健康狀況詢問與接種禁忌核查表_第1頁
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文檔簡介

1、附錄A健康狀況詢問與接種禁忌核查表表A.健康狀況詢問與接種禁忌核查表受種者姓名：, 家長姓名：, 身份證號：，聯(lián)系電話：現(xiàn)住址： 省市縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、村（小區(qū)）流行病學史：最長潛伏期者內(nèi)，受種者（陪同人員）是否是否接觸過相關呼吸道傳染病 確診病例、疑似病例、無癥狀感染者：是口否口；是否去過疫區(qū)是口否口；是否接觸過 發(fā)熱、咳嗽等癥狀人員是口 否口。以下問題可幫助確定受種者本次是否可以接種本疫苗。如果對任何問題的回答為“是”， 并不表示受種者不應接種本疫苗，而只是表示還需要詢問其他問題。如果對有些問題不清楚， 請要求醫(yī)務人員說明。（請在方框內(nèi)打“”，選“是”請在備注中注明。）健康狀況是或否

2、備注1.近幾天有發(fā)熱等不舒服嗎？是口否口2.是否對藥物、食物、疫苗等過敏？是口否口3.是否曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過嚴重反應？是口否口4.是否有癲癇、或者有腦或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病？是口否口5.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾病？是口否口6.在過去三個月內(nèi)，是否使用過可的松、強的松、其他類固 醇或抗腫瘤藥物，或進行過放射性治療？是口否口7.有哮喘、肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、代謝性疾病（如 糖尿病）或血液系統(tǒng)疾病嗎？是口否口8.在過去的一年內(nèi)，是否接受過輸血或血液制品、或使用過 免疫球蛋白？是口否口9.在過去1個月內(nèi)是否接種過減毒活疫苗？是口否口10.是否懷孕或有可能3個月內(nèi)懷孕？（僅需詢問育齡婦女）是口否口11.其他：是口否口醫(yī)學建議：1.建議接種口； 2.推遲接種口； 3.不宜接種口。對于不宜接種者，具體建議： 醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）：日期：年月日本

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