1、安徽省宿州市異地就醫(yī)備案表（異地安置、長(zhǎng)期駐外，長(zhǎng)期居外）姓名性別險(xiǎn)種職工醫(yī)保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新農(nóng)合人員類別異地安置退休人員異地長(zhǎng)期居住人員常駐異地工作人員異地轉(zhuǎn)診人員其他符合參保地規(guī)定人員登記類別新增變更社會(huì)保障號(hào)碼社會(huì)保障卡號(hào)參保地家庭住址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2轉(zhuǎn)往省（市、區(qū)）地區(qū)(市、州)(縣、區(qū))參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話溫馨提示省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行參保地政策，直接結(jié)算和回參保地報(bào)銷待遇基本一致。跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄，參保地起付線、封頂線及支付比例。因各地的目錄差異，直接結(jié)算和回參保地報(bào)銷可能存在待遇差，屬于正常現(xiàn)象。在國(guó)家發(fā)布的異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成直

2、接結(jié)算的，原則上不允許因?yàn)檎５拇霾钷k理退費(fèi)。未按規(guī)定辦理備案手續(xù)或在就醫(yī)地非異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。異地就醫(yī)直接結(jié)算中遇到任何問(wèn)題，可具體咨詢參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。背面請(qǐng)附身份證和銀行卡復(fù)印件供提取個(gè)人賬戶資金時(shí)使用。請(qǐng)您閱讀以上提示并簽字 本人簽字 ： 代辦人簽字： 安徽省宿州市異地就醫(yī)備案表（異地安置、長(zhǎng)期駐外，長(zhǎng)期居外）姓名：申請(qǐng)時(shí)間：?jiǎn)挝幻Q：所屬統(tǒng)籌區(qū)： 代辦人聯(lián)系電話：本人身份證復(fù)印件粘貼處本人銀行卡(存折)或金融社保卡粘貼處 代辦人身份證復(fù)印件粘貼處就診記錄入院時(shí)間： 出院時(shí)間：出院診斷：本次住院治療共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用 元床位醫(yī)生簽名：就診醫(yī)院醫(yī)保辦

3、蓋章： 就診醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)系電話：經(jīng)辦時(shí)間： 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人簽字： 請(qǐng)您閱讀： 異 地 就 醫(yī) 須 知1、退休后長(zhǎng)期在外地居住的職工，可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)，審批后不得隨意變更居住地，取消后無(wú)特殊原因不允許再次申請(qǐng)。2、參保單位因工作需要外派的職工，持單位相關(guān)材料，可申請(qǐng)辦理駐外就醫(yī)，審批后無(wú)特殊原因不得擅自取消。3、靈活就業(yè)人員及單位破產(chǎn)人員因在異地工作生活，可申請(qǐng)辦理居外就醫(yī)，審批后無(wú)特殊原因不得擅自取消。4、異地就醫(yī)人員在異地門診就醫(yī)或購(gòu)藥需自費(fèi)結(jié)算，社保卡內(nèi)的個(gè)人賬戶資金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員會(huì)在每年上半年統(tǒng)一撥付到該職工提供的銀行賬戶。5、異地就醫(yī)人員要在所選統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。6、在異地就醫(yī)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院，持二代社保卡可直接讀卡結(jié)算（注：本地激活成功的二代社保卡是異地就醫(yī)直接結(jié)算的唯一憑證），結(jié)算成功者出院時(shí)不需填寫(xiě)就診記錄。7、在未開(kāi)通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院就醫(yī)或在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算失敗，需先自費(fèi)結(jié)算，出院時(shí)填寫(xiě)就診記錄，出院后30日內(nèi)要將病案室出具的加蓋騎縫章的全套住院病歷復(fù)印件（包括首頁(yè)，入院記錄，出院小結(jié)，長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑，各類報(bào)告單等）、蓋章的發(fā)票原件和住院費(fèi)用清單，本人身份證和宿州開(kāi)戶的銀行卡（存折）復(fù)印件到所屬統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)