1、性激素補充治療(zhlio)中常見問題的處理北京協和醫院婦產科 周遠征(yunzhng)共四十二頁作者簡介周遠征，北京協和醫院婦產科婦科內分泌專業副教授1990年畢業于華西醫科大學醫學系1998年赴美國辛辛那提大學醫學院做訪問學者2002年獲中國協和醫科大學婦科內分泌專業醫學博士學位擅長診治(zhnzh)月經失調、多囊卵巢綜合征、絕經相關疾病、不育及行不育的輔助生殖治療共四十二頁性激素補充(bchng)治療的適應證性激素補充治療（HRT）是針對絕經相關健康問題而采用的基本醫療措施，可改善整體的健康相關生活質量卵巢功能開始衰退并出現相關癥狀時即可開始應用HRTHRT是緩解絕經癥狀（如血管舒縮癥狀

2、、泌尿生殖萎縮癥狀及與其相關的睡眠障礙等）的首選(shu xun)和最重要的治療方法泌尿生殖道萎縮相關的問題：陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復性陰道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿頻和尿急HRT是預防絕經后骨質疏松的有效方法之一，包括骨質疏松癥的危險因素（低骨量）及絕經后骨質疏松癥共四十二頁性激素補充(bchng)治療的禁忌證已知或懷疑妊娠原因(yunyn)不明的陰道出血已知或懷疑患有乳腺癌已知或懷疑患有與性激素相關的惡性腫瘤患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病（最近6個月內）嚴重肝腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥腦膜瘤（禁用孕激素）共四十二頁性激素補充(bchng)治療的慎用情況子宮(zgng)肌瘤1子宮

3、內膜異位癥2子宮內膜增生史3尚未控制的糖尿病及嚴重高血壓4有血栓形成傾向5膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥6系統性紅斑狼瘡7乳腺良性疾病8乳腺癌家族史9共四十二頁性激素補充治療(zhlio)前的初評內容目的判斷有無適應(shyng)證、禁忌證和慎用情況共四十二頁性激素補充(bchng)治療前的初評內容 癥狀、一般病史、婦科病史、家族史、性生活史及絕經相關疾病的高危因素詢問病史身高、體重、腰圍、血壓、乳腺及婦科檢查；根據身高體重計算體重指數體格檢查血常規、空腹血糖和血脂、肝、腎功能，建議行巴氏或宮頸涂片檢查實驗室檢查盆腔B超乳房B超或鉬靶X片骨密度測定輔助檢查共四十二頁性激素補充(bc

4、hng)治療中的定期檢查目的：評估進行一年的治療后，適應證、禁忌證和慎用情況(qngkung)的變化建議開始HRT后：最初為進行有效治療劑量的調整，應13個月復診一次以后每36個月復診一次，了解療效和不良反應1年后每612個月復診一次如治療中有不正常陰道流血或其他不良反應，應隨時復診共四十二頁每年一次進行下列檢查詢問病史：治療(zhlio)的反應、不良反應、依從性及其他相關問題體格檢查：血壓、體重、身高、乳腺及婦科檢查輔助檢查：盆腔B超；乳房B超或鉬靶X線片；血脂及肝功能；骨密度測定可23年進行一次性激素補充(bchng)治療中的定期檢查共四十二頁1、出血問題周期序貫的性激素補充治療，會有周期

5、性的出血連續聯合治療是不希望有出血的一種治療選擇 但是可能在最初的治療中，個別患者有點滴出血的情況(qngkung)，一般可觀察，繼續治療后可消失，但如果持續出血，需要進一步檢查，超聲看內膜厚度，如超過5mm，需要黃體酮撤血，若不能撤血干凈，必要時行診刮性激素補充(bchng)治療中的常見問題及處理共四十二頁2、血脂的問題：絕經后婦女的血脂代謝可能有所降低HRT前檢查血脂正常開始口服性激素治療在定期的檢查中發現血脂（甘油三酯）升高，可暫時觀察若繼續治療復查仍然(rngrn)繼續升高，建議暫停口服性激素治療改經皮貼的途徑給予雌激素治療前有血脂稍高，也建議給予經皮途徑的雌激素性激素補充治療(zhl

6、io)中的常見問題及處理共四十二頁3、HRT與心血管的問題不推薦僅為預防心血管疾病使用HRT性激素補充治療不應用于心血管疾病的二級預防有靜脈血栓栓塞史的婦女(fn)如需HRT勿口服用藥有潛在或已證實有靜脈血栓栓塞和卒中危險因素的婦女，應選擇經皮途徑的HRT，而不是口服用藥性激素補充(bchng)治療中的常見問題及處理共四十二頁4、乳腺的問題 性激素補充治療中，無論是醫生還是患者最關心的問題是乳腺的問題，可能大多數的絕經(ju jn)后婦女不選擇行HRT治療的根本原因是擔心HRT對乳腺的影響，而大多數的醫生不傾向給予絕經(ju jn)后婦女HRT治療，也是因為對HRT對乳腺的影響的認識不同有關，

7、有關乳腺問題下面單獨講解性激素補充(bchng)治療中的常見問題及處理共四十二頁性激素補充治療(zhlio)對乳腺的影響共四十二頁 HRT對乳腺(rxin)的影響短期HRT：雌孕激素連續聯合補充治療1年對乳腺(rxin)的影響 乳房癥狀增加，較對照組增加2倍1 乳腺結結構的改變發生率增加（13.4%）對照組未發生2 乳腺腺體層厚度增加3共四十二頁乳腺(rxin)脹疼情況X2=34.37 *P0.05)組別 體層厚（mm） 導管寬（mm）0月12月0月12月安慰劑9.710.11.21.3HRT10.611.01.41.2共四十二頁 HRT對乳腺(rxin)的影響長期HRT：雌孕激素周期聯合補充

8、治療7年對乳腺(rxin)的影響乳腺癥狀乳腺結構改變共四十二頁乳腺(rxin)癥狀HRT后各年乳腺(rxin)脹疼發生率(%)： 共四十二頁乳腺(rxin)結構改變隨診期間新發生(fshng)乳腺結構改變共22人，累計發生(fshng)率41.5%HRT后各年乳腺結構改變發生率（%） 共四十二頁HRT與乳腺癌不同種類和不同給藥途徑的雌激素、孕激素以及雄激素可能對乳腺癌的發病率有不同影響現有的數據提示，天然或接近于天然的孕激素可能不增加乳腺癌的發生率，但目前還沒有足夠的數據來評價WHI的數據顯示單用雌激素達7年不會顯著增加乳腺癌發生風險，甚至稍有下降目前的證據表明，乳腺癌患者(hunzh)仍然是

9、HRT的禁忌共四十二頁 每一位50歲老年婦女到60歲有2.8 %的機會發生乳腺癌在總人群中所有50歲婦女- 到60歲乳腺癌風險Absolute risk of 2.8 per 100 womenAmerican Cancer Society, Surveillance Research, 2001. Breast Cancer Facts and Figures 20012002. Available at HRTtp/downloads/STT/BrCaFF2001.pdf. 總人群(rnqn)中乳腺癌的絕對風險共四十二頁Chlebowski RT, et al. JAMA 2003;289

10、:3243. HRT使用5年后乳腺癌的HR為 1.24(風險增加24% )5年HRT使用后到60歲乳腺癌風險每100位HRT使用者絕對風險為3.47(較基線風險增加0.67 例婦女)5年激素替代治療(zhlio)后乳腺癌絕對風險共四十二頁國際絕經學會(IMS)關于絕經后激素治療(zhlio)的最新推薦(2007)關于性激素補充治療與乳腺癌的關系仍有爭論目前可以肯定的是激素治療對乳腺癌的可能(knng)風險很小（小于0.1%/年）IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:18

11、1-194WHO 1998 醫學科學國際組織顧問委員會分類發生率 (P)很常見P 1/10常見1/100 P 1/10少見1/1000 P 1/100罕見1/10000 P 1/1000極罕見P 1/10000共四十二頁HRT對乳腺(rxin)的影響小結乳腺是性激素的靶器官，絕經后行HRT會對乳腺產生影響(yngxing)，主要表現在乳腺出現癥狀如乳房脹痛處理：一般可以觀察如不嚴重可繼續HRT，如嚴重則可視情況換用雌激素種類或減少雌激素用量超聲下出現乳腺結構的改變，在停用HRT后，大多數結構改變是可逆的，故一般情況下可以繼續使用，定期超聲檢查（3-6個月）長期HRT乳腺癌風險很小，但也需要注意

12、對乳腺進行監測共四十二頁HRT不宜(by)及停用指征HRT不宜指征乳腺癌高危(o wi)人群乳腺癌患者或乳腺疾病出現惡性征象乳腺有如下良性疾患者，手術治療后可行HRT纖維腺瘤局限性的乳腺增生病（乳腺腺病）囊實性的乳腺病變乳頭溢液（血性）（導管內乳頭狀瘤）共四十二頁HRT停用指征（HRT過程中）發現乳腺癌或乳腺疾病出現惡性征象乳腺有如下良性疾患者，暫停HRT纖維腺瘤局限性的乳腺增生病（乳腺腺病）囊實性的乳腺病變乳頭溢液（血性）乳腺X線攝影有異常(ychng)發現，需確診（細針穿刺活檢）后再行決定HRT不宜(by)及停用指征共四十二頁宮XX，47歲，絕經(ju jn)過渡期-想HRT病例(bngl

13、)1共四十二頁韓 XX，62歲，絕經16年，HRT8年左乳外上小結節，早期乳癌不除外(chwi)手術病理：硬化性腺病病例(bngl)2共四十二頁馬XX， 55歲，98年AM，AM后HRT2年98年，X片示左乳結節，考慮良性可能大，建議隨診。99年B超未見異常00年B超見實性結節，纖維瘤不除外。X片左乳結節明顯(mngxin)增大，點壓后邊界欠清晰，乳癌不除外停藥手術后病理：多發纖維腺瘤病例(bngl)3共四十二頁王 X，47歲，絕經6年，HRT5年B超示：左乳囊實性腫物(zhn w)，1.2X0.8cm停藥手術治療病理：乳腺腺病病例(bngl)4共四十二頁HRT過程中乳腺(rxin)的監測沒有

14、出現乳腺的異常情況下：乳腺臨床體檢（有條件，每年一次）乳腺超聲檢查：一次/每年乳腺X線攝片：一次/每12年出現異常情況時：腫物 1cm，邊界規則，無血供或有囊腫不需手術(shush)，但需半年復查一次腫物1cm，需乳腺外科會診共四十二頁Kasumi報道(bodo)： 三種方法對乳腺良性疾病檢出率診斷(zhndun)效果-乳腺良性疾病檢出率 例數（人）首次捫診（%）超聲（%）乳腺相（%）最后捫診（%）204983.488.788.285.9共四十二頁Kobayashi報道： 按TNM分類比較(bjio)超聲，X線診斷的正確率TNM例數超聲X線正確率（%）T131/4028/377876超聲X線T

15、251/5849/569088T313/1412/149386診斷效果-乳腺(rxin)良性疾病檢出率共四十二頁超聲診斷乳腺癌的缺點對于 1cm的乳癌，超聲常不能顯示而遺漏，但X線可以顯示對乳腺X線上顯示大微粒樣鈣化和毛刺樣結構超聲也不容易顯示，而X線可以發現，并作出診斷超聲檢查要求具有一定經驗，操作熟練，注重手法技巧，比較費時各種( zhn)檢查方法應有選擇地單獨或聯合使用，以提高乳腺癌早期診斷的水平乳腺癌診斷(zhndun)方法比較共四十二頁HRT過程(guchng)中的乳腺監測乳腺自查時間：月經(yujng)后110天（無月經(yujng)者固定每月的某一天）方法自我視察乳房全面、仔細自我觸摸乳房法手法正確、按順序、動作輕柔共四十二頁乳房(rfng)自查-視診共四十二頁乳房(rfng)自查-捫診共四十二頁乳房(rfng)自查-捫診共四十二頁感謝(gnxi)聆聽，歡迎交流您已完成(wn chng)本課學習，可點擊左側考試按鈕參加考試！共四十二頁內容摘要性激素補充治療中常見問題的處理。性激素補充治療（HRT）是針對絕經相關健康(jinkng)問題而采用的基本醫療措施，可改善整體的健康(jinkng)相關生活