1、勞動能力鑒定申報資料的填寫二一七年九月勞動能力鑒定一、勞動能力鑒定所需資料 勞動能力鑒定一、勞動能力鑒定所需資料 鑒定類別1、勞動功能障礙等級鑒定勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級申請鑒定的單位或者個人對設區的市級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起日內向省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結論為最終結論勞動能力鑒定一、勞動能力鑒定所需資料 鑒定類別1、勞動功能障礙等級鑒定工傷保險條例中有關政策第三十五條 職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，

2、享受以下待遇：（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資；勞動能力鑒定一、勞動能力鑒定所需資料 鑒定類別1、勞動功能障礙等級鑒定工傷保險條例中有關政策（二）從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的，二級傷殘為本人工資的，三級傷殘為本人工資的，四級傷殘為本人工資的。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額；（三）工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工

3、傷保險基金補足差額。職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。 勞動能力鑒定一、勞動能力鑒定所需資料 鑒定類別1、勞動功能障礙等級鑒定工傷保險條例中有關政策第三十六條 職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：五級傷殘為18個月的本人工資，六級傷殘為16個月的本人工資；勞動能力鑒定一、勞動能力鑒定所需資料 鑒定類別1、勞動功能障礙等級鑒定工傷保險條例中有關政策（二）保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發給傷殘津貼，標準為：五級傷

4、殘為本人工資的，六級傷殘為本人工資的，并由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。經工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。勞動能力鑒定一、勞動能力鑒定所需資料 鑒定類別1、勞動功能障礙等級鑒定工傷保險條例中有關政策第三十七條 職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的

5、本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資；（二）勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。勞動能力鑒定一、勞動能力鑒定所需資料 鑒定類別1、生活自理障礙等級鑒定生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理申請鑒定的單位或者個人對設區的市級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起日內向省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。省、自治區、直轄市勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結論為最終結論勞動能力鑒定一、勞動能力鑒定所需資

6、料 鑒定類別2、生活自理障礙等級鑒定工傷保險條例中有關政策第三十四條 工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的、或者勞動能力鑒定一、勞動能力鑒定所需資料 鑒定類別3、輔助器具鑒定政策規定：工傷保險輔助器具配置管理辦法 （人社部、民政部、衛計委 第27號令）關于工傷保險輔助器具配置機構評估確定工作有關問題的通知 （陜人社函2016504號）；項目及標準：寶雞市工傷保險輔助器具配置項目和費用限額寶市人社發2014

7、10號 勞動能力鑒定一、勞動能力鑒定所需資料 鑒定類別4、停工留薪期延長確認工傷職工停工留薪期是指工傷職工發生工傷或者患職業病后，需要暫停工作接受治療，繼續享受原工資福利待遇的期限。 勞動能力鑒定一、勞動能力鑒定所需資料 鑒定類別5、對舊傷復發（含工傷直接導致疾病）有爭議的確定（1）工傷導致疾病確認現疾患與原工傷部位有醫學上的必然聯系或相一致性。陜西省實施辦法中政策內容第十四條勞動能力鑒定包括以下內容（四）工傷直接導致疾病確認工傷導致疾病確認由市勞動能力鑒定委員會確認后生效，省級鑒定機構不做再次確認。勞動能力鑒定一、勞動能力鑒定所需資料 鑒定類別5、對舊傷復發（含工傷直接導致疾病）有爭議的確定

8、（2）舊傷復發確認（革命傷殘軍人）病人的主訴癥狀到有人為的主觀性，不能作為工傷舊傷復發的確認依據。復發部位必須使原工傷部位或傷口。復發部位有與原工傷致病因素有關的活動性病灶等明確體征。舊傷復發確認由市勞動能力鑒定委員會確認后生效，省級鑒定機構不做再次確認。 勞動能力鑒定一、勞動能力鑒定所需資料 鑒定類別6、因工死亡職工供養親屬完全喪失勞動能力的確認主要是對供養親屬喪失勞動能力程度的鑒定。供養親屬勞動功能障礙等級鑒定由市勞動能力鑒定委員會確認后生效，省級鑒定機構不做再次確認。 1、勞動能力鑒定（勞動功能障礙等級鑒定、生活自理障礙等級鑒定） 項目名稱勞動能力鑒定項目類型非行政服務事項項目類別社會保

9、險設定依據1、中華人民共和國社會保險法；2、工傷保險條例（國務院令第586號）；3、實施若干規定；4、工傷職工勞動能力鑒定管理辦法（人社部、衛計委令第21號）；5、陜西省實施辦法（陜西省人民政府令第97號）。受理部門寶雞市勞動能力鑒定機構受理地址寶雞市行政中心6號樓E座4樓416室聯系電話09173262964服務對象參加工傷保險地、注冊地或生產經營地在寶雞市轄區內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶及所屬職工或雇工；2015年10月1日后我市公務員和參照公務員法管理的事業單位、社會團體工作人員；其它地市級勞動能力鑒定委員會。受

10、理條件職工（工作人員）發生工傷，經人社行政部門認定為工傷（因工負傷），在工傷職工病情穩定后，可申請進行勞動能力鑒定。審批數量無限制辦事程序接收審查受理面鑒復鑒申報材料申請勞動能力鑒定應當填寫寶雞市勞動能力鑒定申請表、寶雞市勞動能力鑒定（結論）表，并提交下列材料：1、工傷認定決定書原件及復印件；已納入工傷保險統籌管理的老工傷人員提供老工傷人員工傷確認審批表或納入統籌管理審批文件原件及復印件；2、工傷職工的居民身份證或其他有效身份證明原件及復印件；近親屬代為申請的應提供工傷職工的委托書、近親屬居民身份證和近親屬有效關系證明原件及復印件；3、工傷職工既往治療的有效診斷證明、醫療機構出具的復印或復制的

11、完整病歷材料；4、勞動能力鑒定委員會規定的其他材料；5、復查鑒定需提供既往鑒定結論原件及復印件。6、其它地市級勞動能力鑒定委員會委托鑒定，需提供委托書。備注：以上資料備齊后交市勞動能力鑒定機構，等待通知，按指定時間、地點接受面鑒。法定期限90日承諾期限90日收費依據不收費2、輔助器具確認項目名稱輔助器具配置項目類型非行政服務事項項目類別社會保險設定依據1、工傷保險條例（國務院令第586號）；2、陜西省實施辦法（陜西省人民政府令第97號）；3、陜西省工傷職工輔助器具配置管理暫行辦法（陜勞社發2007110號）；4、陜西省人社廳貫徹落實有關問題的通知（陜人社發201440號）。受理部門寶雞市勞動能

12、力鑒定機構受理地址寶雞市行政中心6號樓E座4樓416室聯系電話09173262964服務對象參加工傷保險地、注冊地或生產經營地在寶雞市轄區內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶及所屬職工或雇工；2015年10月1日后我市公務員和參照公務員法管理的事業單位、社會團體工作人員。受理條件1、經過工傷認定被審批同意認定為工傷；2、按規定需要配置輔助器具。審批數量無限制辦事程序接收審查受理面鑒復鑒申報材料1、申請確認配置輔助器具的應當填寫寶雞市勞動能力鑒定申請表、寶雞市勞動能力鑒定（結論）表；2、工傷認定決定書原件及復印件；已納入工傷保險

13、統籌管理的老工傷人員提供老工傷人員工傷確認審批表或納入統籌管理審批文件原件及復印件；3、工傷職工的居民身份證或其他有效身份證明原件及復印件；近親屬代為申請的應提供工傷職工的委托書、近親屬居民身份證和近親屬有效關系證明原件及復印件；4、工傷職工既往治療的有效診斷證明、醫療機構出具的復印或復制的完整病歷材料（需假齒配置的提交醫院的假齒配置方案）；5、勞動能力鑒定委員會規定的其他材料6、已參加工傷保險的單位和工傷職工申請確認更換輔助器具的還應當提供原審批的寶雞市工傷職工配置（更換）輔助器具確認表。法定期限60日承諾期限60日收費依據不收費3、停工留薪期延長確認項目名稱停工留薪期延長確認項目類型非行政

14、服務事項項目類別社會保險設定依據1、工傷保險條例（國務院令第586號）；2、陜西省實施辦法（陜西省人民政府令第97號）；3、陜西省工傷職工停工留薪期管理暫行規定（陜勞社發200846號）。受理部門寶雞市勞動能力鑒定機構受理地址寶雞市行政中心6號樓E座4樓416室聯系電話09173262964服務對象參加工傷保險地、注冊地或生產經營地在寶雞市轄區內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶及所屬職工或雇工；2015年10月1日后我市公務員和參照公務員法管理的事業單位、社會團體工作人員。受理條件1、工傷職工原停工留薪期滿后，因傷情嚴重或者

15、情況特殊，需要繼續暫停工作接受治療。2、工傷職工或其直系親屬申請延長停工留薪期的，應在停工留薪期滿前10日內，向設區市勞動能力鑒定委員會提出延長停工留薪期的書面申請，并提交工傷醫療服務機構出具的證明。工傷職工或其直系親屬未在規定的時間內提出延長停工留薪期申請的，停工留薪期到期終止。審批數量無限制辦事程序接收審查受理核查審批申報材料1、陜西省工傷職工延長停工留薪期確認申請表（一式四份）；2、陜西省工傷職工停工留薪期確認通知書原件及復印件；3、工傷認定決定書原件及復印件；4、個人申請；5、本人身份證原件及復印件；6、工傷醫療服務機構出具的診斷證明和門診病歷；法定期限45日承諾期限45日收費依據不收

16、費4、對舊傷復發（含工傷直接導致疾病）有爭議的確定 項目名稱對舊傷復發（含工傷直接導致疾病）有爭議的確定項目類型非行政服務事項項目類別社會保險設定依據1、工傷保險條例（國務院令第586號）；2、陜西省實施辦法（陜西省人民政府令第97號）；3、陜西省人社廳貫徹落實有關問題的通知（陜人社發201440號）。受理部門寶雞市勞動能力鑒定機構受理地址寶雞市行政中心6號樓E座4樓416室聯系電話09173262964服務對象參加工傷保險地、注冊地或生產經營地在寶雞市轄區內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶及所屬職工或雇工；2015年10月

17、1日后我市公務員和參照公務員法管理的事業單位、社會團體工作人員。受理條件1、經過工傷認定被審批同意認定為工傷；2、存在需要確定與工傷之間關系的疾病。審批數量無限制辦事程序接收審查受理醫檢確定申報材料1、申請確定有爭議的舊傷復發（含工傷直接導致疾病）的應當填寫寶雞市工傷職工舊傷復發（工傷直接導致疾病）確認表；2、工傷認定決定書原件及復印件；已納入工傷保險統籌管理的老工傷人員提供老工傷人員工傷確認審批表或納入統籌管理審批文件原件及復印件；3、工傷職工的居民身份證或其他有效身份證明原件及復印件；近親屬代為申請的應提供工傷職工的委托書、近親屬居民身份證和近親屬有效關系證明；4、工傷職工既往治療的有效診

18、斷證明、醫療機構出具的復印或復制的完整病歷材料；5、勞動能力鑒定委員會規定的其他材料。法定期限90日承諾期限90日收費依據不收費5、因工死亡職工供養親屬完全喪失勞動能力的確認 項目名稱因工死亡職工供養親屬完全喪失勞動能力的確認項目類型非行政服務事項項目類別社會保險設定依據1、工傷保險條例（國務院令第586號）；2、因工死亡供養親屬范圍規定（勞動部令第18號）；3、陜西省實施辦法（陜西省人民政府令第97號）；4、陜西省人社廳貫徹落實有關問題的通知（陜人社發201440號）。受理部門寶雞市勞動能力鑒定機構受理地址寶雞市行政中心6號樓E座4樓416室聯系電話09173262964服務對象參加工傷保險

19、地、注冊地或生產經營地在寶雞市轄區內的企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶及所屬職工或雇工；2015年10月1日后我市公務員和參照公務員法管理的事業單位、社會團體工作人員。受理條件1、經過工傷認定被審批同意認定為工傷；2、符合因工死亡供養親屬范圍規定。審批數量無限制辦事程序接收審查受理醫檢確認申報材料1、申請確認因工死亡職工供養親屬完全喪失勞動能力的填寫寶雞市因工死亡職工供養親屬完全喪失勞動能力確認表；2、提交供養親屬居民身份證或其他有效身份證明原件及復印件；3、證明供養親屬喪失勞動能力的有效診斷證明、醫療機構出具的復印或復制的完

20、整病歷材料；4、工傷認定決定書書原件及復印件；已納入工傷保險統籌管理的老工傷人員提供老工傷人員工傷確認審批表或納入統籌管理審批文件原件及復印件；5、勞動能力鑒定委員會規定的其他材料。法定期限無期限承諾期限90日收費依據不收費1、寶雞市勞動能力鑒定申請表寶雞市勞動能力鑒定申請表工傷職工信息欄工傷職工姓名張XX一寸近期免冠彩色照片工傷認定決定書編號寶人社XXX認決字201XXXX號身份證件號碼6XXXXXXXXXXXXXXXXX聯系電話固話0917XXXXXXX郵編XXXXXX手機1XXXXXXXXXX聯系地址寶雞市XX區（縣）XX街道（鎮、鄉）XX路（村）XX號用人單位信息欄用人單位名稱XXXX

21、XXXXX用人單位聯系人王XX聯系電話1XXXXXXXXXX郵編XXXXXX聯系地址寶雞市XX區（縣）XX街道（鎮、鄉）XX路（村）XX號申報事項確認欄申請鑒定類型選擇 請在（）內打單項選擇初次鑒定（ ）復查鑒定（ ）委托鑒定（ ）配置輔助器具確認（ ）申請配置項目 。申請主體 請在（）內打單項選擇用人單位（ ）工傷職工或者其近親屬（ ）社會保險經辦機構（ ）申請人申請理由： 工傷職工 張XX (填寫姓名)經治療傷情相對穩定。 申請人簽名（手印）：張XX 年 月 日申請單位意見： 情況屬實、同意申請。 申請單位公章 年 月 日2、寶雞市勞動能力鑒定（結論）表寶雞市勞動能力鑒定（結論）表工傷職工

22、姓名張XX工傷認定決定書編號寶人社XXX認決字201XXXX號傷情描述鑒定依據專家組意見勞動功能障礙等級鑒定經鑒定符合傷殘 級 項；生活自理障礙等級鑒定經鑒定符合傷殘 護理依賴；a) 進食（ ）b) 翻身（ ）c) 大、小便（ ）d) 穿衣、洗漱（ ）e) 自主行動（ ）配置輔助器具確認經鑒定配置 。專家簽名1：專家簽名2：專家簽名3：專家簽名4：專家簽名5：勞動能力鑒定委員會結論經審定，符合： 級傷殘； 護理依賴； 配置輔助器具確認 。 審核人簽名（印章）： 年 月 日3、寶雞市工傷職工配置（更換）輔助器具確認表寶雞市勞動能力鑒定申請表工傷職工信息欄工傷職工姓名張XX一寸近期免冠彩色照片工傷

23、認定決定書編號寶人社XXX認決字201XXXX號身份證件號碼6XXXXXXXXXXXXXXXXX聯系電話固話0917XXXXXXX郵編XXXXXX手機1XXXXXXXXXX聯系地址寶雞市XX區（縣）XX街道（鎮、鄉）XX路（村）XX號用人單位信息欄用人單位名稱XXXXXXXXX用人單位聯系人王XX聯系電話1XXXXXXXXXX郵編XXXXXX聯系地址寶雞市XX區（縣）XX街道（鎮、鄉）XX路（村）XX號申報事項確認欄申請鑒定類型選擇 請在（）內打單項選擇初次鑒定（ ）復查鑒定（ ）委托鑒定（ ）配置輔助器具確認（ ）申請配置項目 輔助器具名稱，例如上臂假肢、矯形器等等 。申請主體 請在（）內打

24、單項選擇用人單位（ ）工傷職工或者其近親屬（ ）社會保險經辦機構（ ）申請人申請理由： 工傷職工 張XX (填寫姓名)經治療傷情相對穩定。 申請人簽名（手印）：張XX 年 月 日申請單位意見： 情況屬實、同意申請。 申請單位公章 年 月 日3、寶雞市工傷職工配置（更換）輔助器具確認寶雞市勞動能力鑒定申請表工傷職工信息欄工傷職工姓名張XX一寸近期免冠彩色照片工傷認定決定書編號寶人社XXX認決字201XXXX號身份證件號碼6XXXXXXXXXXXXXXXXX聯系電話固話0917XXXXXXX郵編XXXXXX手機1XXXXXXXXXX聯系地址寶雞市XX區（縣）XX街道（鎮、鄉）XX路（村）XX號用人

25、單位信息欄用人單位名稱XXXXXXXXX用人單位聯系人王XX聯系電話1XXXXXXXXXX郵編XXXXXX聯系地址寶雞市XX區（縣）XX街道（鎮、鄉）XX路（村）XX號申報事項確認欄申請鑒定類型選擇 請在（）內打單項選擇初次鑒定（ ）復查鑒定（ ）委托鑒定（ ）配置輔助器具確認（ ）申請配置項目 。申請主體 請在（）內打單項選擇用人單位（ ）工傷職工或者其近親屬（ ）社會保險經辦機構（ ）申請人申請理由： 工傷職工 張XX (填寫姓名)經治療傷情相對穩定。 申請人簽名（手印）：張XX 年 月 日申請單位意見： 情況屬實、同意申請。 申請單位公章 年 月 日勞動能力鑒定工傷保險輔助器具配置管理辦

26、法 （人社部、民政部、衛計委 第27號令）文件中規定的輔助器具配置部分內容第二條 工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，配置假肢、矯形器、假眼、假牙和輪椅等輔助器具的，適用本辦法。輔助器具配置所需資料 勞動能力鑒定工傷保險輔助器具配置管理辦法 （人社部、民政部、衛計委 第27號令）文件中規定的輔助器具配置部分內容 第十二條 工傷職工收到予以配置的確認結論后，及時向經辦機構進行登記，經辦機構向工傷職工出具配置費用核付通知單，并告知下列事項：（一）工傷職工應當到協議機構進行配置； （二）確認配置的輔助器具最高支付限額和最低使用年限； （三）工傷職工配置輔助器具超目錄或者超出限額

27、部分的費用，工傷保險基金不予支付。輔助器具配置所需資料 勞動能力鑒定工傷保險輔助器具配置管理辦法 （人社部、民政部、衛計委 第27號令）文件中規定的輔助器具配置部分內容第十五條 工傷職工配置輔助器具的費用包括安裝、維修、訓練等費用，按照規定由工傷保險基金支付。 經經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外的協議機構配置輔助器具發生的交通、食宿費用，可以按照統籌地區人力資源社會保障行政部門的規定，由工傷保險基金支付。輔助器具配置所需資料 勞動能力鑒定工傷保險輔助器具配置管理辦法 （人社部、民政部、衛計委 第27號令）文件中規定的輔助器具配置部分內容 第二十四條 有下列情形之一的，經辦機構不予支付配置費

28、用： （一）未經勞動能力鑒定委員會確認，自行配置輔助器具的； （二）在非協議機構配置輔助器具的； （三）配置輔助器具超目錄或者超出限額部分的； （四）違反規定更換輔助器具的。輔助器具配置所需資料 寶雞市工傷保險輔助器具配置項目和費用限額輔具編號輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓練時間（天）往返次數最高支付限額最低使用年限初次配置更換一、假 肢（25項）10001 假手指只硅膠，定制仿真手指 彌補外觀缺損 適用于單個手指缺損或多個手指缺損 21000110002 部分手假肢只硅膠，仿真定制，內帶填充物 彌補外觀缺損、輔助持物 適用于掌骨截肢 25000110003腕離斷假肢具標準機械手

29、、硅膠手套，定制雙層接受腔及肩背帶 自身力源，利用牽引索控制假手開、閉，能主動持物 適用于腕關節離斷或前臂殘肢過長的截肢者 157212500310005腕離斷假肢具單自由度肌電手、硅膠手套，定制雙層接受腔 電動力源，肌電信號控制假手的開、閉 適用于雙側截肢且殘肢肌電信號達標的腕部或半掌截肢者157225000610006前臂假肢具標準機械手、硅膠手套，被動式腕關節，定制接受腔及肩背帶 自身力源，利用牽引索控制假手開、閉，腕關節可被動屈伸、旋轉 適用于前臂截肢者 157212500310007前臂假肢具肌電手、硅膠手套，定制雙層接受腔 電動力源，肌電信號控制假手開、閉，腕關節被動屈曲或旋轉 適

30、用于前臂截肢且肌電信號達標的前臂截肢者 157228000610008肘離斷假肢具標準機械手、硅膠手套，鉸鏈式肘關節，定制接受腔及肩背帶 牽引索控制假手開、閉，肘關節被動屈、伸 適用于肘關節離斷或上臂殘肢過長的、前臂極短殘肢截肢者 2010216000310009肘離斷假肢具肌電手、電動肘關節、硅膠手套，定制雙層接受腔 電動力源，肌電信號控制假手開、閉，肘關節屈伸，腕關節被動屈曲或旋轉 適用于肘關節截肢且肌電信號達標的肘離斷、前臂極短殘肢截肢者 20102400006寶雞市工傷保險輔助器具配置項目和費用限額輔具編號輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓練時間（天）往返次數最高支付限額最低

31、使用年限初次配置更換一、假 肢（25項）10010上臂假肢具標準機械手、硅膠手套，機械肘關節，定制樹脂接受腔及肩背帶 牽引索控制假手開、閉和肘屈、伸功能 適用上臂截肢者 2010215500310011上臂假肢具肌電手、硅膠手套，定制雙層接受腔 電動力源，肌電信號控制假手開、閉，肘關節屈伸，腕關節被動屈曲或旋轉 適用于上臂截肢且肌電信號達標的上臂截肢者 2010240000610012肩離斷假肢具骨骼式裝飾性假肢組件，硅膠手套 彌補外觀缺損、具有被動開、閉手和屈、伸肘功能，肩關節自由擺動 適用于肩關節離斷或上臂殘肢過短的截肢者 2010218000310013硅膠假手皮只硅膠成品外觀裝飾適用于

32、各部位的上肢假肢，手頭的保護與美觀12000210014上肢、小腿假肢硅膠套套1、帶增強織物凝膠殘肢套2、 鋁合金(鎖具)1、軟化瘢痕、保護殘肢，懸吊和控制假肢 2、鎖住帶鎖具的硅凝膠套，實現硅凝膠套的懸吊作用 適用于大面積植皮、皮膚粘連、疤痕皮質、極短殘肢的截肢者 295001.510015電池組鋰電成品肌電假肢的電機動力，支配假肢適用于上肢各類肌電假肢的電池更換110001.510016 部分足假肢具定制硅膠制作足套式假半腳 補缺并改善行走功能 適用于跗骨近端截肢者 105212000310017賽姆假肢具定制接受腔、低踝假腳 代償行走和站立功能 適用于踝部截肢、賽姆截肢或小腿殘肢過長的截

33、肢者 1572180003寶雞市工傷保險輔助器具配置項目和費用限額輔具編號輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓練時間（天）往返次數最高支付限額最低使用年限初次配置更換一、假 肢（25項）10018小腿假肢具定制接受腔、根據殘肢部位皮膚和身體功能經評估后，選擇適宜內襯、關節及假腳 代償行走和站立功能 適用于小腿截肢者 157215000310019膝離斷假肢具定制接受腔、根據殘肢部位皮膚和身體功能經評估后，選擇內襯、關節及假腳 代償行走和站立功能 適用于膝關節離斷、小腿極短殘肢截肢者 2010222000310020大腿假肢具定制接受腔、根據殘肢部位皮膚和身體功能經評估后，選擇內襯、關節

34、及假腳 代償行走和站立功能 適用于大腿截肢者 2010221000310021髖離斷假肢具定制接受腔、根據殘肢部位皮膚和身體功能經評估后，選擇內襯、關節及假腳 代償行走和站立功能 適用于髖關節離斷或大腿殘肢過短的截肢者 2010230000310022大腿假肢硅套套1、帶增強織物凝膠殘肢套2、鋁合金 (鎖具)1、軟化瘢痕、保護殘肢，懸吊和控制假肢2、鎖住帶鎖具的硅凝膠套，實現硅凝膠套的懸吊作用 適用于大面積植皮、皮膚粘連、疤痕皮質、糖尿病、脈管炎、大小腿極短殘肢的截肢者 2120001.510023殘肢襪（易耗品，每人每年每一具假肢配發不低于10只）只織物、成品、全棉料幫助保護殘肢皮膚適用于上

35、下肢殘肢皮膚的保護301寶雞市工傷保險輔助器具配置項目和費用限額輔具編號輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓練時間（天）往返次數最高支付限額最低使用年限初次配置更換一、假 肢（25項）10024小腿接受腔具碳纖增強、樹脂合成接受腔、無縫內襯套容納殘肢、傳遞殘肢與假肢之間的作用力、支撐軀干適用于小腿殘肢肌肉萎縮截肢者更換2300010025大腿接受腔具四邊形或坐骨包容式大腿接受腔，碳纖增強，樹脂容納殘肢、傳遞殘肢與假肢之間的作用力、支撐軀干適用于大腿殘肢肌肉萎縮截肢者更換24000二、矯 形 器（26項）20001 靜態型手指矯形器具聚乙烯高溫板材、低溫板材、金屬或織物 單指或五指的矯正

36、（含展開指蹼）與固定 適用于指骨骨折及韌帶損傷術后固定 2300220002動態型手指矯形器具聚乙烯板材、金屬條、彈性裝置 手指畸形矯正及手指功能恢復鍛煉 適用于并指畸形，矯正手指槌狀、鵝頸、扣眼等畸形及術后 2600220003靜態型掌指矯形器具聚乙烯高溫板材、低溫板材、金屬或織物 掌指關節固定保護 適用于指骨近節骨折及術后固定 2800220004動態型掌指矯形器具熱塑板材、金屬條、彈性裝置 手指展開及手指功能恢復鍛煉 適用于指骨近節骨折、手指攣縮畸形、尺神經、正中神經麻痹引起手指內在肌的麻痹及術后功能恢復鍛煉 21200220005靜態型腕手矯形器具熱塑板材，固定帶 腕部損傷固定，保持功

37、能位或中立位 適用于腕部骨折、單純性脫位及術后 2800220006動態型腕手矯形器具熱塑板材，金屬條，彈性裝置 輔助掌指關節與拇指的伸展，功能恢復與鍛煉 適用于橈神經損傷及術后的功能恢復 215002寶雞市工傷保險輔助器具配置項目和費用限額輔具編號輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓練時間（天）往返次數最高支付限額最低使用年限初次配置更換二、矯 形 器（26項）20007前臂（肘腕手）矯形器具聚乙烯高溫板材或低溫板材，可以帶或不帶肘關節鉸鏈 限制前臂旋前旋后，前臂保護固定 適用于前臂骨折及術后 2980120008上臂（肩肘）矯形器具熱塑板材，可以帶或不帶肩關節、肘關節鉸鏈 上臂固定

38、 適用于上臂骨折及術后 21800120009肩外展矯形器具成品，熱塑板,泡沫襯材，金屬件肩關節及肱骨固定（可調式） 適用于肩關節及肱骨骨折、肩棘韌帶損傷、臂叢神經損傷及術后固定 12500120010頸托具成品，EVA泡沫塑料 減輕頸椎的負荷，控制頸椎活動 適用于頸椎病或頸椎輕度損傷及術后 2500120011頸胸矯形器具定制，熱塑板材起支撐、固定、減荷、保護、矯正的作用 適用于頸椎單純性脫位、損傷術后 21800120012胸腰骶矯形器具定制，熱塑板材起支撐、固定、減荷、保護、矯正的作用 適用于胸腰椎損傷的康復和術后 22000120013 脊柱過伸矯形器具金屬支條或高強度熱塑板材，框架式

39、結構 控制或矯正胸腰椎后凸畸形 適用于腰椎和低位胸椎壓縮性骨折的保守治療或術后固定，胸腰椎后凸畸形及術后，老年人的退行性病變 22000120014硬性圍腰具背部采用半硬性塑料制成的框架式背托，腹部采用寬大的軟墊式腹壓墊，兩側采用彈性束緊帶 加強胸腰部支撐，穩定脊柱；增強腹壓，減輕脊柱負擔 適用于胸腰部軟組織損傷、椎間盤突出、輕度滑脫等，腰椎輕度骨性損傷的保守治療及術后固定 25001寶雞市工傷保險輔助器具配置項目和費用限額輔具編號輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓練時間（天）往返次數最高支付限額最低使用年限初次配置更換二、矯 形 器（26項）20015彈性圍腰具成品，彈性針織材料

40、增強腹壓以減輕腰骶椎負擔，對腰椎起支撐、保護作用 適用于腰骶部軟組織損傷、腰肌勞損、 腰椎間盤突出等引起的疼痛，以及軟骨骨性損傷的預防和保守治療 1300120016矯形鞋（單鞋）定制，牛皮（單鞋）補高或補缺或矯治 適用于下肢不等長及足部缺損、畸形 2600120017矯形鞋（棉鞋）雙定制，牛皮（棉鞋）補高或補缺或矯治 適用于下肢不等長及足部缺損、畸形 2700120018足墊只定制、硅膠矯正、改善疼痛足部畸形、病變、骨刺2100120019足弓墊只硅膠成品或EVA定制支撐足縱或橫弓適用于外傷引起的縱弓塌陷2100120020固定式踝足矯形器只成品，由熱塑板制成（泡沫軟襯）帶拉帶和固定帶 將踝

41、關節固定在功能位，穩定和保護踝關節 適用于踝足損傷，臥床病人預防足下垂及跟腱攣縮 1600220021功能式踝足矯形器具熱塑板材定制或由踝鉸鏈支條等構成 限制踝關節運動，矯正足內、外翻，保持足內外側的穩定 適用于矯治足下垂、足內外翻、足內外旋及踝關節不穩定等 2900120022免荷式踝足矯形器具定制，熱塑板材，髕韌帶承重式 限制踝關節活動，減輕足部和小腿負重 適用于小腿外傷、脛腓骨遠端骨折及術后 21500320023 膝踝足矯形器具定制，熱塑板材，鋁合金或不銹鋼支條 固定膝關節、踝關節或矯正畸形 適用于大腿、小腿骨折或神經損傷及術前、術后 238001寶雞市工傷保險輔助器具配置項目和費用限

42、額輔具編號輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓練時間（天）往返次數最高支付限額最低使用年限初次配置更換二、矯 形 器（26項）20024 膝矯形器只定制，熱塑板材 固定下肢，矯正畸形，幫助恢復膝關節功能 適用于大腿、小腿骨折或神經韌帶損傷及畸形和術后 21800120025 髖膝踝足免荷式矯形器只定制，熱塑板材，金屬支條，由腰骶矯形器和大腿矯形器用髖鉸鏈連接組成 用坐骨支撐體重，腰骶部輔助固定 適用于大腿骨折、下肢肌力比較弱，大腿、小腿骨折或神經損傷及術前、術后需要坐骨負重的 25000120026 截癱行走矯形器副定制，熱塑板材，機械組件 幫助截癱病人站立或近距離行走 適用于第四胸椎

43、以下截癱，上肢功能良好的傷殘者 30152400002三、生活類輔助器具（15項）30001防褥瘡床墊個內膽為橡塑氣道型：雙通道自動程控氣囊換氣，具有壓力調節旋鈕；全包覆式床罩，采用PVC面料或其它具有良好的防水透氣性和吸濕功能的材質，且不產生滑動 增加接觸面積和分散壓力，可每天24小時連續使用 適用于長期臥床的重度傷殘者 2800330002防褥瘡坐（靠）墊個內膽包括橡塑氣囊，外材料具有防水、防霉、抗菌性能，坐墊與輪椅適配 增加接觸面積和分散壓力 適用于需長時間乘坐輪椅者 1400230003坐便椅只鋁合金材料，坐便部分為塑料材質，并配有可拆卸坐墊和馬桶 輔助如廁，可折疊、可調節高度 適用于

44、行動不便者 3603寶雞市工傷保險輔助器具配置項目和費用限額輔具編號輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓練時間（天）往返次數最高支付限額最低使用年限初次配置更換三、生活類輔助器具（15項）30004腋杖副木質、不銹鋼或鋁合金材質 可調節高度，減輕下肢承重，獲得輔助支撐力，提高行走的穩定性 適用于下肢支撐能力較差的傷殘者 200430005肘杖只鋁合金材料，可調節高度；肘托為塑料材質 減輕下肢和腋下承重，獲得輔助支撐力，提高行走的穩定性 適用于下肢支撐能力較差的傷殘者 180430006手杖只鋁合金材料，可調節高度 提高行走的穩定性 適用于平衡能力較差者 95430007框式助行器個鋁合

45、金材質 穩定性優于各類拐杖，適合下肢傷殘者輔助行走 適用于平衡能力較差的下肢傷殘者 780430008輪式助行器個鋁合金材質 穩定性優于各類拐杖，適合下肢傷殘者輔助行走 適用于平衡能力較好的下肢傷殘者 1100430009普通輪椅輛鋁合金車架 代償步行 適用于具備自行站立功能，但需借助輪椅代步的傷殘者 1500330010坐便輪椅輛鋁合金車架、硬座，帶坐便桶 代償步行及如廁 適用于長期借助輪椅代步的重度傷殘者 2300430011高靠背輪椅輛鋁合金車架，配備頭枕、身體固定帶、腿托等配件 代償步行，靠背可在全躺位、半躺位、直立之間調整 適用于需較長時間借助輪椅活動的重度傷殘者 350033001

46、2手搖三輪車輛包括雙手前搖和單手平搖兩種方式操控三輪車，設有倒檔，車架為鋼質 由使用者依靠自身力量手動驅動 適用于下肢殘疾但上肢健全具有相應體力的傷殘者 15003寶雞市工傷保險輔助器具配置項目和費用限額輔具編號輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓練時間（天）往返次數最高支付限額最低使用年限初次配置更換三、生活類輔助器具（15項）30013盲杖個成品，塑料，碳纖或金屬等，分為直杖及折疊杖 輔助行走 適用于盲人 160330014制氧機臺由呼吸罩、儲氧瓶（袋）或氧氣發生器（包括從周圍空氣濃縮氧氣的裝置）、流量調節閥、壓力表、導管和鼻塞等構成提供較高濃度的氧氣適用于塵肺期以上及其他職業性肺

47、部疾患導致呼吸困難者4800530015護理床個鋼制輔助護理長期臥床大小便失禁患者適用于四肢癱或高位截癱者42008四、其他輔助器具（12項）40001 耳背式助聽器臺電子產品，綜合材料 用于聽力傷殘人員補償聽力 適用于聽力損失大于90 dB（HL)的聽力傷殘人員 23500640002 耳內式助聽器臺電子產品，綜合材料 用于聽力傷殘人員補償聽力 適用于聽力損失小于90dB（HL)的聽力傷殘人員 25000640003 耳道式助聽器臺電子產品，綜合材料 用于聽力殘疾人補償聽力 適用于聽力損失小于81dB（HL)的聽力傷殘人員 26000640004光學助視器個眼鏡式或臺式，光學鏡片 放大功能，

48、放大倍數固定 適用于低視力者 1000340005 假眼只定制，新型高分子材料彌補眼球缺陷 適用于眼球缺損者 226004寶雞市工傷保險輔助器具配置項目和費用限額輔具編號輔具名稱單位主要部件或材料要求功能適用范圍訓練時間（天）往返次數最高支付限額最低使用年限初次配置更換四、其他輔助器具（12項）40006 假鼻只定制，硅膠彌補鼻部缺陷 適用于鼻部缺損者 22600340007 假耳只定制，硅膠彌補耳部缺陷 適用于耳部缺損者 22500340008 假乳房只成品，硅膠彌補乳房缺陷 適用于乳房缺損者 21800340009假發只人造假發 彌補缺發或無發缺陷 適用于整體毛發缺損者 270034001

49、0全口假牙件復合樹脂牙、塑料基托（甲基丙烯酸甲酯）、鑄造金屬基托（鈷鉻合金、鈦） 代替缺失牙齒及相關組織，恢復咀嚼、發音、美觀功能，需摘下清洗 適用于上頜或下頜牙齒的全部缺失者 6000440011半口假牙件復合樹脂牙、塑料基托（甲基丙烯酸甲酯）、金屬彎制卡環 鑄造金屬基托及卡環（鈷鉻合金、鈦） 代替缺失牙齒及相關組織，恢復咀嚼、發音、美觀功能，需摘下清洗 適用于上頜或下頜牙列從缺失一顆牙齒到僅剩一顆牙齒 4000440012單顆牙顆復合樹脂牙、塑料基托（甲基丙烯酸甲酯）、金屬彎制卡環 鑄造金屬基托及卡環（鈷鉻合金、鈦） 代替缺失牙齒及相關組織，恢復咀嚼、發音、美觀功能 適用于上頜或下頜牙齒不

50、連續缺失 6004備注：工傷保險最高支付限額包含使用訓練費和使用期維修費。勞動能力鑒定名詞解釋工傷職工停工留薪期：指工傷職工發生工傷或者患職業病后，需要暫停工作接受治療，繼續享受原工資福利待遇的期限工傷職工停工留薪期期限：一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊，經省級或設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月，具體參照陜西省工傷職工停工留薪期分類目錄（試行）執行延長停工留薪期所需資料 勞動能力鑒定（一）陜西省工傷職工延長停工留薪期確認申請表 致傷時間：工傷事故具體發生時間傷害部位：填寫工傷認定決定書認定部位臨床診斷：診斷證明書的診斷有關輔助器具配置的診斷醫院名稱：出具診斷證明書的醫療機構聯系人：單位具體負責工傷保險工作的人員姓名原停工留薪期：起始日期為事故發生日期，確認主要 依據為陜西省工傷職工停工留薪期分類目錄（試行）延長停工留薪期所需資料 陜西省工傷職工延長停工留薪期確認申請表姓 名性 別身份證號致傷時間傷害部位臨床診斷醫院名稱家庭住址聯系電話工作單位聯系人電話：原停工留薪期: 月（自 年 月 日至自 年 月 日）損傷部位恢復情況及申請理由 工傷職工簽名： 年 月 日用人單位意