1、一、預防 首先樹立要有效地治療哮喘，主要是預防的概念。目前無論病人還是醫生都有一錯誤地傾向，即只在病人出現哮喘臨床癥狀時才開始治療。但哮喘如同高白壓和糖尿病一樣，屬于慢性疾病，它是一種肺部的慢性炎癥反應性疾病，重點應平時堅持治療，以預防哮喘的發作。只有這樣哮喘病人和其家庭才能和正常人們一樣生活。 哮喘治療的總原則第1頁，共98頁。 哮喘治療的總原則二. 教育 教育病人和家屬了解到,哮喘的控制治療（預防）比發作時治療更重要,堅持長期控制用藥,是防止哮喘發作的最好方法。第2頁，共98頁。三.哮喘的藥物治療 哮喘的藥物治療是用來預防和控制哮喘發作的，包括控制藥物和緩解藥物。 哮喘治療的總原則第3頁，

2、共98頁。 哮喘治療藥物的進展 近50前，哮喘治療只是局限在緩解支氣痙的藥物方面。腎上腺素因為能快速起效、緩解嚴重的哮喘發作，所以成為最受歡迎的藥物。 同時認識到全身激素的應用對緩解嚴重的、致命的哮喘發作有所幫助。 70年代開發出茶堿類藥物，喜歡用它作為哮喘的維持治療用藥。 開始研究免疫反應在哮喘中的作用。 第4頁，共98頁。 哮喘治療藥物的進展 80年代發現吸入色甘酸鈉可以抑制抗原激發試驗后引起的速發及遲發的肺功能下降，進而阻斷繼發的氣道高反應性。這一藥物的應用開創了哮喘抗炎癥的預防性治療的新紀原。當時吸入色甘鈉鈉作為兒童哮喘治療一線用藥。 吸入激素治療哮喘的原則是在70年代末到80年代形成

3、的，并經支氣管鏡和支氣管活檢證實吸入激素可以減輕呼吸道的炎癥反應，所以開始使用吸入激素治療。第5頁，共98頁。90年代中期以來又開發研制出多種新藥- 長效2受體激動劑 （福莫特羅和沙美特羅）- 沙丁胺醇的立體異構體（levalbuterol）- 白三受體調節劑 （扎魯斯特、孟魯斯特、資路通）- 吸入激素和長效2受體激動劑的合劑(氟地卡松/沙美特羅，布地奈德/福莫特羅） 哮喘治療藥物的進展第6頁，共98頁。哮喘是一種炎癥性疾病 哮喘的發病機理方面的研究取得了很大進展，其核心在于現在已認識到哮喘是一慢性炎癥反應過程，第7頁，共98頁。 氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎 氣道炎癥存在于哮喘的所

4、有時段 炎癥是癥狀和氣道高反應性的基礎 哮喘將通過抑制炎癥而得到控制 哮喘是一種炎癥性疾病第8頁，共98頁。哮喘治療原則長期、規范、持續、個體化發作期：快速緩解癥狀；解攣+抗炎緩解期：長期抗炎治療，控制發作、 降低AHR，避免觸發因素第9頁，共98頁。哮喘用藥原則支氣管擴張劑 不逆轉氣道炎癥，氣道高反應性用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物 糖皮質激素是最強的抗炎藥 Global Initiative for Asthma 第10頁，共98頁。 抗 炎 藥 使 用 原 則分級或適級治療哮喘控制不好升級治療早期足量用藥 長期用藥阻斷氣道炎癥的發展 控制癥狀、改善肺功能 降低氣道的反應性

5、 聯合用藥在低中劑量的激素治療時聯合用藥比 單純增加激素劑量時效果更好第11頁，共98頁。50-70年代對哮喘的認識-氣道平滑肌痙攣平滑肌收縮治療策略支氣管擴張劑解痙為主第12頁，共98頁。80-90年代哮喘本質認識-氣道慢性炎癥上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道治療策略短效2受體激動劑快速緩解癥狀吸入激素長期抗炎提倡高劑量第13頁，共98頁。目前認為哮喘的本質-氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌收縮治療策略：抗炎+解痙聯合治療第14頁，共98頁。Acute on chronic inflammation

6、慢 性 炎 癥結 構 改 變急性炎癥發作激素療效反應時間哮喘炎癥發展過程Barnes PJ短效B2激動劑全身激素吸入型激素吸入激素長效B2激動劑茶堿第15頁，共98頁。哮喘要達到控制的時間圖:Woolcock, ERS 2000100 % 改善年月日周無夜間癥狀PEF amFEV1氣道高反應 無短效2激動劑使用第16頁，共98頁。氣道炎癥氣道高反應氣道重塑哮喘癥狀第17頁，共98頁。大部分哮喘病人需要兩種哮喘藥物第18頁，共98頁。哮喘病人需要有一種快速緩解癥狀的藥物來終止哮喘發作（緩解藥物）喘康速第19頁，共98頁。哮喘病人同時應具備一種預防藥物來控制哮喘（控制藥物）第20頁，共98頁。哮喘

7、治療藥物控制藥物：指長期每日使用旨在達到并維持持續性 哮喘長期控制的藥物。 緩解藥物：指快速緩解支氣管收縮及其伴隨的急性 癥狀的藥物。 用于防治支氣管哮喘及其他呼吸系統疾病所致的氣流受限及其伴隨的喘息、咳嗽、胸悶 、呼吸困難等癥狀的藥物。 第21頁，共98頁。藥物分類控制藥(Controller)吸入糖皮質激素白三烯調節劑色甘酸鈉類長效2激動劑長效茶堿類全身使用激素緩解藥(Reliever)短效2激動劑茶堿M受體阻斷劑全身使用激素第22頁，共98頁。 吸入給藥 口服給藥 胃腸外給藥： 給藥途徑 皮下、肌肉、靜脈注射等第23頁，共98頁。吸入療法的優點作用直接迅速局部藥物濃度高，療效好所用藥物劑

8、量小避免或減少全身用藥可能產生的副作用第24頁，共98頁。 已有的吸入藥物種類 激素類、 2 受體激動劑、色甘酸鈉、 抗膽堿能藥物 不能吸入藥物種類白三烯受體調節劑、黃嘌呤類、免疫治療第25頁，共98頁。定量氣霧劑定量氣霧劑+儲霧罐干粉吸入霧化吸入吸入療法的方法第26頁，共98頁。加壓型定量氣霧吸入器（MDI）第27頁，共98頁。1.取下防塵罩并用力振搖 2.緩慢呼氣 3.將嘴唇緊接入口吸氣同時撳壓 4.移走吸入器屏氣10秒鐘MDI四步吸入法第28頁，共98頁。反復指導對MDI吸入方法正確率的影響 (n=123)正確率%GuangZhou Institute of Respiratory Di

9、sease第29頁，共98頁。定量氣霧劑定量氣霧劑+儲霧罐干粉吸入霧化吸入吸入療法的方法第30頁，共98頁。吸入療法的輔助吸納器第31頁，共98頁。第32頁，共98頁。第33頁，共98頁。第34頁，共98頁。定量氣霧劑定量氣霧劑+儲霧罐干粉吸入霧化吸入吸入療法的方法第35頁，共98頁。第36頁，共98頁。第37頁，共98頁。定量氣霧劑定量氣霧劑+儲霧罐干粉吸入霧化吸入吸入療法的方法第38頁，共98頁。霧化吸入 用空氣壓縮泵產生的氣霧，尤其適用于5歲以下的兒童，及嚴重的急性哮喘病人的治療，他們的呼吸不足以從定量氣霧吸入器或干粉吸入器中吸入治療。第39頁，共98頁。第40頁，共98頁。第41頁，共

10、98頁。哮喘的藥物治療吸入型糖皮質激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)其他口服長效2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質激素快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創議(GINA 2002年)第42頁，共98頁。第43頁，共98頁。 糖皮質激素是目前最有效的抗氣道炎癥藥物糖皮質激素結構細胞。炎癥細胞嗜酸性細胞-淋巴細胞肥大細胞巨唑細胞 樹突狀細胞上皮細胞內皮細胞氣道平滑肌腺體 細胞因子介質

11、 滲漏 受體 腺體分泌 數量（凋亡） 數量 細胞因子 數量細胞因子第44頁，共98頁。第45頁，共98頁。全身使用與吸入皮質激素的差異給藥途徑的不同結構的改變第46頁，共98頁。吸入糖皮質激素構效關系 6 7必可酮 H CL布地奈德 H H輔舒酮 F F671617Malcolm J. J Allergy Clin Immunol Volume 101(4):part21. 激素母核上不對稱的16 a ，17 a 位基團改變使吸入激素脂溶 性增加，對肺內激素受體具有高親和性,提高了局部抗炎作用。2. 6，7位元素改變提高局部抗炎作用的同時, 降低生物利用度， 降低了全身的副作用。3. 肝臟“首

12、過代謝”率高，降低了全身的副作用。第47頁，共98頁。80-90%咽下口咽部10 - 20 % 在肺部沉積在 肺 部 吸 收部分吸收胃腸吸收經“首過效應”失活全身循環全身性副作用 吸入皮質激素的代謝途徑第48頁，共98頁。吸入激素的效價比較吸入激素是目前最有效的抗哮喘氣道炎癥藥物第49頁，共98頁。兒童吸入糖皮質激素的安全性 長期吸入激素對兒童生長發育的影響 長期吸入激素對兒童骨代謝的影響 長期吸入激素對HPAA功能的影響第50頁，共98頁。Pedersen.2000 51例正常同胞兒童6歲 8歲 10歲 12歲 14歲 16歲吸入激素不影響哮喘兒童身高增長身高142例哮喘兒童（BUD 413

13、g/day）(觀察9.2年)第51頁，共98頁。 吸入激素對骨代謝的影響 0.60.70.80.91.01.11.21.3100110120130140150160170180190骨密度 (g/cm2)身高 (cm)Agertoft et al, Am J Crit Care Med 1998; 157(1): 17883Mean BUD dose = 500g/day, 平均4.5年第52頁，共98頁。吸入激素對兒童HPAA功能的影響比例 = 治療后值/基線值Cirule et al. Eur Respir J 2002n=47n=50n=51n=41p=0.07200.20.40.60.

14、811.2 4周 12周 幾何平均數比FP 100 g bidPlacebo(n=160, 12-47M, MDI+Babyhaler)第53頁，共98頁。兒童吸入糖皮質激素的安全性 長期吸入激素對兒童生長發育的影響 長期吸入激素對兒童骨代謝的影響 長期吸入激素對HPAA功能的影響NO!第54頁，共98頁。 目前最有效抗哮喘氣道炎癥藥物 推薦劑量無明顯全身副作用 哮喘長期預防治療的首選用藥吸入激素主要臨床地位第55頁，共98頁。吸入糖皮質激素二丙酸培氯米松： 必可酮 50 ug200, 250 ug80噴丁地去炎松；布地奈德 普米克MDI 200ug100噴 普米克都保 100ug200吸 普

15、米克令舒 1mg / 支丙酸氟地卡松 輔舒酮 125ug/噴*60， 1-2噴/次第56頁，共98頁。 哮喘急性發作：中、重度哮喘急性發作 緩解期預防治療：不推薦作為長期預防用藥 全身使用激素主要臨床地位重度持續哮喘：高劑量吸入激素+其它預防藥 未有效控制早期強化治療：盡快達到哮喘有效控制第57頁，共98頁。吸入性激素與全身激素比較發作時加倍吸入激素量可選擇霧化吸入強的松1-2毫克/公斤/天， 3-5天無證據表明，靜脈比口服起效更快第58頁，共98頁。2受體激動劑基本結構：兒茶酚胺類藥物腎上腺素能受體：， 1 和2：血管1：心臟2：支氣管，肌肉，肥大細胞第59頁，共98頁。第60頁，共98頁。

16、第61頁，共98頁。2激動劑分類(Politiek法)4類起效快，作用時間短1類起效快，作用時間長3類起效慢，作用時間短2類起效慢，作用時間長 吸入特布他林 吸入沙丁胺醇 吸入福莫特羅 口服特布他林 口服沙丁胺醇 口服福莫特羅 吸入沙美特羅 口服班布特羅維持藥急 救 藥 物起效速度持續時間快速緩慢長短4類起效快，作用時間短吸入特布他林吸入沙丁胺醇第62頁，共98頁。第63頁，共98頁。短效2受體激動劑的臨床地位 吸入給藥 口服給藥 靜脈給藥緩解哮喘急性發作第64頁，共98頁。口服：不作常規用藥，僅用于極個別不能吸入病人。短效2受體激動劑的臨床地位吸入：是目前最強的支氣管舒張劑，哮喘急性發作 首

17、選用藥 吸入短效2激動劑是緩解哮喘急性發作的首選 靜脈：不作為常規緩解藥，僅用于1)哮喘嚴重發作， 已出現呼吸淺弱，甚至昏途或呼吸心跳驟停； 2）各多種方法均未能控制喘息癥狀。第65頁，共98頁。吸入型短效2激動劑喘樂寧(萬托林）氣霧劑 （沙丁胺醇) 萬托林MDI 100 ug200噴. 喘康速 (特布他林、博利康尼) 喘康速 MDI： 250 ug200噴 博利康尼都保 500 ug200噴第66頁，共98頁。吸入型短效2激動劑喘樂寧霧化溶液博利康尼霧化溶液第67頁，共98頁。口服2激動劑博利康尼片 (Bricanyl-特布他林) 2.5mg20, （短效 ） 2050ug/kg/次, Ti

18、d美喘清 （Meptine-鹽酸丙卡特羅）25ug2 0 1.25ug/kg/次， Bid.愛納靈 （沙丁胺醇 緩釋劑） 4mg20 3歲12歲4mg Bid幫備 （班布特羅） 1mg/ml，10mg/片 2-6歲兒童 5ml/次；6-12歲 10 ml QN第68頁，共98頁。長效2受體激動劑（LABA)的臨床地位口服LABA：療效相當于或低于吸入LABA ，易出現副作 用。僅作為ICS的聯合用藥。吸入LABA：不推薦單獨用藥，僅作為ICS聯合用藥。 中、重度持續性哮喘:首選ICS+LABA哮喘長期預防用藥吸入ICS+吸入LABA是中重度哮喘首選長期方案第69頁，共98頁。吸入型長效2激動劑

19、作用機理松馳氣道平滑肌，增強粘膜纖毛的清洗，降低血管通透性，調節肥大細胞和嗜堿性粒細胞的介質釋放。抑制變應原誘發的速發和遲發哮喘反應，并抑制組胺誘發的氣道反應性增加。第70頁，共98頁。吸入型長效2激動劑在治療中的作用長期治療能改善癥狀評分減少夜間哮喘改善肺功能減少吸入短效2激動劑 用長效2激動劑長期治療對哮喘的持續炎癥變化沒有多大影響，所以這種治療應該伴隨用抗炎藥物。第71頁，共98頁。吸入型長效2激動劑在治療中的作用吸入指導劑量的吸入型皮質激素不能達到哮喘控制，尤其是夜間癥狀時。增加吸入皮質激素的劑量之前。吸入大劑量皮質激素仍持續有癥狀，或者每天要用34次或更多次短效吸入型2激動劑時。預防運動誘發哮喘，比短效2激動劑保護時間長。第72頁，共98頁。福莫特羅 奧克斯都寶 4.5ug 60噴吸入激素和長效2受體激動劑的合劑布地奈德 + 福莫特羅丙酸氟替卡松 + 沙美特羅吸入型長效2激動劑第73頁，共98頁。第74頁，共98頁。 支氣管擴張作用較吸入短效2-激動劑弱，起 效緩慢 吸入速效2-激動劑+抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥緩解哮喘急性發作增強平喘作用延長作用時間不增加不良反應第75頁，共98頁。 增強平喘作用 延長作用時