1、 通解第十課：傷寒論辨證思路主講:程劉海“方書”，一證一方，或者一證一法。傷寒論方書之祖。具備規(guī)律性：以“三陰三陽”為提綱，統(tǒng)御諸多方證。傷寒論也是一本“救誤”之書。“辨證”二字，此才是傷寒論的根本。一、辨證模式：癥證方（方證模式）“辨證”，辨的是“證”，而不是“病”。“證”，具有“特異性”“映射”。 具有“時效性”當下，“刻診”。“癥”，多數(shù)是陽性癥狀。1.自覺癥狀2.他覺癥狀。具有辨證意義的陰性癥狀：飲食、二便。“證候”，由“癥狀”構成，是一種“癥狀群”。臨床辨證，對基礎理論靈活運用。關鍵怎樣運用？以“胃氣論”為例子，關鍵在于“化物”與“運轉”。“胃氣為病，熱則陽明，寒則太陰”。建立：“癥

2、證”模式由癥而辨，辨后“證”出。“方”，統(tǒng)御在“三陰三陽”中。方證對應，建立“癥證方”辨證模式，（認真結合前面九課來學習）太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也 。常須識此，勿令誤也。（宋16）此條描述“壞病”之后的臨床思路“隨證治之”。“太陽病三日”，本有太陽病。“三日”，是時間舉例，不必拘泥。“已發(fā)汗”，患者經發(fā)汗，結果如何？不愈，反“若吐、若下、若溫針”，“仍不解”。“仍”，是“仍然”、“依舊”的意思。“不解”，是太陽病解，轉他證，“此為壞病”。“壞”，也是敗、毀的意思

3、，“壞病”，提示“病傳”。應該如何去做？解決方案：仲景言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”。“證”，通假字，通“癥”，“觀”，觀察、收集。若是“壞病”，則為“逆”。“知”，是明辨的意思。“知犯何逆”，患者目前是什么證候。“隨”，說文解字：“從也”。“證”，是證候的意思，仲景也說“以法治之”，所以也是治法。“隨證治之”，依從當下證候確定治法，給予治療。“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也 。”，為“隨證治之”舉例。“桂枝”，應該是桂枝湯，“解肌”，“肌”，是肌表的意思，發(fā)汗解表。如果出現(xiàn)“其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出”，則是太陽傷寒證，應該使用麻黃湯，所以桂枝湯是“不可與之”。“常須

4、識此，勿令誤也”，“常”是應當?shù)囊馑肌！按恕保?.就診，需“隨證治之”。2.“桂枝”不可用于太陽傷寒證。所以，臨床的時候，應當以辨證準，做到“勿令誤也”。二、辨證重心：“三陰三陽”表里傷寒論辨證核心是“方證對應”，“靈魂”是“三陰三陽”。運用其證候病機與提綱癥狀群：太陽病，主表性寒，營衛(wèi)充足。證候病機：外邪侵體，衛(wèi)氣外聚以抗邪。癥狀群：脈浮（或緊，或緩）、惡寒（或惡風）、頭項強痛、全身不適、流涕噴嚏等。少陰病，主表性寒，營衛(wèi)虧虛。證候病機：營衛(wèi)虧虛，機體失養(yǎng)。癥狀群：脈微、細，但欲寐，或關節(jié)肌肉麻木、疼痛。若有外邪者，可見“類太陽病”癥狀。陽明病，主里性熱。證候病機：邪熱內生，津液虧損。癥狀群

5、：脈滑、數(shù)、洪，惡熱喜冷、汗出、小便黃，舌質紅、苔黃。太陰病，主里性寒。證候病機：寒飲內生，津血虧損。癥狀群：脈弦、緊，畏寒喜暖、小便色白，舌質淡、苔白。少陽病，主里性寒熱，上熱多中寒少。證候病機：邪阻胸脅，上中不通。癥狀群：上熱：口苦、咽干、心煩、目赤；中寒：眩暈、胃滿（或者胸脅滿）、呃逆。厥陰病，主里性寒熱，上熱少下寒多中間痞。證候病機：邪阻中焦，上下不通。癥狀群：上熱（輕微）：口苦（或口干）、咽干、心煩、目赤；下寒（明顯）：脹、嘔、利。首先辨證“表里”證候：“表證”的癥狀群：惡寒（或惡風）、頭項強痛、全身不適、流涕噴嚏、關節(jié)肌肉麻木、疼痛。“里證”的癥狀群：“里病三癥”（脹、嘔、利）。快

6、速斷定“表里”，使用排除法：相互排除。最后：先排除“里證”。患者沒有“表證”，也沒有“里病三癥”。基本判斷：存在少陰病。“脈微、細”，則可完全確定。要不然，則可能是少陰陽明合病，以少陰為主。傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。（宋56）此條存在倒裝結構，修改為：傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗，宜桂枝湯。若頭痛者，必衄。“傷寒”，說的是表證。出現(xiàn)“不大便六七日，頭痛，有熱”。該如何辯證？關鍵：小便。“其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗”。“小便清”，色白或微黃的，疾

7、病在表。“宜桂枝湯”提示：小便色黃或深黃、黃赤，是陽明病。本條則是陽明里實證，“與承氣湯”。“若頭痛者必衄”，“必”，理解為“多”的意思。說明不管是陽明還是太陽，如果是頭痛的病人，都會有鼻衄的可能性。三、辨表證，定虛實“表證”，關鍵在于“表”。“表證”，有太陰病與少陰病。關鍵脈象：太陽病脈浮（或緊，或緩），少陰病脈微、細（或兼微浮，或沉，或緩，或緊）。在傷寒論第70條：“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。”，是對正邪盛衰進行判斷，并非“表證”區(qū)別。四、辨里證，識寒熱里證，識別寒熱證候。分為兩步：第一步：辨證寒熱。陽熱證候：身熱（手足煩熱、煩躁不寧、面赤煩躁）

8、汗多、貪涼喜冷（口渴喜冷飲）、口苦咽干、目赤，便秘或泄瀉熱臭，小便短赤，舌紅苔黃、燥及脈洪、滑、數(shù)等。陰寒證候：形寒肢冷，面色蒼白，口淡不渴，喜熱飲，小便清長（色白），舌淡苔白潤，脈沉遲等。純寒證候太陰病 純熱證侯陽明病如果寒熱證錯雜，則需要進行第二步辨證。第二步：分清寒熱真假。寒熱錯雜，三種情況：1.真寒真熱證：少陽病，或者厥陰病。2.真寒假熱證：也叫做“真厥陰證”，或者真陽外越證。此為通脈四逆湯證，或者白通湯證。3.真熱假寒證：多數(shù)為陽明病大承氣湯證，或者大柴胡湯證。病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（宋11）此條具體說是辯證“寒熱真

9、假”。認識本質：“藏象”理論。“藏”是本質，證候病機。“骨髓”“象”，就是現(xiàn)象，癥狀。“皮膚”“熱在皮膚，寒在骨髓也”，真寒假熱證。病機：寒飲太盛，真陽微弱，中焦?jié)。ǔ校骊柋魂幒畤乐馗窬埽蛏舷蛲馄。凇氨怼北憩F(xiàn)出假“熱”的癥狀。回陽救逆。“承氣入胃，陰盛以亡。”。“寒在皮膚，熱在骨髓也”，是真熱假寒證。病機：陽明熱邪太盛，津血耗盡，中焦?jié)。ǔ校幰罕粺嵝皣乐馗窬埽∮诒恚蛘叱霈F(xiàn)陽明邪熱閉脈，閉阻氣機造成的，表現(xiàn)出假“寒”的癥狀。大承氣湯、大柴胡湯。“病者身大熱，反欲得衣者”，是“真寒假熱證”。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，高熱，還有出汗，煩躁，甚至面色通紅，反而怕風怕冷，穿的衣服很多，夏日穿冬衣。“身大寒，反不欲得衣者”，是“真