樣或未簽名、未注明時(shí)間。第十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 五、病歷中主要存在問(wèn)題：第二十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）現(xiàn)病史1、應(yīng)圍繞主訴的癥狀、體征加以描述 （1）主要癥狀出現(xiàn)、加重、發(fā)展的時(shí)間要精確，不能用余年。 （2）疼痛應(yīng)有部位、時(shí)間、性質(zhì)、擴(kuò)散（放射）、加重或緩解因素（疼痛五要素）以及伴隨癥狀。 （3）疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變，要按順序，切忌敘述混亂、顛倒、層次不清。第二十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2、病因及誘因應(yīng)明確、

7、清楚，切忌動(dòng)輒就“無(wú)明顯誘因”。 3、記錄各階段時(shí)間要具體，不能用“立即”、“隨后”、“此后”等詞。 4、要記錄必要的、可資鑒別診斷的情況。 5、入院前就診醫(yī)院的就診情況要記錄清楚，醫(yī)院名稱(chēng)要詳盡。 6、與本次疾病相關(guān)的疾病不要記入“既往史”。第二十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 目前現(xiàn)病史大部分對(duì)主要癥狀不進(jìn)行描述，演變過(guò)程描述不清，“無(wú)明顯誘因”這樣的詞句經(jīng)常出現(xiàn)，個(gè)別病歷把本次疾病的病史寫(xiě)入“既往史”，卻把既往的病史寫(xiě)入本次疾病診斷。第二十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）首次病程記錄 鑒別診斷闕如或以所謂“診斷明確”為名而不鑒別 有的雖有鑒別診斷但過(guò)于簡(jiǎn)單。第

8、二十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）診斷 1、比較常見(jiàn)的是依據(jù)不充分。如有一診斷為“高血壓心臟病”的病人，除了血壓150/100毫米汞柱，既無(wú)“高血壓心臟病”病史，心臟體檢也無(wú)異常，更無(wú)胸片、心電圖資料，不知診斷如何能成立。 2、診斷依據(jù)只是羅列病史、體檢和輔助檢查內(nèi)容。層次不清、重點(diǎn)不突出，很難看出診斷依據(jù)何在。 第二十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）病程記錄 1、日常病程記錄書(shū)寫(xiě)要求 （1）病情變化情況； （2）重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義； （3）上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)； （4）會(huì)診意見(jiàn)；第二十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （5）醫(yī)師分析討論意見(jiàn)；

9、 （6）所采取的診療措施及效果； （7）醫(yī)囑更改及理由； （8）向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)。 第二十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2、日常病程記錄書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題 （1）流水帳，重點(diǎn)不突出； （2）無(wú)分析、綜合、判斷等內(nèi)容； （3）不能客觀反映三級(jí)查房（大多只是形式）； （4）中醫(yī)上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)中醫(yī)內(nèi)容或太簡(jiǎn)單，無(wú)法反映中醫(yī)辨證施治特點(diǎn)；第二十八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （5）醫(yī)囑、治療調(diào)整無(wú)反映（特別是一些針灸、推拿、中藥內(nèi)容）； （6）輔助檢查回報(bào)無(wú)記錄或雖有記錄但不分析，致使檢查對(duì)治療起不到指導(dǎo)意義； （7）重要情況在病程記錄中不反映，如心電監(jiān)護(hù)不記錄，連續(xù)2

10、天出現(xiàn)輸液反應(yīng)不分析等。第二十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月六、三級(jí)查房 （一）三級(jí)查房程序和要求 1、查房人員應(yīng)包括主任或副主任醫(yī)師主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等； 2、住院醫(yī)師報(bào)告病史并提出診療情況（要求一般病人重點(diǎn)報(bào)，疑難病人詳盡報(bào)）； 3、主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的意見(jiàn)進(jìn)行糾正、補(bǔ)充并提出病情分析意見(jiàn)及存在問(wèn)題；第三十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 4、主任醫(yī)師詢(xún)問(wèn)病情，查體，了解下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)情況準(zhǔn)確性；查看病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，診斷和治療方案，檢查手段，護(hù)理文書(shū)；對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題（1-2個(gè)）提問(wèn)并作出評(píng)價(jià)，下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教，以解決自己遇到的疑難問(wèn)題；結(jié)合病情進(jìn)行全面分析（要以病

11、人為中心、突出重點(diǎn)、貼近臨床）；最后對(duì)患者的診療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)（包括病歷書(shū)寫(xiě)、診斷、治療和護(hù)理工作），對(duì)該病人作出指導(dǎo)性診療計(jì)劃。第三十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）上級(jí)醫(yī)師查房記錄的基本原則和要求 1、書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，應(yīng)在記錄日期和時(shí)間后用紅墨水筆或印章注明哪一級(jí)醫(yī)師查房； 2、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃等。第三十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行查房。查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)

12、業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。 4、下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師“同意診斷、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。上級(jí)醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。第三十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）上級(jí)醫(yī)師查房的主要內(nèi)容 主要是對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及對(duì)下一步診療意見(jiàn)的提出。第三十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 七、必須由主治醫(yī)師以上人員審簽的醫(yī)療文書(shū) 1、入院診斷 2、日常病程記錄的修改 3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 4、搶救記錄（上級(jí)醫(yī)師可以根據(jù)情況補(bǔ)充、修改、審簽）第三十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5、會(huì)診單（亦可由住院總審簽）6、病例討論記錄（疑難危重病例、死亡病例和術(shù)前病例