1、第六章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系評審標準評價要點院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織 管理體系，對護理工作實施目標管理。訂做護理【C】有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作（會議記錄），實施目標管理。 院科兩級管理委員會按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。護士長、護士【B】符合“ C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核。護士長工作手冊【A符合“ B”，并護理管理體系慣性有效運行。建立護士崗位責任制，推

2、行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。【C】1.建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。責任護士護士知曉本部門、本崗位的職責要求。有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案?！綛】符合“ C”，并有責任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。護理科室能定期自查、分析、整改。職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！続】符合“ B”，并有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。實

3、行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制【C】實行護理目標管理責任制、崗位職責明確。1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施?？剖抑贫?，符合現(xiàn)行法律法規(guī)相關(guān)人員知曉2.相關(guān)人員知曉 上述內(nèi)容并履行職責。護理【B】符合“ C”，并科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。【A符合“ B”，并護理部對科室護理管理目標、護理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施，對護理管理目標及各項護理標準落實 中存在問題與缺陷有追蹤和持續(xù)改進效果評價。落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān) 督與協(xié)調(diào)機制。培訓、考核相關(guān)護士掌握護理【C】有護

4、理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。對護理核心制度（分級護理、查對、交接班等制度）和崗位職責有培訓、考核。相關(guān)護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。【B】符合“ C”，并1.科室對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2.護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【A符合“ B”，并護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。二、護理人力資源管理評審標準評價要點有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、 明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān) 督?？己俗o理【C】有適合醫(yī)院實際情況的護士管

5、理規(guī)定、崗位職責和工作標準，有新護士錄用辦法。護理部制定各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責和工作標準的要求（考核）?！綛】符合“ C”，并落實聘用護士同工同酬規(guī)定，能夠獲得相同的獎金報酬、享有相同的排班補休，職稱職務(wù)晉升、進修學習、評優(yōu)等待遇?？冃Х桨嘎毮懿块T定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。【A符合“ B”，并對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。對各級護士資質(zhì)進行嚴格審核。相關(guān)人員知曉護理【C】有各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。相關(guān)人員知曉 資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【B】符合“ C”，并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行(考核表)。【A

6、符合“ B”，并對護士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效。無問題，不做以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級、床位使用率對人力資源實行彈性調(diào)配。根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。【C】根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率，合理配置護理人力，可達到以下標準：臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例 95% 全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于：1。【B】符合“ C”，并放棄醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)?！続】符合“ B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理

7、難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性【C】有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案?？冃Э己朔桨钢贫☉?yīng)充分征求護士意見。建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！綛】符合“ C”，并1.績效考核方案護士知曉率80%護理2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【A符合“ B”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。有護士在職培訓和考評?！綜】護理有護士在職培訓與考評

8、制度有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實?！綛】符合“ C”，并培訓與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続符合“ B”，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理 指導(dǎo)原則、臨床護理實踐指南（2011 版）等文件要求，制定并實施病人的各 項護理措施。有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì) 量可追溯機制。做床頭卡護理【C】依據(jù)綜合醫(yī)院分級護

9、理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度、標準及護理措施。護士掌握所管患者的護理級別及對應(yīng)的護理內(nèi)容。有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符?！綛】符合“ C”，并科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。護理部對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋（被檢查人簽字），并提整改建議，有記錄?！続符合“ B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護理行為進程中體現(xiàn)有持續(xù)改進事實?！綜】執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、 給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用 藥及治療反應(yīng)。護理經(jīng)過資格認定及相關(guān)培訓的護士方可執(zhí)行給藥治療醫(yī)囑。不做用藥醫(yī)

10、囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對，確保準確無誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。需外院學習有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標（查對、醫(yī)囑執(zhí)行、優(yōu)質(zhì)護理）”的措施。護士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時須對藥品名稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進行核對與檢查，并簽字確認。護士在給藥前后應(yīng)當觀察患者用藥過程中的反應(yīng)并記錄?！綛】符合“ C”，并給藥前要尊重患者對藥物使用的知情權(quán)。護士按照給藥時間分次為患者發(fā)放口服藥，并說明用法。對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改建議。【A!符合“ B”，并有給藥差錯分析，對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程

11、。開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作。【c】醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組。醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干培訓的工作方案或計劃。對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%護士知曉率100%【B】符合“ C”，并優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。 2.落實責任制整體護理工作職責。護理責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護理每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個?？荚u激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配

12、、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率50%【A】符合“ B”，并實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。有基礎(chǔ)護理、專科護理質(zhì)量評價標準，并【C】根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責任制。建立基礎(chǔ)與 ?？谱o理質(zhì)量（中醫(yī)，永興拷貝）控制與評價標準，對全院的護理質(zhì)量進行考核評價。建立可追溯機制。實施“以病人為

13、中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。3.公開基礎(chǔ)護理服務(wù)項目。V4.護理技術(shù)操作合格率 85%培訓5.基礎(chǔ)護理合格率80% 1級護理合格率80%護理6.護士掌握患者病情、治療要點、觀察要點及護理措施。評估標準公開基礎(chǔ)護理服務(wù)項目7.熟練掌握臨床基本護理操作技能（鋪盤），體現(xiàn)法律法規(guī)安全意識、專業(yè)技術(shù)水平、交流、溝通能力（培訓）。【B】符合“ C”，并科室定期對危重病人和其他住院病人的基礎(chǔ)與專科護理（中醫(yī)） 措施落實情況進行檢查，對護理督查中發(fā)現(xiàn)的問題、反饋意見和改進措施有記錄。Al符合“ B”，并職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。對各科室

14、落實情況有追蹤和成效評價，有 持續(xù)改進。有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。護士具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作【C】技能。1.有與搶救、監(jiān)護床位數(shù)相等的監(jiān)護儀，并備有便攜式監(jiān)護儀，且監(jiān)護儀可以正常使用，有使用培訓，護士能熟練使用。制作“正常”標識2.有危重患者護理常規(guī)。護士掌握3.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。培訓4.護士掌握上述相關(guān)的理論與技能。護理【B】符合“ C”，并由具備上述技術(shù)能力的護士對危重患者實施護理。密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。重?；颊咦o理合格率80%A符合“ B”，并職能部門對落

15、實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議，體現(xiàn)持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。E【C有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。有圍手術(shù)期患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風險評估和安全防范措施。對患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄【B】符合“ C”，并執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。職能部門定期開展圍手術(shù)期護理評價，改進相關(guān)工作?！続】符合“ B”，并落實圍手術(shù)期護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)

16、范的輸血治療服務(wù)。遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。護理【C】在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程。有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程?！綛】符合“ C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！続】符合“ B”，并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進評審標準評價要點保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的【C】制度與流程。1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。購買2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的

17、主要內(nèi)容。（培訓）培訓【B】符合“ C”，并護理1.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用 監(jiān)護儀（購買）、除顫儀（借）、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對使用中可能岀現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。【A符合“ B”，并1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。無意外情況，不做為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和岀院指導(dǎo)。【C】為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和岀院指1.根據(jù)分級護理標準，建立具有?？铺厣幕颊呖祻?fù)指導(dǎo)計劃，充分運用講座、板報、圖片、宣傳冊等多種形式進行康復(fù)和健康指導(dǎo)，導(dǎo)。使患者了解或掌握康復(fù)和健康指導(dǎo)知識。有符合專業(yè)特點的心

18、理與健康指導(dǎo)、岀院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護士使用。護士知曉2.護士知曉主要內(nèi)容。護理3.通過多種方式將上述內(nèi)容提供給患者?！綛】符合“ C”，并1.對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。能根據(jù)患者的病情和需求，選擇適宜時機，分階段實施有針對性的康復(fù)和健康指導(dǎo)，對意識障礙患者的照顧者進行相應(yīng)的康復(fù)和健康 指導(dǎo)，以協(xié)助患者恢復(fù)健康。對指導(dǎo)效果進行分析評價，有記錄。【A】符合“ B”，并對在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和岀院指導(dǎo)中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務(wù)。落實各項檢查、治療時告知制度、隱私保護制度。護理服務(wù)用語規(guī)范，

19、護士掌握患者的心理狀態(tài)，制定有針對性的心理護理計劃并實施。按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件。按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件,定期質(zhì)量評價。考核護理【C有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準，及時完善修訂，定期對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考評記錄。護理記錄內(nèi)容客觀、實際，關(guān)鍵時間點與醫(yī)療一致，護理記錄反映病人病情動態(tài)情況，為護理措施的實施提供依據(jù)，護理記錄交接體現(xiàn)連續(xù)性和?？谱o理特點，不得涂改護理觀察記錄，應(yīng)有記錄者的親筆簽名。病歷護理文書書寫合格率85%【B】符合“ C”，并護理管理部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄。【A符合“ B”，并對護理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進措施

20、有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。建立護理查房、護理病例討論制度。定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。護理【C】有定期護理查房、病例討論制度。定期組織護理查房、護理病歷討論，并有記錄。3.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。（科內(nèi)會診）【B】符合“ C”，并落實護理查房和病例討論，解決患者實際問題?！続符合“ B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。四、護理安全管理評審標準評價要點有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確， 有監(jiān)管措施。護理【C】在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)

21、量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責明確。辦公室有年度護理質(zhì)量工作計劃?！綛】符合“ C”，并護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。護理質(zhì)量工作計劃落實到位。設(shè)專職人員負責護理質(zhì)量管理，有考核記錄?！続符合“ B”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。有主動報告護理不良事件制度與激勵措 施。培訓、知曉【C】1有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制。衡張制定制度2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。護理、醫(yī)務(wù)科【B】符合“ C”，并1.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件。2.護士對主動

22、（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%【A符合“ B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。有護理不良事件的成因分析及改進機制。有針對不良事件案例成因分析及討論記 錄。護理【C】護理不良事件有成因分析和討論。定期對護士進行安全警示教育。護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告?！綛】符合“ C”，并科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。護理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓?！続符合“ B”，并修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。有主動報告醫(yī)療安全（不良

23、）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。護理（C）、醫(yī)務(wù)科（B A）衡張找直報系統(tǒng)ID【C】有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。有對員工進行主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓。【B】符合“ C”，并有指定部門向師市衛(wèi)生局醫(yī)政科上報醫(yī)療安全（不良）事件。衡張找直報系統(tǒng)ID醫(yī)護人員參加不良事件報告制度培訓的合格率 95%【A符合“ B”，并有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。建立醫(yī)療風險防范、控制的管理方法與工作流程，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不瞞報和漏報。建立醫(yī)療風險防范、控制的管理方法

24、與工作流程，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不瞞【C】1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門和業(yè)務(wù)部門應(yīng)建立醫(yī)療風險防范及管理檔案，并保持資料完整和可追溯性?？截愘Y料報和漏報。護理、醫(yī)務(wù)科制定醫(yī)療風險防范和控制的管理方法，建立醫(yī)療風險防范和控制工作流程。有醫(yī)療風險防范和控制技能的培訓計劃，按計劃組織培訓?！綛】符合“ C”，并定期對安全隱患進行檢查與分析，并提出對應(yīng)管理措施?！続符合“ B”，并對存在問題與安全隱患的整改情況追蹤評價，有改進成效。四、護理安全管理臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù) 防及處理指南。培訓、考核護理【C】有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。

25、有護理技術(shù)操作培訓計劃并落實到位。護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。培訓【B】符合“ C”，并1.將“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。職能部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核A1符合“ B”，并臨床護理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有1培訓與演練。有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情【C】有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。況的應(yīng)急預(yù)案及演練。3.病區(qū)

26、有與ICU、急診室、手術(shù)室或其他科室的轉(zhuǎn)入（岀）病人交接護理記錄。知曉4.病區(qū)有檢驗標本采集與轉(zhuǎn)運規(guī)范（修改規(guī)范：病人在檢驗室采血）、危機值報告程序，護士 知曉率100%培訓與考核5.對護理人員進行相關(guān)護理環(huán)節(jié)管理、應(yīng)急預(yù)案培訓與考核，記錄詳實。相關(guān)崗位護士均知曉。護理【B】符合“ C”，并應(yīng)急預(yù)案有培訓或演練。護士在銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。A符合“ B”，并重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止

27、意外事件的發(fā)生。對患者進行風險評估，主動向高危患者告 知跌倒、墜床風險，采取有效措施防止意 外事件的發(fā)生。護理【C】有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度。對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如 警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等?！綛】符合“ C”，并相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。【A符合“ B”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)

28、控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率 90%有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。護理【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。有壓瘡及預(yù)防壓瘡診療與護理規(guī)范?！綛】符合“ C”，并昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生率 0%職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施。【A】符合“ B”，并1.采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事