1、共一百五十九頁綜合醫院(yyun)心身障礙識別與治療 Psychosomatic Disorder (PSD) in GH吳愛勤國際心身醫學研究學會 委 員中華醫學會心身醫學專業委員會 主 委江蘇醫學會心身-行為醫學專委會 主 任 委 員蘇大附屬(fsh)一院精神心理教研室 主任 教 授 綜合醫院心理衛生 aqwu 共一百五十九頁臨床(ln chun)醫生很需要懂心身醫學！ -陳竺 共一百五十九頁患者A 今天來看頭痛，昨天來看背痛，上周來看胸痛因疼痛全國反復就診，但所有的檢查都沒有器質性病變，難道漏診、誤診、疏忽了什么(shn me)？患者B 常常恐慌不安、疑慮患癌，四處診治，唉聲嘆氣，對其它

2、一切事物悲觀絕望，無望、無助、多項檢查無異常，真的有那么嚴重嗎？如何解釋？患者 的胃腸脹痛不適，噯氣、咽梗塞感，惡心、干嘔，服用多種消化系統藥物，療效不顯，為什么久治不愈？患者 慢性反復發作性的心慌、氣急、胸悶、驚恐、頻死感，陰性體征，ECG可疑異常，冠脈造影無異常，藥物治療無效，擔心患有嚴重冠心病？患者 總是抱怨怕冷、暈倒，四肢發麻、疲乏衰弱，反復聯想，經常頭痛、失眠、注意力不集中四處求醫，全身體檢無陽性體征， 是否患病？如何診斷. 您常被煩雜(fn z)的表現-糾纏的 “三好 ”病員所困擾？綜合醫院心身醫學共一百五十九頁你診治過這些(zhxi)“疑難雜癥”嗎?糾纏性“三好 ”病員律師樣病人

3、 看病? 取證？辯論?拿著多種檢查報告書面材料看病拿著自我病情記錄,自我診斷來看病帶著已服過的多種藥物來質疑咨詢問診 反復求醫的主診醫生：“這家伙又來了!”患者困惑-醫生無奈的醫患矛盾(modn)關系共一百五十九頁MUS Version 1/2007共一百五十九頁診治疑難雜癥(y nn z zhng)病人臨床特征？疑：煩憂恐疑，健康焦慮，病感痛苦難：確診困難、溝通困難，治療困難雜：表現復雜、形式多樣、雜亂無章(z lun w zhng)癥：癥狀嚴重，一癥多病、查無據實共一百五十九頁軀體(qt)化癥狀：MAD的核心(hxn)癥狀 “軀體化表現”掩蓋焦慮抑郁核心癥狀 煩憂疑恐想失眠、早醒、頭暈、頭

4、痛各種不明原因疼痛癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后燒灼痛過度換氣不明原因胸痛、胸悶、心悸、早博腹帳、食欲差、腹痛無固定點、便秘、腹瀉血糖波動經前期緊張更年期癥狀皮膚瘙癢癥性功能障礙綜合醫院心理衛生共一百五十九頁心身障礙(zhng i)：軀體化的概念軀體化有以下特點：訴說軀體不適與軀體癥狀沒有相應的軀體疾病證據認知上患者歸咎于身體(shnt)患病行為上患者求助于內外科患者對應激的獨特反應形式共一百五十九頁MAD 疑病反復(fnf)求醫病程遷延軀體化癥狀(zhngzhung)常規治療效果不佳植物神經紊亂多種檢查無器質病Doctor shopping 心身交互綜合醫院心理障礙逛醫行為 共一百五十九頁b

5、ased on Rief u. Hiller (1998)軀體感知如：不愉快感,軀體反應心理社會壓力起因如：輕微的軀體功能失調, 或疾病知覺癥狀加劇對自己身體的注意力增加 錯誤闡釋為疾病的危險信號對疾病的擔憂心身障礙(zhng i)疾病焦慮:對健康的擔憂煩、憂、恐、疑、想、痛共一百五十九頁病人經歷著軀體癥狀，尋求醫生幫助醫生專注于器質性疾病的癥狀 據此開出器質性疾病的相關檢查和藥物病人覺得被誤解了并拒絕進一步的診斷措施醫生生氣了醫生將患者轉給其他專家 醫患之間的聯系中斷了; 醫生著力尋找心理社會壓力; 病人拒絕，感到憤怒了所有檢查結果都為陰性;病人未感到緩解;病人不知何去何從心身障礙(zhng

6、 i)疑難雜癥醫患關系的變化Doctor shopping共一百五十九頁通常伴發各種慢性(mn xng)軀體疾病如中風、心血管病、惡性腫瘤等。軀體疾病的臨床表現和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群PSD患者的不同(b tn)就診途徑PSD MAD的軀體化表現主要表現為各種軀體癥狀，另外，許多患者表現出明顯的，軀體化主訴和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群通常被診斷為神經衰弱、各類神經官能癥、植物神經功能紊亂等通常就診于： 綜合性醫院各科門診軀體疾病伴發的MAD主要表現為情緒低落、持續性疲乏、動力缺乏等典型的抑郁焦慮表現通常就診于： 精神專科醫院 綜合性醫院精神科 綜合性醫院心理咨詢科通常就診于：

7、綜合性醫院各科病房共一百五十九頁冰山一角PSDMUSFSS共一百五十九頁 全身(qun shn)不適-查無據實“疑難雜癥” ？ 心身障礙（PSD）-功能性軀體癥狀(FSS)醫學難于解釋癥狀（MUS）思想病? - 偏見精神病? - 歧視裝 病? - 無情這本身就是一種病心身障礙 PSD無處不在、無時不在求醫無門、相逢不相識在什么醫院、哪科看最合適？ 這就是綜合醫院各科醫師要看的病!今天討論的識別診療困難的一大類病：心身障礙“疑難雜癥”臨床(ln chun)識別與治療選擇共一百五十九頁心身障礙PSD：醫學難以(nny)解釋的癥狀 MUS增加不必要的醫療資源浪費與患者的經濟負擔MUS,即相當一部分患

8、者因為身體不適來就診，經過常規體檢和必要的實驗檢查難以發現有任何器質性病因，或即使有一定的器質性變化或病理改變，但難以解釋其癥狀心理社會因素致病，癥狀非特異性、模糊多變，很難具體化，且缺乏肯定的病理生理基礎，臨床相當常見病程遷延，患者反復求醫，并演變為某些特殊的主訴癥狀，如疼痛、功能喪失或障礙，以及感知覺體驗的改變醫學難以解釋癥狀（medically unexplained symptoms, MUS）MUS PSD共一百五十九頁綜合醫院心身障礙的診治(zhnzh)現狀1.發病率高：神內,消化科門診40%-60%以上（包括器質性疾病伴發心理問題）。2.心理障礙影響器質性和功能性疾病的預后。3.

9、心理門診就診率：20%-30%。4.綜合門診各科就診率：70%-80%，常因各科軀體癥狀而來。5.綜合科對心理障礙的識別率15%，正規治療的不足10%。（而歐美的識別率卻高達50%）。漏診漏治誤治常導致醫療糾紛，使病情曲折和重癥化。4.這些患者特點:有明顯的軀體不適，許多檢查卻找不到與癥狀相符的器質性疾病，自我癥狀與疾病嚴重程度不相稱。5.在生物醫學模式(msh)下大多數醫生只關注其軀體表現而忽視對其心理的了解。6.認識水平：消化科, 神內、心血管、婦產、腫瘤等科室，外科更落后于以上各科。共一百五十九頁國內綜合(zngh)醫院心身障礙診治現狀心身障礙精神科3040%綜合科室6070%有效治療7

10、5%未治療25%進行治療30%未尋求治療70%有效治療20%誤診30%未治療50%共一百五十九頁患者因素醫師因素傳統單純生物學治療模式心身障礙(zhng i)誤診、漏診原因雙心醫學(yxu).2008;37-45.共一百五十九頁心身障礙妨礙(fng i)識別的因素羞恥感、否認精神疾病隱匿型抑郁、焦慮共病患軀體疾病醫患雙方的默契(mq)時間倉促、溝通交流少心身醫學教育不足綜合醫院心理障礙共一百五十九頁忽視(hsh)心身障礙“疑難雜癥”的后果：漏診、誤診(w zhn)逛醫：看病貴、看病過度檢查、診斷、治療治療無效、治療錯誤更高的治療費用消耗過多醫藥資源引起醫患關系矛盾問題醫療糾紛-醫鬧-醫暴 共一

11、百五十九頁造成醫患關系(gun x)矛盾嚴重扭曲沒病+沒做檢查=你醫生會看病嗎？我怎么可能沒病！有病+沒做檢查=不做檢查就說有病，你醫生才有病！沒病+做了檢查=你們醫院醫生就是會騙錢！有病+檢查+確診=命交給醫生，一定治好，否則醫生不盡責！有病+檢查+確診+治愈=亂花大筆錢，盡做無關檢查，坑人！有病+檢查+確診+未治愈=醫德敗壞，庸醫謀財害命！六種情況(qngkung)，醫生一無是處，無所適從，弱勢群體，矛盾對立！共一百五十九頁當代(dngdi)生物醫學帶來的問題患者成了器官疾病(jbng)成了癥狀臨床成了檢驗醫師成了藥師心理與軀體分離醫療與護理配合不佳西醫與中醫抵觸重治療輕預防城鄉醫療水平拉

12、大共一百五十九頁生物-心理(xnl)-社會醫學模式比較生物醫學模式生物心理社會模式 重疾病 局部（器官） 器質 藥物手術 搶救 治療 儀器 自然科學 重病人 整體（全身） 功能 心理治療 康復 預防 體檢 社會心理學科共一百五十九頁一個古老而熟悉(shx)的名詞傳統的生物醫學模式 細胞損害是一切疾病的基礎。根據有無病理解剖學變化把疾病劃分為器質性疾病和功能性疾病；軀體-心理；二元論 歷史上類似的名詞（MUS）(FSS) 癔癥、疑病癥、 Briquet綜合征、軀體化障礙、軀體形式障礙、官能(gunnng)性、心因性、器官神經癥、植物神經功能紊亂，或情況不明的、不能解釋的軀體不適或綜合征等共一百五

13、十九頁功能性軀體疾病(jbng)的流行率 吳愛勤（2004）等在三甲醫院對2856例順序就診的門診病人進行調查，經相關專科檢查確定為非器質性疾病者占同期(tngq)各科總就診人數的百分比平均為8.7% 科室百分比神經內科23.7%消化內科13.9%心血管內科11.5%腎臟內科6.6%血液科0.8%內分泌科1.8%中醫科5.3%共一百五十九頁 PSD-功能性軀體綜合征（難以(nny)解釋的軀體癥狀MUS）腸易激綜合征慢性(mn xng)萊姆氏病慢性疲勞綜合征胸部硅膠植入效應纖維肌痛高念珠菌敏感化學物質過敏癥食物過敏非特異性胸痛海灣戰爭綜合征經前期功能紊亂二尖瓣脫垂非潰瘍性消化不良低血糖癥重復勞損

14、慢性腰背痛緊張性頭痛眩暈顳下頜關節功能紊亂間質性膀胱炎不典型面痛耳鳴過度通氣綜合征假性癲癇發作癔球綜合征失眠有害建筑綜合征全身性酵母菌感染慢性骨盆痛肛門疼痛整體變態反應綜合征慢性鞭擊綜合征Humberto Marin and Javier I. Escobar： Psychiatric Times. August 2008.Vol.25 No.9 共一百五十九頁特定(tdng)醫學障礙中的心理因素:心身及身心障礙;原發性及繼發性心身反應腫瘤學中的心理因素(PF); 心理腫瘤學心臟病學中的PF; 心理心臟病學 Psychocardiology 雙心內分泌學中的PF; 心理神經內分泌免疫學 PNE

15、I(4)神經病學中的PF; 神經行為醫學 NBM末期腎臟病中的PF; 心理腎臟病學(6)胃腸病學中的PF; 心理胃腸病學(7)皮膚病學中的PF; 心理皮膚病學(8)影響(yngxing)HIV感染的;(9) 不育癥中的PF 。(10)肺疾病中的PF; (11)類風濕性關節炎中的PF;共一百五十九頁心內科焦慮抑郁的誤診(w zhn)和漏診國內： 84心血管內科單獨合并抑郁、焦慮的患者未得到診斷和治療。1 澳大利亞：NHF（National Heart Foundation）的冠心病診治指南中要求(yoqi)：所有冠心病患者均應該篩查抑郁，并給予治療。2楊菊賢. 蔡文瑋,陳啟稚. 焦慮及驚恐發作與

16、心血管疾病的相關性 . 上海預防醫學,2000 ,12 (11) :531.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf99 %的心內科抑郁焦慮患者因軀體癥狀而就醫共一百五十九頁心理因素相關(xinggun)的胃腸疾病1.心身疾病（器質性） 消化性潰瘍、潰瘍性結腸炎、慢性(mn xng)胰腺炎、反流性食管炎、部分慢性(mn xng)胃炎及部分慢性(mn xng)膽囊炎、肝炎后綜合癥2. 心身障礙 （功能性 心身癥 ） IBS、FD、神經性噯氣、神經性厭食、神經性嘔吐、癔球癥、習慣性便秘。共一百五十九頁許多軀體(qt)疾病患者存在著焦慮抑郁問題軀體

17、疾病與焦慮抑郁(yy)障礙共病軀體疾病中的情緒障礙癌癥糖尿病HIV內分泌疾病慢性疼痛纖維肌痛腸易激綜合癥心臟病卒中共一百五十九頁神經系統疾病(jbng)中抑郁焦慮抑郁(yy)焦慮卒中癲癇顱腦損傷帕金森抑郁障礙防治指南北京大學醫學出版社, 2007年6月第一版共一百五十九頁WHO：心理(xnl)行為問題的處理至少耗費了全球年衛生資源的30%。A.軀體(qt)疾病38% B.心身疾病32% C.心身障礙問題30% 綜合醫院心身障礙問題要善于從功能性軀體癥狀中，發現心理行為問題的線索！共一百五十九頁心身醫學模式的疾病(jbng)分類 心身障礙(zhng i) 軀體疾病 身心癥 轉化癥 失情感癥 體象

18、障礙 軀體形式障礙植物神經紊亂焦慮抑郁狀態 心身疾病神 經 癥精 神 病精神疾病共一百五十九頁35疑難雜癥的共識(n sh)特性診斷不清治療無效疑難雜癥機制不明共一百五十九頁臨床(ln chun)工作中的疑難雜癥疑難雜癥的危害患者往往成為(chngwi)醫療資源的高度使用者，反復到醫院各科就診，做大量昂貴的檢查、治療，浪費大量醫療資源。此種情況往往導致醫患雙方對診療活動均不滿意，溝通交流困難，甚至引起醫患矛盾增多、關系緊張。共一百五十九頁疑難雜癥(y nn z zhng)的常見表現頭痛麻木腹痛水腫頭昏胸痛疲乏(pf)呼吸困難頭昏體重降低失眠共一百五十九頁醫學難于解釋癥狀(zhngzhung)（

19、MUS）慢性軀體疼痛癥(PPS) 功能性軀體癥狀(FSS)心身障礙（PSD） PSD/MUS /FSS /PPS共一百五十九頁臨床專科至少(zhsho)有一種PSD 專 科消化 風濕神經心血管婦科(fk)感染呼吸牙科耳鼻喉過敏 PSDIBS, 非潰瘍性消化不良纖維肌痛緊張性頭痛不典型/非心源性胸痛PMS/慢性骨盆痛慢性疲勞綜合癥過度呼吸綜合癥TJD,非典型面痛耳鳴多種化學物質過敏IBS：腸易激綜合癥 PMS, 經前期綜合癥 TJD, 顳下頜關節功能失調共一百五十九頁 臨床心身相關障礙譜系(px)分類 心身反應 以情緒為主的心理(xnl)生理正常反應 心身障礙 心理因素引起植物神經功能紊亂 心身

20、疾病 持續的病理結構、器質病變共一百五十九頁常見心身障礙(zhng i)-功能性疾病分類：各科就診(ji zhn)MUS患者常見的診斷專科常見不能解釋的癥狀 常見診斷標簽 精神科視轉診科室而定軀體形式障礙、軀體化障礙消化科 腹痛、脹氣、腹瀉、便秘 腸易激綜合征；非潰瘍性消化不良 心內科胸痛、心悸、暈厥 非心源性胸痛、不典型胸痛 神經科 步態異常、頭痛、抽搐發作、感覺異常 非癲癇性發作、轉換障礙 共一百五十九頁風濕科 關節痛、疲勞、頭痛 纖維性肌痛 感染科 疲勞、頭痛、注意力不集中、關節痛 慢性疲勞綜合征 口腔科 面（神經）痛、頭痛、耳鳴 不典型面痛、顳下頜關節病 五官科 咽異物感、呼吸困難 癔

21、球綜合癥 呼吸科 氣促 過度換氣綜合征 婦科學 骨盆痛、性交痛、痛經、尿痛、尿潴留 慢性骨盆痛 軍醫學 疲勞、頭痛、肌肉痛、注意力不集中 海灣戰爭綜合征 共一百五十九頁心身障礙(zhng i)患者常見心理特點 依賴性增加，被動性加重，行為變得幼稚。自尊心增強，患病后總認為應受到別人的關懷和照顧，親人們更應為其做出奉獻。疑心加重，甚至認為別人低聲說話就是在談論他的病情等等。主觀感覺異常(ychng)，情緒易激動，焦慮和恐懼，害怕孤獨等等。 共一百五十九頁心身障礙(zhng i)疑難雜癥患者常見的心理特點患者及家屬對醫護人員的不信任感：對診斷：診斷的正確與否對檢查：檢查的必要性及檢查結果的可靠性對

22、治療(zhlio)：各種治療(zhlio)的必要性和有效性、藥物應用的問題對護理：護理上有什么該做沒做的費用：各種住院費用的合理性共一百五十九頁您遇到(y do)過的患者是否有如下特征？同時伴有如下心理(xnl)癥狀表現: 反復多次就診 全身不適, 多系統主訴 癥狀與體癥不符 各項檢查陰性 常規治療效果 往往不佳疲乏、無精力、睡眠障礙情緒障礙:煩憂疑恐糾纏 三好病員 逛醫臨床上，常被診斷為“神經衰弱”、“植物神經功能紊亂”、以及某某“官能癥”“綜合征”等等綜合醫院心理障礙 心理癥狀 + 軀體癥狀+ 檢查陰性=PSD共一百五十九頁PSD臨床表現明顯逛醫軀體(qt)癥狀心理表現無肯定的或足夠的病理

23、(bngl)證據更多地可能與心理因素密切相關臨床表現1臨床表現2臨床表現3MUS在精神醫學文獻中亦稱為軀體化（somatization）共一百五十九頁軀體(qt)化臨床表現軀體化是一種癥狀，可見于許多疾病和障礙軀體疾患的正常伴隨癥狀長期存在的一種行為方式（軀體化障礙） 抑郁障礙或焦慮障礙的常見表現之一某些疾患如功能性軀體綜合征的核心癥狀共一百五十九頁心身障礙(zhng i)：概念綜合醫院臨床(ln chun)醫生常常碰到這些病人：、有一種或多種主觀軀體不適體驗；、但體檢時缺乏相應的體征；、現代技術手段檢查無相應的陽性發現。這類缺乏明確器質性基礎的功能性軀體癥 狀，稱為心身障礙。共一百五十九頁心

24、身障礙(zhng i)：臨床特征、描述模糊、常有波動、主觀色彩、情緒色彩濃厚(nnghu)、反復求醫的傾向、具有暗示與自我暗示性共一百五十九頁功能性軀體癥狀病前心理社會刺激伴隨心理學癥狀、焦慮癥狀、恐怖(kngb)癥狀、抑郁癥狀、疑病癥狀、其他癥狀等心身障礙(zhng i)：臨床表現共一百五十九頁焦慮癥狀、是一種恐怖或與恐怖密切聯系的體驗；、主觀上有不祥、緊迫、虛脫、甚至瀕死感；、客觀上并無相應的威脅或危險；、指向未來的，預感某種威脅或危險即將發生(fshng)；、伴有多種植物神經功能紊亂癥狀；、伴有明顯運動不安。、發作形式：持續性（GAD）、發作性（PD）心身障礙：心理(xnl)癥狀 煩共一

25、百五十九頁抑郁癥狀、心理癥狀(zhngzhung)：主觀抑郁體驗客觀抑郁表現、生理癥狀：睡眠障礙、食欲異常、性生理異常、軀體功能異常等心身障礙(zhng i)：心理癥狀 憂、共一百五十九頁恐怖癥狀、害怕與處境不相稱：即對大多數人不感到害怕處境感到害怕，或者害怕的程度超過一般人的平均水平；、病人感到很痛苦，往往伴有明顯的植物神經功能障礙；、回避(hub)害怕的回避(hub)，并直接造成社會功能損害；許又新認為：正常人面對現實，而恐怖癥病人回避現實，是兩者的最大區別。、主要類型：單一恐怖、其他恐怖心身障礙：心理(xnl)癥狀 恐共一百五十九頁疑病癥狀、對自身健康或疾病過分擔心；、對某些異常感覺和/

26、或生理現象(xinxing)作出疑病性解釋；、有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據，但不是妄想；、對理性的分析和陰性檢查結果表示懷疑；、反復到多家醫院求醫，反復要求進行輔助檢查；、對輔助檢查具有病態興趣，但往往不愿接受治療。心身障礙：心理(xnl)癥狀疑共一百五十九頁心身障礙：軀體(qt)癥狀 痛慢性疼痛綜合征軀體某部位或某幾個部位長期(chngq)疼痛不適常見的部位有頭、頸、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。共一百五十九頁心身障礙：軀體(qt)癥狀 痛植物神經功能紊亂綜合征可有交感神經和副交感神經活動(hu dng)占優勢兩類表現，常見的表現有心悸、氣急、便秘、出汗障礙、尿頻尿急等。共一百五十九頁心身

27、障礙(zhng i)：軀體癥狀 痛功能性消化不良綜合征常見的訴述(s sh)為腹脹、腹痛、惡心、反酸、噯氣、嘔吐、腹瀉等；但查無消化系統器質性疾病。共一百五十九頁睡眠障礙、難以入睡、早醒、易于驚醒(jngxng)、多夢、睡不解乏、睡眠感缺乏、睡眠時相延遲等。心身障礙：軀體(qt)癥狀共一百五十九頁心身障礙(zhng i)：軀體癥狀慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome，CFS）以衰弱(shuiru)性疲勞、精力不足為主訴，常伴有頭痛、咽喉痛、肌肉及關節痛、記憶力下降、注意集中困難等癥狀，可伴有低熱及淋巴結腫痛。共一百五十九頁患者八年前無明顯誘因下出現頭痛，程度較劇烈，

28、并漸感到高興不起來，做事沒有興趣，精力不濟，自訴“因為頭痛而無法正常(zhngchng)工作”，服用“止痛藥”后癥狀可緩解。后自己使用很多“土方子”均無明顯效果。四年前，患者父親過世后心情變得更差，頭痛發作趨于頻繁，并感覺自己“從頭到腳都不舒服”，悲觀，想到自己也會活不久了。心身科病史(bn sh)采集 共一百五十九頁抑郁的多維表相(bio xin): 疼痛是表現之一軀體(qt)癥狀情緒癥狀伴隨癥狀American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edi

29、tion, 2000:352. Ohayon MM, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47. 焦慮或恐懼哭泣冥思強迫性思維易激惹注意力下降食欲改變精神活動能力變化自殺過度擔心身體健康抑郁自罪感悲傷喪失興趣睡眠改變精力缺乏疼痛共一百五十九頁綜合醫院各科抑郁癥患者常見的軀體不適(bsh)主訴季建林 中國綜合醫院(yyun)抑郁癥診治現狀 神經科心血管科消化科中醫科共一百五十九頁抑郁心境 缺乏(quf)精力 遲滯 缺乏(quf)興趣無樂趣 絕望 無助 無價值 自罪感- 激越焦慮緊張不安恐懼強迫責備(zbi)他人疼痛厭食便秘惡心胸悶疲乏睡眠障礙動力缺

30、乏癥狀 軀體癥狀 焦慮癥狀抑郁的癥狀分布共一百五十九頁抑郁障礙的臨床(ln chun)特征“三低”癥狀：情緒低落思維遲緩意志(yzh)行為減退“三自”癥狀：自罪自殺自責“六無”癥狀：無趣無興趣無助失落感無望悲觀感無用無能力無力疲乏感無價值低自尊共一百五十九頁肌肉張力增加，導致局部疼痛、強直的震顫多汗心悸胸部緊縮感和不適呼吸(hx)短促口干吞咽困難腹瀉尿頻性欲(xngy)減退眩暈麻木、麻刺感昏厥 焦慮障礙的軀體化癥狀共一百五十九頁共一百五十九頁 焦慮-植物神經功能紊亂的軀體(qt)化表現頭眼 耳 口喉心血管系統消化系統手、腕生殖系統足（頭痛、頭重等）（耳鳴等） （疲勞）（異物感、干咳、阻塞感）（

31、心悸、胸悶、頭暈、發冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）（口渴、味覺異常等）呼吸系統（氣喘、憋悶、氣短等）肌肉。關節肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（男性）陽痿（女性）月經不調、外陰瘙癢等皮 膚多汗、無汗、冷汗、瘙癢等泌尿系統尿頻、尿急（麻木、發冷、發熱、疼痛等）全身癥狀 乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食欲下降、失眠（易驚醒、起不了床）等共一百五十九頁廣泛性焦慮癥持續存在的焦慮3月典型癥狀：運動性緊張。如肌肉疼痛或緊張，運動不安或顫抖、疲勞植物神經活動亢進。如氣短、胸悶、心悸(xnj)、頭暈、頭痛、視力模糊、肩背疼痛、頭昏、震顫、出汗、面紅、口干、尿頻等警覺性增高。如易激惹、難于入

32、睡、注意力不集中等內外各科疾病病人常見“焦慮綜合征”（不稱作“廣泛性焦慮癥”），要注意識別其多種多樣的軀體焦慮癥狀，處理非常重要。共一百五十九頁驚恐(jngkng)障礙（PD） 嚴重焦慮的反復發作(fzu)，不局限于任何特定情境。以下兩組癥狀有特征性： 1、過度換氣所致頭暈、面手發麻、非真實感等； 2、認知癥狀：瀕臨死亡感、怕失控、怕發瘋。共一百五十九頁驚恐障礙鑒別診斷(zhndun)問題癲癇心臟病發作(fzu)嗜鉻細胞瘤甲亢自發性低血糖癥共一百五十九頁驚恐發作(fzu)與心臟病的區別 驚恐發作 心臟病發作心搏(xn b)增強，節律整齊 心律失常常見胸痛數秒，休息也有 胸痛持續較長昏厥罕有 嚴

33、重心律失常時發作約5-30分鐘 幾秒至幾天不等共一百五十九頁癥狀(zhngzhung)鑒別點強烈的莫名恐懼感瀕死感、失控發瘋(f fng)感強烈的呼吸困難感透不過氣的窒息感強烈的求救行為嚴重的自主神經癥狀明顯的運動性不安多無誘因的“幽靈”一般的擔心害怕擔心，但無瀕死感一般的呼吸困難感有氣急感，無窒息感一般的求救行為輕度的自主神經癥狀努力控制不安動作多有誘因共一百五十九頁心身障礙 (PSD)生物-心理-社會-心身交互(jioh)發病模型心理(xnl)-病生過程 軀體感知增加 認知：軀體感知被釋義為病癥狀 PSD 慢性癥狀患病、失能、逛醫 維持因素：健康焦慮憂 煩 疑 恐 別人反應，醫源性因素情緒

34、波動：憂 煩 疑 恐健康焦慮個人、家庭態度和他人關于疾病的知識和體驗素因：個性 遺傳 發育 感染 中毒性別 年齡 家庭及文化因素等 誘因：精神應激、不良生活方式、醫源性因素等共一百五十九頁PSD發病機制(jzh)模式遺傳性格(xngg)社會心理因素情緒中樞(邊緣系統、網狀結構、海馬回)抑郁、焦慮、強迫、恐懼下丘腦(神經體液中樞)垂體(神經內分泌中樞)神經體液失 衡神經內分泌多系統軀體癥狀植物神經功能紊亂五羥色胺去甲腎上腺素多巴胺共一百五十九頁診斷(zhndun)困惑發病率高診斷率低不認識怕診斷診斷什么? 1.生物醫學 : CHD 胃炎 胃腸動力障礙 2. 灰色(hus): “胃腸功能紊亂”“心

35、臟神經官能癥”植物神經功能紊亂 神經衰弱( Medically Unexplained Symptoms) 3.精神醫學: 抑郁癥、神經癥、癔癥. 4.心身醫學: 心理社會壓力下的軀體化障礙 ，轉換障礙 心身障礙共一百五十九頁綜合醫院(yyun)精神障礙臨床篩查思路瘋- 精神病性障礙 ：幻覺、妄想、譫妄煩- 焦慮障礙: 神經癥 軀體形式障礙憂- 抑郁障礙:心因 體因 內因(niyn) 雙相 惡劣心境呆- 癡呆（慢性腦綜合征） 、假性癡呆怪- 人格障礙 性心理障礙 心理生理障礙共一百五十九頁PSD的診斷(zhndun)原則堅持排除器質性疾病的等級診斷原則避免不必要的檢查，尤其是侵入性的檢查，以免

36、加重患者的疑病觀念、增加醫療費用和造成不必要的醫源性傷害如器質性疾病不能完全解釋軀體不適癥狀，應考慮同時診斷器質性和功能性軀體疾病是否合并焦慮、抑郁、酒或物質(wzh)依賴、人格等精神障礙共一百五十九頁PSD診療(zhnlio)六步驟1）排除可能(knng)存在的內科疾病診斷2）排除精神病，抑郁癥、共病3）與病人建立關系、整合治療聯盟4）制定功能恢復的治療目標5）共情、心身咨詢解釋、提供有限的保證6）堅持定期復診、對沒有回應上述五個步驟的病人給予認知行為治療 共一百五十九頁心身障礙(zhng i)基本特征 心理社會因素是PSD重要致病因素和病理條件 性格缺陷等易患生物素質是內在條件和基礎 變形

37、的內心沖突，欲擺不能，心身交互惡性循環 以情緒障礙為中心的多種臨床表現 明確的心理病理基礎和心理生理機制 表現(bioxin)多樣、慢性反復、經常變化的軀體不適主訴共一百五十九頁心身障礙(zhng i)患者的性格特征內向敏感好強好勝追求完美急躁或壓力感重自我中心強情緒易波動暗示性重膽小，易緊張(jnzhng)依賴性強心理可塑性差共一百五十九頁PSD病前社會(shhu)心理因素刺激一、醫源性或非醫源性的不良暗示而產生對疾病的恐懼。二、親朋好友、熟人死于心臟疾病。三、重大生活(shnghu)事件打擊。四、人際關系緊張。五、工作、學習、生活中的巨大壓力。六、來自經濟方面的壓力。七、社會適應不良。八、

38、情感方面的挫折。共一百五十九頁臨床(ln chun)特征-軀體反應軀體化癥狀 器官焦慮抑郁恐懼(kngj)相關性軀體反應 器官軀體癥狀 器官外軀體癥狀 睡眠問題 其他系統共一百五十九頁臨床(ln chun)特征 認知與心理特征疾病信念 對疾病及其發展的過度關注 對各種身體變化和生理現象過分警覺和錯誤解讀 夸大、錯誤推論、一般化 (Generalization) 災難化希望但又難于接受醫生的保證 對疾病有自己(zj)的觀點或推理, 無依據但并不荒謬恐懼、害怕 害怕已經患某病 害怕將來會患某病 共一百五十九頁臨床特征(tzhng) 行為反應特征behavioral responses反復自我檢查身

39、體（某一關心(gunxn)部位）反復求醫購物性就醫(逛醫) “Doctor shopping”反復要求醫學檢查或化驗喜歡查找醫學知識和信息,對號入座，模擬患病回避或逃避相關刺激共一百五十九頁除詢問神經系統疾病的表現外，可通過通過對焦慮/抑郁癥狀的篩查提問和觀察患者的言談舉止、面部表情(bioqng)等初查手段來識別是否存在焦慮/抑郁癥狀。篩查與識別(shbi)睡眠食欲和體重心境快感 乏力激越和遲滯注意自卑和自責輕生觀念抑郁篩查先圍繞軀體或生理癥狀如：是否有心慌、氣急、多汗、尿頻、 入睡困難等焦慮篩查然后詢問心理或精神癥狀如：心神不寧 煩躁不安莫名緊張 擔心 應用量表對患者焦慮、抑郁的嚴重程度進

40、行評定中華內科雜志2008年1月第47卷第1期共一百五十九頁Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.0102030405060708090軀體(qt)癥狀的個數*抑郁(yy)患病率(%)其他精神障礙情緒障礙（焦慮/抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)抑郁焦慮患者特點：軀體癥狀多*常見軀體癥狀:頭痛頭暈疲乏失眠背痛四肢或關節痛月經紊亂消化道不適腹痛胸痛性功能障礙多個軀體癥狀可能預示抑郁癥共一百五十九頁抑郁癥狀群三大主要癥狀:三低、三無、三自 -情緒低落

41、-思維遲緩 -運動抑制 軀體(qt)癥狀：容易誤診 -涉及多個系統、器官 -往往是就診主訴的主要內容最危險癥狀：自殺 -實施自殺的成功率較高，自殺率比一般人群高33.4倍。 共一百五十九頁抑郁(yy)與神經衰弱的鑒別 由于兩者都可申訴失眠、疲乏、記憶不好(b ho)等癥狀，容易混淆。鑒別要點：抑郁時情感低落，神衰時常有煩惱抑郁時自我評價降低，神衰時怨天尤人抑郁時可有晨重夜輕，神衰時無此現象抑郁時常有消極想死意念，神衰時沒有共一百五十九頁90秒-4問題(wnt)詢問篩查法敏感性為96%，特異性為57-67%Q1:過去幾周（或幾月）你是否(sh fu)感到無精打采、傷感，或對生活的樂趣較少了？ 回

42、答“是”為陽性Q2:除了不開心之外，是否比平時更悲觀或想哭？ 回答“是”為陽性Q3:你經常有早醒嗎（事實上你并不需要那么早醒來）？ 回答每月超過1次以上為陽性Q4:你近來是否經常想到活著沒意思？ 回答“經常”或“是”為陽性共一百五十九頁Rickel, et al. JAOA, Vol 109, No 4, April 2009, 216-219幫助(bngzh)篩查抑郁/焦慮核心癥狀的提問 建議幫助快速識別抑郁障礙的五個提問： (1) 是否常被情緒低落或無望而困擾 (2) 興趣是否有改變 (3) 是否對要做的事情感到非常(fichng)擔憂 (4) 是否經常失眠或早醒或睡得過多 (5) 是否常

43、感到緊張、不能松弛對于神經科醫生發現潛在的情緒異常具有相當的意義，可以用量表來進行進一步區分：5個問題中有0-1個答“是” 無需處理5個問題中有2個以上答“是” 建議進一步使用量表對其焦慮或抑郁癥狀進行篩選共一百五十九頁抑郁焦慮(jiol)障礙：常見類型鑒別項目軀體化障礙疑病癥核心表現軀體不適疑病心理癥狀特點多樣多變單一固定關注重點治療：癥狀如何消除診斷：何種疾病行為特點求查求治求查拒治依從性過度依從不依從共一百五十九頁 自己寫一張病情介紹唯恐掛一漏萬(gu y lu wn)。 病史長,全身上下都是主訴：“八年了我的病很復雜” （病史越長重大器質性病變可能越小） “過度”檢查及治療： 攜帶各種

44、大量檢查單據 （檢查越多越沒意義，治療越多越不準確） 奇怪的主訴：過分關注自己的身體變化，大便、心跳、腹部塊、眼裂不對稱、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛門不適、咽部不適。 候診不耐煩，頻頻叩門。讓人心煩時(提示焦慮)。 全身各處不定位的疼痛，又難以用某種疾病解釋，鎮痛劑無效。 明顯的失眠（早醒）情緒不穩（煩躁、焦慮或想哭，壓抑、乏力-最重要最易被臨床各科忽視。 心理壓力、內心矛盾、生活事件。 有些患者易狀告醫護人員。 有以上線索時應注意PSD的存在。診斷(zhndun)線索（僅供參考）共一百五十九頁醫院(yyun)抑郁/焦慮量表(HAD)自評量表，主要應用于綜合醫院病人中焦慮和抑郁情緒的篩查廣泛用于

45、心身疾病研究，信度和效度較好焦慮和抑郁的篩查量表，不宜作為流行病學調查或臨床(ln chun)研究中的診斷工具診斷學理論與實踐2005年第4卷第4期共一百五十九頁醫院抑郁(yy)/焦慮量表(HAD)HAD共14個條目組成(z chn)，分值為 0-7分屬無癥狀 8-10分屬癥狀可疑 11-21分屬肯定存在癥狀9分作為HAD的篩選臨界值中華神經科雜志2005年11月第38卷第11期共一百五十九頁臨床醫生面臨(minlng)的挑戰 適應(shyng)新醫學模式、精神衛生法的新要求 系統的專科知識并能及時更新 開展相應精神心理培訓知識技能 掌握溝通交流技巧、建立融洽的醫患關系 早期篩查識別、有效處理

46、引導患者治療共一百五十九頁綜合醫院(yyun)對精神疾病的診治權限非精神科醫生能否診治精神障礙？如果能，有無疾病種類的限制？非精神科醫生在處理精神障礙時應注意(zh y)哪些問題 以避免法律糾紛？執業醫師法的解讀共一百五十九頁綜合醫院(yyun)醫師處理精神障礙的原則癥狀學診斷原則：臨床上常見的精神障礙多病因不明，也難以依靠病理學改變進行診斷，因此癥狀學診斷是最基本的診斷形式，是非精神科醫師值得依靠的診斷方式(fngsh)。對癥治療原則：精神障礙的治療絕大多數是對癥處理。對癥處理的基礎是癥狀學診斷。共一百五十九頁非精神科醫師能夠(nnggu)處理的精神障礙的范疇綜合醫院的醫師能夠處理的精神障礙

47、，從法律規定和專業能力2個方面綜合考慮，范疇如下：各類焦慮癥和不伴有幻覺或妄想的輕、中度抑郁；PSD,軀體形式障礙，癔癥；生理-心理障礙，神經性厭食癥、性功能障礙、失眠；各種軀體疾病原因引起的譫妄狀態；腦器質性精神障礙，如阿爾茨海默病、血管癡呆；后2類建議各專科醫師和精神專科醫師共同處理，即精神科醫師確診(quzhn)，綜合醫院醫師治療。共一百五十九頁臨床心身科聯絡(linlu)會診指南 PSD各科醫生都能處理。原因不明的軀體癥狀符合以下一項或多項應精神心理科聯絡會診或轉診（滿足(mnz)越多，越應進行）： 1.癥狀很多且涉及幾個不同的器官系統。 2.與精神障礙如重癥抑郁或驚恐障礙共病。 3.

48、癥狀與創傷性事件關系緊密。 4.癥狀引發心理學的滿足（繼發性獲益） 5.癥狀提示與其人格有關。 6.癥狀持久化，出現其他癥狀或癥狀群，并且有過度使用醫療服務和對服務的不滿。共一百五十九頁PSD常用(chn yn)治療模式心理治療(xn l zh lio) 精神分析 認知療法 CBT 社會家庭治療 康復治療系統性家庭治療環境治療等 綜合治療 軀體治療 藥物治療等 PSD的治療 二級預防 共一百五十九頁診斷標準？等級診斷制、排除器質性病.明確診斷，早診斷，早治療確定是否需要住院或轉院治療：確定是否需要繼續工作：建立良好的醫患關系(gun x)：選擇恰當的治療方案:整合多種診療方法靈活運用注重心理咨

49、詢治療的運用 支持性心理治療 壓力調節與管理認知行為治療 CBT RET心理動力學治療 森田療法-東方心理動力療法避免沖突學會放棄抗焦慮抑郁藥物的規范應用且藥量要足，療程要充分隨時監測治療效果注意預防自殺的發生PSD診療(zhnlio)原則共一百五十九頁如何(rh)識別與交談要點一要點二要點三良好、信任、合作醫患關系至關重要察言觀色關鍵問題詢問要點四要點五按照診斷標準問卷或量表使用共一百五十九頁建立積極(jj)的治療同盟：醫患關系情感(qnggn)質量溫和積極關注不緊張非言語表達溝通方式詢問而非告知傾聽患者參與回答患者關心的問題、適度解釋允許討論合作多方面了解和設定目標心理治療質量神入（共情）

50、尊重時間不要太匆忙治療同盟的建立基本要點共一百五十九頁理解患者的疾病模式(msh)/認知心理治療這是什么(shn me)？（識別）為什么會發生？（原因）會持續多長時間，會康復嗎？（病程）What is it? (identity) Why has it happened? (cause)How long will it last, will it recure? (timeline)會有什么效果？（后果）我能克服嗎？（治愈/控制）What effects will it have? (consequence)What can I do to make it go away? (cure/con

51、trol)共一百五十九頁溝通(gutng)技巧CLEAR 要點Clarify 表述清晰，通俗易懂Listen 認真傾聽，心身貫注Encourage 鼓勵(gl)贊揚，滿足自信Agree 尋求一致，避免異處Reflect 及時反饋，互動理解牢記“CLEAR”原則，在與PSD病人交流過程中， 你會感到VERY“CLEAR”。共一百五十九頁應激應對指導(zhdo)模式干預法“問題解決” 應對法 消除應激源 “回避”應對法 遠離應激源 “再評價”應對法 改變認知評價、減輕S反應 “求助”應對法 尋求、提供SS “轉移”應對法 分散注意、打斷心身交互 “松馳(sn ch)”應對法 放松反饋訓練、降低交感

52、張力 “藥物”應對 干預法 抗焦慮、鎮靜劑共一百五十九頁軀體形式障礙認知行為治療原則1. 目標是幫助病人認識問題的性質。注意：病人多相信自己問題是軀體性的，常常拒絕探討心理問題，因此，認識問題性質以評估、詢問方式進行的。2. 醫生應認同患者確有癥狀存在，表達醫生對患者的關心，力求設身處地地理解其痛苦感受。3. 同病人討論：對健康的焦慮如何維持著身體癥狀。維持癥狀的因素有： 生理激活增強。 對身體感知方面注意聚焦。 反復檢查、尋求(xnqi)保證、避開危險的信念。4. 治療會談決不可變成爭論。 共一百五十九頁森田治療(zhlio)原則順其自然：接受現實，接受痛苦。為所當為：該咋做，就咋做。目的本

53、位，行動本位：與其想，不如做。克服自卑，保持自信(zxn)：自信產于努力中！共一百五十九頁療法(lio f)特點不問過去、注重現在 現實原則不問癥狀、重視行動 行動改變性格、行為正常了，心理也正常生活(shnghu)中指導、生活(shnghu)中改變 體驗療法、“生活療法”、發現生活陶冶情操，揚長避短 社會生活磨練，發揮神經癥性格的優點，抑制其缺點共一百五十九頁藥物(yow)治療減輕/消除(xioch)癥狀、體征使復燃/復發的危險減少到最低程度恢復社會功能PSD藥物治療目標共一百五十九頁Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34.臨

54、床治愈是抑郁癥的治療(zhlio)目標抑郁癥狀的嚴重程度抑郁癥癥狀(HAM-D20)抑郁情緒喪失日常活動興趣易怒食欲改變睡眠障礙性欲低胃腸不適頭疼 腹痛關節痛 臨床治愈癥狀最少或無癥狀 (HAM-D7) 康復癥狀最少或無癥狀 至少6個月癥狀(zhngzhung)加劇癥狀加劇復發復燃有效但仍有殘余癥狀達到臨床治愈的病人復燃的可能降低共一百五十九頁排查軀體疾病心理治療藥物治療(zhlio)抗焦慮藥：苯二氮卓類、丁螺環酮等抗抑郁劑：如SSRIs等-受體阻滯劑：心得安等 其他：中醫中藥等心身障礙：治療(zhlio)原則黛力新的主要適應癥：焦慮抑郁障礙共一百五十九頁藥物(yow)治療：苯二氮卓類、常用藥

55、物：阿普唑侖，氯硝西泮等、優點：對焦慮癥狀療效確實，起效快主要用于GAD、PD的治療、缺點：對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認知功能損害：注意、記憶、言語、操作等過度鎮靜作用交通(jiotng)意外：最初兩周內較抗抑郁劑高5-7倍肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）促醉作用：功能性軀體癥狀患者易合并酒精依賴長期用藥易致依賴、成癮與戒斷綜合征等共一百五十九頁藥物(yow)治療：丁螺環酮1986年作為抗焦慮藥物而問世屬5-HT1A部分激動劑，主要用于治療GAD作用：治療GAD；減輕焦慮癥狀；抗抑郁（SSRIs/TCAs）增效作用特點（五無）：無鎮靜作用，無認知功能損害無性功能障礙副作用，無濫用(lnyn

56、g)風險與酒精無相互作用 共一百五十九頁藥物(yow)治療：-阻滯劑常用藥物：心得安、心得靜、倍他洛克等優點：對植物神經系統癥狀有效缺點：誘發支氣管哮喘誘發心功能衰竭加重房室傳導阻滯需要監測心率血壓藥物相互作用復雜(fz)應用：控制焦慮癥狀的輔助藥物共一百五十九頁氟西汀帕羅西汀舍曲林伏氟沙明西酞普蘭 曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮混合(hnh)制劑黛力新MAOITCA抗驚厥藥度洛西汀主要(zhyo)的抗抑郁藥物SSRI選擇性5-HT再攝取阻滯劑SARI5羥色胺2受體拮抗劑/再攝取抑制劑SNRI5羥色胺與去甲腎上腺素攝取抑制劑NASSA去甲腎上腺素能和特異性5羥色胺受體拮抗抗NDRI /NARI

57、 多巴胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑Others其他共一百五十九頁黛力新艾司西肽普蘭曲唑酮腺苷蛋氨酸 氯丙咪嗪氟西汀氟伏沙明路優泰奧匹哌醇帕羅西汀瑞波西汀曲米帕明色氨酸丙戊酸半鈉安非他酮緩釋阿戈美拉汀阿莫沙平阿立哌唑西肽普蘭地昔帕明度洛西汀雙羥萘酸丙咪嗪鋰鹽美利曲辛嗎氯貝胺奧氮平/氟西汀司來吉蘭噻萘普丁曲唑酮緩釋劑安非他酮緩釋劑 安非他酮喹硫平緩釋我們在臨床工作中如何(rh)最好的定義各種不同的治療方案?馬普替林米安色林米那普侖丁氨苯丙酮阿米替林琥珀酸去甲文拉法辛二苯西平度硫平多塞平鹽酸丙米嗪洛非帕明米氮平奈法唑酮 去甲替林舍曲林文拉法辛維洛沙秦維拉佐酮共一百五十九頁 臨床醫生選用(xunyng

58、)抗抑郁藥原則？“STEPS”E S： Safety， 安全性 T： Tolerance， 耐受性 E： Efficacy， 療效 P： Price， 價格 S： Simplicity， 簡便(jinbin) E: Experience,經驗共一百五十九頁抑郁的神經化學病變涉及NE, 5-HT , DA三種單胺遞質。抑郁發生(fshng)時，每一種遞質涉及的其他功能也可能出現紊亂。焦慮激惹心境情感認知食欲性欲攻擊動機沖動能量興趣驅動力5-HTNEDA多種生理功能紊亂(wnlun)抑郁源于三種神經遞質共同作用，導致心理生理功能紊亂共一百五十九頁5-HT功能(gngnng)不足的癥狀表現 抑郁情緒

59、 焦慮 驚恐發作 恐怖癥 強迫癥 對食物(shw)的渴求或貪食癥SRI共一百五十九頁NE 功能不足(bz)的癥狀表現 難以將注意力集中在目標行為上 工作記憶障礙 信息加工過程緩慢 抑郁的情感 注意障礙 精神運動遲滯(chzh) 疲乏NRI共一百五十九頁 運動遲滯 動機不足 驅動力不足 情感低落 無愉快(ykui)感 認知損害DA功能(gngnng)不足的癥狀表現DRI共一百五十九頁多種抗抑郁機理(j l)優于一種機理(j l)的可能抑郁、焦慮等情緒障礙與單胺類神經遞質(5HT,NE,DA)系統的功能失調(shtio)有關。共一百五十九頁多重作用(zuyng)機制抗抑郁劑優于單一機制 抗抑郁焦慮

60、起效可能更迅速(xn s)可能對難治性抑郁有益可能對抑郁伴軀體癥狀有益 可能抑郁性慢性疼痛有益共一百五十九頁5HT/NE參與中樞神經系統(xtng)的痛覺管理 中樞神經系統處理著疼痛信息并通過下行痛覺通路控制疼痛反應 5-HT和NE是下行抑制通路的主要調控(dio kn)神經遞質，是人體內源性止痛系統的一部分共一百五十九頁黛力新與作用(zuyng)機制抗抑郁藥的比較 副作用少 起效快 治療譜廣 單一(dny)作用機制（SSRIs）多種作用機制（TCAs）理想抗抑郁藥 黛力新共一百五十九頁黛力新：抗焦慮、抗抑郁的同時，有振奮作用，改善軀體化癥狀.綜合醫院抑郁、焦慮和MAD治療選藥.疲乏與衰弱，慢