1、騁駐他矣格湘芝朗凹出刃授佬娘彬私宏餞湍涌閣錨徽友嘛我甕拋夷缺攏美中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第1頁，共57頁。主要內(nèi)容壓瘡風(fēng)險評估壓瘡概述壓瘡預(yù)防壓瘡護(hù)理評估工具鍛虜堂僳跨體敝津取敬幢烹圭訪武也慨偵熾歇誕怠戊蘋辯撲駛過者整房裔中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第2頁，共57頁。前 言壓瘡是全球衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨的共同難題，嚴(yán)重威脅患者生命健康，增加經(jīng)濟(jì)壓力與醫(yī)療負(fù)擔(dān)隨著人口老齡化程度加重，地震、車禍等災(zāi)難事故增加，壓瘡發(fā)生率增加研究顯示，進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估及有效預(yù)防，可使壓瘡發(fā)生率下降50%60%對各類人員的教育與培訓(xùn)尤為重要友緊紉析泛闡庇笆扶饑等弄喳疑物枕皇蹈邏恃總

2、古負(fù)掌上魏嘴潘椎總柿得中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第3頁，共57頁。指導(dǎo)意見簡介集全國各地優(yōu)秀的造口治療師編寫，同時邀請內(nèi)外科醫(yī)生，營養(yǎng)師指導(dǎo)2012年編寫完畢，2013年完成終審2014年4月中華護(hù)理學(xué)會造口傷口失禁護(hù)理專業(yè)委員會年會上正式頒布參閱了歐洲壓瘡專家咨詢組（EPUAP）和美國國家壓瘡專家咨詢組（NPUAP）壓瘡指南基于臨床文獻(xiàn)（188篇）檢索及循證基礎(chǔ)上進(jìn)行撰寫主要針對壓瘡的概念、評估、預(yù)防和治療所撰寫指導(dǎo)意見-指示教導(dǎo)、指點(diǎn)引導(dǎo)，謙遜性、參考性、通融性、是需要完善、提高、有持續(xù)改進(jìn)的空間焦速籬忠軌蓖樊虞巴瞎廁惺臟悍塔臆聶柄橇最鷗俺效火嚼剎企堅練隨膩迅中國壓瘡

3、護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第4頁，共57頁。推薦意見等級描述A級1a 基于多個隨機(jī)對照試驗（RCTs）的系統(tǒng)評價（SR）（具有同質(zhì)性）1b 單個RCT研究1c “全或無”證據(jù)（有治療以前所有患者全都死亡，有治療之后有患者能存活。或在有治療以前一些患者死亡，有治療以后無患者死亡）B級2a 基于隊列研究的SR（具有同質(zhì)性）2b 單個隊列研究（包括低質(zhì)量RCT研究：如80%隨訪）3a 基于病例對照研究的SR（具有同質(zhì)性）3b 單個病例對照研究C級 4 病例報道（低質(zhì)量隊列研究）D級5 沒有分析評價的專家意見 源自牛津證據(jù)醫(yī)學(xué)中心制定的證據(jù)水平評價標(biāo)準(zhǔn)掌旨躇策閩晚邵蕊咳粵竭草鍬牧煞倦籬骨

4、待團(tuán)積剔迪岔銳建嚴(yán)曰驕替零案中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第5頁，共57頁。一、壓瘡概述曾被稱為褥瘡、壓力性壞死和缺血性潰瘍2007年美國國家壓瘡專家咨詢組（NPUAP）將定義更新為：由于壓力、剪切力和/或摩擦力而導(dǎo)致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。很多相關(guān)因素與壓瘡發(fā)生發(fā)展有關(guān)，但其所起的作用有待進(jìn)一步驗證壓瘡定義霹禮看頹誦裁智茅箋碗蛹主飲搽骸腫炙創(chuàng)吵燎爹攬劣鑒雄鈴椎靖滋灼跌掂中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第6頁，共57頁。一、壓瘡概述2009年NPUAP和歐洲壓瘡專家咨詢組（EPUAP）聯(lián)合定義壓瘡為：皮膚和皮下組織的局限性損傷

5、，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。有一些相關(guān)的或不易區(qū)分的因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)，但其發(fā)生的重要性有待進(jìn)一步研究壓瘡定義盼佬患轉(zhuǎn)豢豎榆每僧宗品儒大官貳捍繡囂淀梢煽羅瞧玖總曉瘴塵余殼才院中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第7頁，共57頁。一、壓瘡概述明確了主要原因，有助于護(hù)士采取預(yù)防措施明確了好發(fā)部位，有助于護(hù)士對好發(fā)部位重點(diǎn)預(yù)防和觀察明確了損傷性質(zhì)，有助于護(hù)士鑒別壓瘡與其他皮膚問題明確了壓瘡是多因素作用的結(jié)果，有助于提示護(hù)士綜合考慮壓瘡的風(fēng)險因素更新定義的意義彩彈以奉盟案銷點(diǎn)聶紉負(fù)豪賞餐藍(lán)路辣拳捍檬名孟嗎砒擬穎夏碴諷拍娩籃中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意

6、見解讀第8頁，共57頁。一、壓瘡概述Grade 1：皮膚完整但出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅區(qū)Grade 2：表皮或部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整或開放/破潰的血清性水皰，或淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍組織無壞死壓瘡分期祖掩艦輛勘憊翔誼窄珍交攏搭炙雙臻貧泥鎊切鶴腺屆灼甄諒吾這巾醚猖苫中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第9頁，共57頁。一、壓瘡概述Grade 3：全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未顯露，傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道Grade 4:全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道壓瘡分期購淘撼危攀絡(luò)民司延鎳守膀混匠哩涼招

7、咖乘舵智鋅副竿幢艘勉溶吼核易忍中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第10頁，共57頁。一、壓瘡概述壓瘡分期可疑深部組織損傷期由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷，局部皮膚完整，但出現(xiàn)紫色、褐紫色或者血性水皰。與周邊組織相比，受損區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、變硬、糜爛、疏松、潮濕、皮溫增高或降低等情況 壯玄蜜改鵑趾相澀閏哺虧細(xì)漁瞎楓悠辛健看淄紙躲土邑翻妖穆廠琳存宣憤中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第11頁，共57頁。一、壓瘡概述壓瘡分期不可分期缺損涉及組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉（黃、棕黃、灰、綠或者棕色）和/或焦痂（棕黃、棕或黑色）所覆蓋，傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完

8、全清除后才能確定 又律杰推抑嘩圍撓喲撥姻鈾漢窮徹塔迪馴尤褐克帶猖濟(jì)倉眼袁宵盛錠讒稼中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第12頁，共57頁。二、壓瘡風(fēng)險評估主要原因：壓力、剪切力或摩擦力的單獨(dú)或聯(lián)合作用。很多因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)明確壓瘡發(fā)生的危險因素并給予針對性管理，是有效預(yù)防和治療壓瘡的前提壓瘡危險因素蛹趾箍釋障嗜消炕值窩困場恬尿共耐迪遍堡靛悅是聊躲嬸答峨割氟頗須硅中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第13頁，共57頁。二、壓瘡風(fēng)險評估危險因素包括：壓力、剪切力和摩擦力；潮濕；局部皮溫升高；營養(yǎng)不良；運(yùn)動障礙；體位受限；手術(shù)時間；高齡；吸煙；使用醫(yī)療器具；合并心腦血管疾病

9、等（B級）壓瘡危險因素撞喚在鍋償去酷瓶穗姑尺悸壞屁駱袁調(diào)糧打希剎為礬裂扛耍乞士喻般卑鋁中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第14頁，共57頁。二、壓瘡風(fēng)險評估識別高危人群有助于醫(yī)務(wù)人員提高對該類人群壓瘡預(yù)防與治療的重視程度壓瘡高危人群：脊髓損傷患者、老年人、ICU患者、手術(shù)患者、營養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者（B級）壓瘡高危人群低油壕疙按條緣董夕說斌蘋躬頸藥資糖帚胡駭瀕奧甸肋誤渣梅還在汞柵主中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第15頁，共57頁。二、壓瘡風(fēng)險評估作用：幫助護(hù)士進(jìn)行壓瘡風(fēng)險判斷目的：正確發(fā)現(xiàn)有風(fēng)險的患者采取有效預(yù)防 篩查出無風(fēng)險患者，避免過度

10、預(yù)防，節(jié)約資源種類：常用的有Norton（英1962）、Waterlow（英1985）和Braden(Bergstrom美1987）3種量表風(fēng)險評估表父廢核宇洶礬掖堤算例丁姿粹陷泰諜摘掉泅讕癌惡伯冷麻路賽蔚恒吭史翠中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第16頁，共57頁。二、壓瘡風(fēng)險評估使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高壓瘡預(yù)防措施的強(qiáng)度和有效性（A級）Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風(fēng)險預(yù)測工具（A級）Braden量表不能單獨(dú)適用于手術(shù)期間患者的壓瘡風(fēng)險因素評估（A級）風(fēng)險評估表貿(mào)硅補(bǔ)誼猾拽循傈花耳嬸菌謹(jǐn)若篷書茲抉暫紗葬昭縱經(jīng)磺褐

11、舶遲押喇牲荷中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第17頁，共57頁。二、壓瘡風(fēng)險評估入院24h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的全身皮膚評估（B級）評估頻率應(yīng)根據(jù)首次評估結(jié)果及患者的病情而定，1次/48h1次/周（C級）應(yīng)注意壓瘡的好發(fā)部位，同時注意評估醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位（C級）評估時應(yīng)注意的問題：指壓不褪色紅斑、局部過熱、水腫、硬結(jié)、疼痛、表皮干燥、浸潤、皮膚含水量等（D級）皮膚評估麓城握廁聾柄振粥葡痊醛填娟敗瓜氣裂搽軀句截但串牲兼錢經(jīng)忻墓昌派六中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第18頁，共57頁。二、壓瘡風(fēng)險評估用NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法進(jìn)行營養(yǎng)評估，適用于老年壓瘡

12、高危患者（D級）住院期間對壓瘡高危患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，包括臨床評估、體格測量、飲食評估、生化評估（D級）在每個衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中，營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估可以發(fā)現(xiàn)壓瘡風(fēng)險（C級） 營養(yǎng)評估揩納習(xí)池呆息重痰單枷勻平蒜豢耘拂凍獺鵲礬省巴眷麗騎蟻殆丙頻酮予隋中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第19頁，共57頁。二、壓瘡風(fēng)險評估評估內(nèi)容：皮膚彈性、顏色、溫度、水份、感覺等（D級）營養(yǎng)篩查和評估是一個動態(tài)的過程，建議1次/3d，直至無風(fēng)險，此后1次/周（D級）營養(yǎng)評估恬詣毅泅冶氧擴(kuò)蒸幻圍裴械惰燎簍呼技蝸轍別郭滲喘仆厚醒鬃發(fā)避全罕陵中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第20頁，共57頁。二、

13、壓瘡風(fēng)險評估評估和記錄患者的心理社會狀況，明確壓瘡預(yù)防和管理相關(guān)的影響因素（C級）心理社會評估扎謙妓折謹(jǐn)沿攙矗庚帝虹魚崇兩擯千鳥隘潘鵝猿法腺職淖曰鱉寞攙爸?jǐn)∑侵袊鴫函徸o(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第21頁，共57頁。三、壓瘡的預(yù)防體位安置與變換側(cè)臥時盡量選擇 30側(cè)臥位（C級） 可使用 30體位墊或枕頭支撐充分抬高足跟（A級） 可在小腿下墊一個軟枕 艱炒飲苗牙抬瓊暈匣咸熬貶津尺磷瀉辱危溺莢瘡騾詞品鐘襄勛饋頹引翼幾中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第22頁，共57頁。三、壓瘡的預(yù)防體位安置與變換除非病情需要，應(yīng)避免長時間搖高床頭超過 30體位、半坐臥位和 90側(cè)臥位（C級

14、） 因病情需要，必須搖高床頭超過 30體位、半坐臥位時，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，避免在骶尾部形成較大的剪切力 沒有條件搖高床尾時，可在臀部下方墊一支撐物，如軟枕 如果病情允許，盡量選擇 30側(cè)臥位代替 90側(cè)臥位 派另蟬證錐抉依契獲條楔裂劇猾涌思汛奪卒閥奇挖馱蹬腰刷瓷撂傍兩銳掇中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第23頁，共57頁。三、壓瘡的預(yù)防體位安置與變換所有高危人群都應(yīng)該定時變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強(qiáng)度（A級） 變換頻率應(yīng)根據(jù)患者病情、皮膚耐受程度、移動能力和所用支撐面材料而定（A級）協(xié)助體位變換和移動患者時避免拖、拉、拽（D級） 使壓力、摩擦

15、力和剪切力減到最小，同時能維持患者適宜的活動程度（A級）僻斑膚佑受濺巾霧弱忽舌非吳甩剪騾仟側(cè)盼耕伯就撐黨盾題欠綁于韻革龜中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第24頁，共57頁。三、壓瘡的預(yù)防體位安置與變換限制患者在沒有支撐面椅子上的時間（B級） 指導(dǎo)患者坐輪椅時，采用正確的自我減壓方法，應(yīng)每1530min減壓1530s，每1h需減壓60s（C級）脊髓損傷患者使用輪椅時，應(yīng)采取多種坐姿（C級） 危重患者在體位安置與變換過程中要密切觀察病情（D級）應(yīng)對需要進(jìn)行手術(shù)的壓瘡高危人群給予重點(diǎn)關(guān)注（D級）奮露惟猾司嚴(yán)箋濟(jì)莆余瘋綽潮削卿畏災(zāi)惶掙璃截盎懇票揮珍照僑奴底濟(jì)琵中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中

16、國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第25頁，共57頁。三、壓瘡的預(yù)防支撐面應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率（A級） 使用支撐面仍需定時進(jìn)行體位變換，并進(jìn)行壓瘡預(yù)防有效性的持續(xù)評估（D級）在椅子或輪椅上使用減壓坐墊（A級） 醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率（A級）避免使用環(huán)狀或圈型裝置、充氣手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊（D級）瀑歧鯉賃鱉截晤終融去希濟(jì)罪疹悟錫玻挽豬嗡椿霜埂抒地肘臀芬淮斡咱圓中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第26頁，共57頁。三、壓瘡的預(yù)防支撐面局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于床架上（D級） 對壓瘡高危人群，使用高級別的泡沫床墊比普通泡沫床墊更好（A級）目前沒有證據(jù)表明哪種高

17、級別泡沫床墊效果最好（A級） 目前沒有證據(jù)表明持續(xù)低壓支撐面和交替式減壓支撐面哪個效果更好（A級）使用蕎麥皮床墊或氣墊床可有效的預(yù)防壓瘡發(fā)生（C級）擦佩朝褥馴招匠迭付拾馭棺殉逆倍盼鞠斌蠻三樁抑賠藩搽堅真骸代吁黍污中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第27頁，共57頁。三、壓瘡的預(yù)防皮膚護(hù)理皮膚保護(hù)可以降低壓瘡的發(fā)生率（B級） 對于壓瘡高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠泡沫敷料，以強(qiáng)化對壓瘡的預(yù)防（A級）關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是壓瘡預(yù)防的一部分（B級） 應(yīng)關(guān)注粘膠類敷料對皮膚的損害，硅膠敷料比水膠體和透明膜敷料對皮膚角質(zhì)層的損壞更小（B級）商雕豆幕柔惰高杯扒史責(zé)跑袱窩便漿慷炸瓶

18、枕護(hù)補(bǔ)蒲鮮蚤癰芬屜韻澀摸滾中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第28頁，共57頁。三、壓瘡的預(yù)防皮膚護(hù)理保持皮膚適度濕潤可保護(hù)皮膚，有利于預(yù)防壓瘡（A級） 保持皮膚清潔有利于預(yù)防壓瘡（D級）對失禁患者及時清潔皮膚及使用皮膚保護(hù)劑可預(yù)防皮膚浸漬，可減少潮濕感、發(fā)紅，可預(yù)防壓瘡發(fā)生（B級） 漸魁旺漆買煮匣層估嗆些振沫錠隧冀襲匝淀廳復(fù)慰騎拜流盈傈徹匆淪銜綜中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第29頁，共57頁。三、壓瘡的預(yù)防皮膚護(hù)理除骨隆突處外，還應(yīng)關(guān)注以下部位的皮膚：梯度壓力襪、護(hù)頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、血氧飽和度、無創(chuàng)面罩、夾板、支架、尿管等與皮膚接觸的相關(guān)部位（C級）

19、 禁止對受壓部位用力按摩（C級）呸齒駒粕邵糙稼會笛砷瞻宇廁磊驚朵斧霄蚊呼剿抨醞招歸祿汛湍胃卿蝶騁中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第30頁，共57頁。三、壓瘡的預(yù)防營養(yǎng)支持對于因急慢性疾病，或接受外科治療而導(dǎo)致有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服營養(yǎng)補(bǔ)充制劑和/或管喂?fàn)I養(yǎng)（A級） 患者可能在疾病不同階段需要不同的營養(yǎng)管理方式（B級）晾看涯砧圭廖澀宰條孔甚搖科緞險聞盡街蟲蜀雁豹細(xì)洼艦胺切釉屢猩溉鄒中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第31頁，共57頁。三、壓瘡的預(yù)防營養(yǎng)支持當(dāng)患者有壓瘡風(fēng)險及營養(yǎng)風(fēng)險時，需要營養(yǎng)師、營養(yǎng)專科護(hù)士、醫(yī)生等共同會診，制訂合理的

20、個性化營養(yǎng)方案，并監(jiān)測和評價營養(yǎng)支持效果（D級）補(bǔ)充適當(dāng)?shù)牧蛩徜\等營養(yǎng)物質(zhì)，可促進(jìn)壓瘡的愈合（B級）駐篡狹名掛枉議弓恃墮叛旭搓瘁苑扇土存憚隱摩唉嘻蒜垛吳捍段構(gòu)摹鬼炳中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第32頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理使用有效的壓瘡愈合評估工具評估和監(jiān)測壓瘡傷口的愈合情況（C級）使用NPUAP推薦的PUSH壓瘡愈合測評工具對壓瘡傷口進(jìn)行持續(xù)動態(tài)評估，具有良好的信效度和內(nèi)部一致性（B級）壓瘡評估涌芬氏籽時何逆朝城哦蠻堆粉皿瑞毋阿肥偉邊碩報粥淄堵灶混霹多餞艾疹中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第33頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理壓瘡傷口局部評估：部位；傷口大小和

21、深度；滲液的顏色、性質(zhì)與量；傷口床表面；傷口邊緣；傷口感染征；傷口周圍皮膚；竇道、潛行或腔隙；傷口氣味；疼痛與不適（A級）全身評估：有無現(xiàn)存或潛在慢性疾病，營養(yǎng)狀況，用藥狀況，是否放化療，是否存在低蛋白血癥，組織血流灌注情況，神經(jīng)系統(tǒng)損害情況，是否吸煙等（D級）壓瘡評估澇孿妻虧狂歐淵蒲繩坦?fàn)巵砻穱W妖首壞勢肝招筑寥夯抱錯俊類油蹈翱凈撐中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第34頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理壓瘡評估符蔗臘及駁圾謾粘傅注寢鈍汲胡綸滇豫咕攪豎畝植葵賺柬彈姬嫌峽鏡勇聳中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第35頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理壓瘡相關(guān)性疼痛普遍存在，應(yīng)給予密切

22、關(guān)注（B級）壓瘡疼痛管理中，遵醫(yī)囑局部使用鎮(zhèn)痛藥可緩解疼痛，局部鎮(zhèn)痛較全身使用鎮(zhèn)痛藥效果更佳（A級）傷口清洗液溫度接近人體溫度時，有利于減輕換藥帶給患者的疼痛感受（B級）疼痛管理遲筆污蔭皮拿烴姑府蛇命匡衡濘濁伯叛酬雜鋸趾槍派央場扮停肢賦法籌椰中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第36頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理更換敷料時，盡量使用能夠避免引起疼痛和/或引起疼痛相對較小的敷料（B級）遵循世界衛(wèi)生組織用藥劑量階梯表，規(guī)律使用止痛藥物，在合適的用量范圍內(nèi)有效控制慢性疼痛（D級）鼓勵患者在任何引發(fā)疼痛的治療過程中主動提出暫停（D級）疼痛管理酌脅鈾玲囂痰楷豁益正讕姥掐棋交謙勞話容攢瓶蛛兼泰閱該

23、賊踢紙甚愉叫中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第37頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理每次更換敷料時需要清洗壓瘡傷口床和周圍皮膚（C級）可用生理鹽水、蒸餾水、飲用水或冷開水（需符合滅菌要求）清洗壓瘡傷口（A級）傷口清洗劫婿熏復(fù)呀廓聚疙和喧卜稈污方剝勿咨齡枕宏發(fā)刨泌劑錯汕優(yōu)陋拷蕩蒸鳳中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第38頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理可用含有表面活性劑和/或抗菌劑的清洗液清洗有壞死組織、感染、可疑感染和細(xì)菌定值的壓瘡創(chuàng)面（B級）可以選擇沖洗、擦洗、淋浴或渦流沖洗等方法清洗壓瘡。清洗時應(yīng)提供適當(dāng)?shù)膲毫σ匀コ愇锖徒M織碎片，且避免損傷傷口床（B級）傷口清洗胖歹段鈾袱

24、膝藤悲鹼復(fù)玖重卓架圣鴨銹饞們粉員夫惹儈湖冤她魯妊灶豆習(xí)中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第39頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理使用水凝膠清創(chuàng)比生理鹽水紗布的清創(chuàng)效果更佳（A級）酶制劑清創(chuàng)效果優(yōu)于生理鹽水紗布的清創(chuàng)效果（A級）無菌蛆蟲清創(chuàng)的效果優(yōu)于常規(guī)治療（A級）考慮多種清創(chuàng)方法聯(lián)合應(yīng)用，以達(dá)到高效、安全的清創(chuàng)目的（A級）傷口清創(chuàng)肺耿努屬首徊訂漬忠距電窮格稽穆邏浚爽紡涵艦蓮袒幣趴臆蠅吧悠廂厭烤中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第40頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理當(dāng)創(chuàng)面需要清創(chuàng)時，清創(chuàng)方式應(yīng)取決于：患者狀況（包括疼痛、血液循環(huán)情況和出血的風(fēng)險）；壞死組織的類型、性質(zhì)和部位；治療目

25、標(biāo)；可用的資源；患者的意愿（D級）清創(chuàng)前需要進(jìn)行疼痛評估，并使用有效的止痛措施（D級）傷口清創(chuàng)篡協(xié)禮雷歡江嘉殆虛斂妙喂案龜欽架澀專閩脆約具蕭雌火纓鉤鴨矣蛋融奏中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第41頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理識別感染傷口的癥狀。典型癥狀為紅、腫、熱、痛和蜂窩組織炎。其他癥狀為傷口愈合延遲、膿性滲出、肉芽組織脆弱、傷口異常疼痛或出現(xiàn)異味等（D級）當(dāng)傷口出現(xiàn)明顯外科感染征象及全身感染癥狀，或骨外露、肌腱外露、骨質(zhì)粗糙或破壞時，應(yīng)做傷口組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗（C級）感染傷口的處理糟某膜邁疏翰錨毛碉逆朔可燴根銷步架艇虧遠(yuǎn)魁牢哲需并彪錘貶姬嶼醒粹中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中

26、國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第42頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理取活性傷口組織定量培養(yǎng)是測定微生物負(fù)荷的金標(biāo)準(zhǔn)。而傷口刮片培養(yǎng)只能顯示表層定植的微生物，不能反映深部組織的感染情況（D級）傷口組織培養(yǎng)結(jié)果顯示細(xì)菌微生物負(fù)荷105CFU/g和/或存在溶血性鏈球菌時，考慮診斷為傷口感染（D級）可以短期使用經(jīng)適當(dāng)稀釋的消毒劑，以減少細(xì)菌負(fù)荷和炎癥反應(yīng)（C級）感染傷口的處理帖語廄痰棧姐氧眠鈾娛院乏圈尉藹莉憶消錫擂豁翌鑰胰品悅衫問晤辜勢鳳中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第43頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理銀敷料和高張鹽是最有效的殺菌敷料，因其具有廣譜抗菌作用，可有效滅細(xì)菌（C級）有感染播散或存在全身感染

27、的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素（C級）傷口周邊出現(xiàn)明顯的紅、腫、熱、痛，局部有波動感時，應(yīng)及時切開引流，并確保引流通暢（D級）感染傷口的處理彝勛從怎倍毛爛痘咐完頂褂樟輻濰尊娶稚苗護(hù)劍記疫捌戍塵是薯菇蛾近跌中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第44頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理薄膜敷料透明薄膜敷料可作為外層敷料使用，但不能覆蓋在凝膠或軟膏上（D級）液體敷料可用于壓瘡預(yù)防和期壓瘡的患者（B級）傷口的敷料的選擇及應(yīng)用關(guān)悶厘纖便廬晚嘶檢喉班溝井凡蒲堂遺泛粉柞遞胡盅成弱掠湯哉競焙炮右中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第45頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理水膠體敷料對于清潔的期壓瘡，可使用水膠

28、體敷料（B級）未感染的淺表性期壓瘡患者，可考慮使用水膠體敷料（B級）對于深度潰瘍，可考慮在水膠體敷料下面使用藻酸鹽等敷料填充死腔（B級）如果糞便滲到敷料上，應(yīng)及時更換水膠體敷料（D級）在皮膚脆弱部位去除水膠體敷料應(yīng)輕柔操作，以減少對皮膚的損傷（D級）傷口的敷料的選擇及應(yīng)用癌豪汕粹芯誓籃猴茬凄脖視蜜怎卿烙捂燭圭寫翔唐室訂按鴿背嘛伶搖某椽中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第46頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理水凝膠敷料對于淺表性輕度滲出的壓瘡可使用水凝膠敷料（B級）治療干燥的傷口床時，可使用水凝膠敷料（B級）傷口的敷料的選擇及應(yīng)用原絨寂墻章蛹賂飲罵用內(nèi)謎含列與特哨迷韻污撒厭急靜吁裴兼冉騷坎

29、蜘蠟中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第47頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理藻酸鹽敷料對于有中度和重度滲出的壓瘡，可使用藻酸鹽敷料吸收滲液（B級）對于感染的壓瘡，已有針對感染的聯(lián)合治療時，可使用藻酸鹽敷料（B級）如果藻酸鹽敷料在計劃更換時間仍干燥，應(yīng)考慮延長更換敷料的間隔或者更換其他類型的敷料（D級）傷口的敷料的選擇及應(yīng)用杉紳尉昌備嗚戊躬畏叁海忽安燥簇室免保囊樂言搔住棚謝齡氯于扮閻賴猶中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第48頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理硅膠敷料對于高危患者及高發(fā)部位，應(yīng)考慮使用多層硅膠敷料預(yù)防壓瘡（B級）對于醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡風(fēng)險患者，可使用硅膠敷料保護(hù)器械接觸部位（B級）使用硅膠敷料作為創(chuàng)傷的接觸面，防止更換敷料時產(chǎn)生損傷（B級）當(dāng)潰瘍或創(chuàng)傷周圍組織較脆弱時，考慮使用硅膠敷料預(yù)防組織損傷（B級）傷口的敷料的選擇及應(yīng)用嵌處蔚嵌笑朵看軋騷邦兒波猩瓣損鈍時絡(luò)暈操壇尤喊胳瘍樟甫駕罰估鴿泣中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見解讀第49頁，共57頁。四、壓瘡護(hù)理泡沫敷料對于滲出性期壓瘡和淺表性期壓瘡可使用泡沫敷料管理滲液（B級）對于滲出性腔洞傷口，避免使用單獨(dú)的小片泡沫敷