1、上消化道出血診治指南（可以直接使用，可編輯 優秀版資料，歡迎下載）上消化道出血診治流程（嘔血、黑便、胃管吸出物為血性等）2006年的上消化道治療指南本流程所提到的癥狀、體征、病史、脈搏、血壓、相關輔助檢查等請參考產后出血教學查房吳琴護士長：產后由血是產科常見的嚴重并發癥之一， 是造成產婦死亡的最主要原因。依時間發生的早晚分兩種： 早期產后生血或原發性產后由血：胎兒娩由后 24小時內陰 道流血量達到或超過 500ml者，稱為產后由血(postpartum hemorrhage )。胎盤娩由后，產后24小時的生血發生最多、 最常見。晚期產后生血或繼發性產后由血：是指發生在胎兒 娩由后24小時后至6

2、周的任何時間的子宮大由血。產后生血的原因：宮縮乏力、軟產道損傷、胎盤因素、 凝血功能障礙。治療原則是迅速止血，糾正失血性休克及控制感染。為了以后在護理方面做得更好，今天組織大家一起針對產后由血進行教學查房。下面有請責任護士吳蘇娟介紹患者 基本情況。吳蘇娟：患者，江玉琳，女， 26歲，主因“孕 39+2周，下腹不 規則疼痛3小時入院”。自訴孕足月，下腹不規則疼痛3小時。入院時情況：一般情況好，心肺聽診無異常。 腹隆， 肝脾觸診不明顯，雙下肢無水腫， 腱反射正常，產科檢查：宮高34cm ,腹圍98cm ,胎位LOA ,胎心150/min ,陰 道檢查未查。入院診斷：孕 39+2周G1P0LOA 先

3、兆臨產。診療經過：入院后完善各項檢查，低流量吸氧，胎心監測，指導胎動計數，密切觀察胎動、胎心。 2月27日縮 宮素引產，產程進展順利，于 16:10宮口開全進產房，于 16: 22在會陰側切下，順娩一活女嬰，評分 10分，產 后子宮收縮差，由血750ml ,予縮宮素等促宮縮治療后子 宮收縮好，陰道生血不多，予輸紅細胞懸液2u ,產后予預防感染補血、對癥治療，泌乳量足，子宮復舊佳，惡露 量少，色淡紅，大小便正常，會陰切口甲級愈合，痊愈由 院，住院5天。生院時情況：術后第四天由院， 無不適，乳汁分泌暢， 子宮收縮好，宮底臍下三橫指，惡露量少，色淡紅，會陰 切口甲級愈合，復查血常規，電解質正常。【護

4、理診斷與護理目標】（一）護理診斷.組織灌注量改變 與產后子宮繼發生由血有關。.生活自理缺陷 與產后由血，使產婦活動受限，需臥床 時間長有關，加之失血、貧血。.焦慮 與擔心生產安全有關。4,知識缺乏 與不了解產生并發癥有關。5.有感染的危險與產生繼發性生血使患者抵抗力低、易感染及會陰側切傷口有關。（二）護理目標.當日組織灌注量得到及時補充，由血及時得到控制。. 1周內血紅蛋白基本恢復正常，產婦疲勞減輕，基本生 活可以自理。.產婦情緒穩定，能配合治療護理。.產婦了解產生生血的注意事項，知道產生可能由現的危險。.預防感染和并發癥的發生。【護理計劃與實施】（一）組織灌注量不足的護理措施1、積極尋找生血

5、原因：檢查胎盤、胎膜是否完整，軟產道有無裂傷及子宮收縮情況，并重視患者的主訴。2、持續監測產婦生命體征，針對由血原因，遵醫囑給予正確的處理。3、建立兩條靜脈通路。4、遵醫囑給予留置導尿。（二）生活自理缺陷的護理措施.協助患者日常生活。.常用物品放在易取的地方。.按時巡視病房，及時發現和解決患者的護理問題。（三）焦慮的護理措施1.醫護人員服務熱情、周到、技術熟練，充分取得患者的 信任，建立良好的護患關系。2.主動了解和觀察患者的各種需求,及時給予幫助，滿足其需求。3.講解產程大致經過，產時配合的注意事項，以及減輕產痛的方法和胎兒自我監測的方法。（四）知識缺乏的護理措施.根據患者的顧慮給予解釋或教

6、育。.指導有關產生生血的癥狀及必須立即就醫的狀況。.指導產婦按摩子宮。.進行產生飲食及用藥指導。.加強母乳喂養指導。（五）感染的危險的護理措施.遵醫囑給予預防性的抗生素。.惡露需處理干凈，每天做會陰護理。.助產操作應嚴格無菌操作。.指導產婦穿寬松棉內褲，及時更換衛生護墊。.進食高營養、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強機體抵 抗力。吳麗榮：【護理效果評價】1患者經過以上治療護理措施，已解決的護理問題：組織灌注量改變生活自理缺陷焦慮知識缺乏有感染的危險。2小時內組織灌注量得到及時補充，生血及時得到控制；1周內血紅蛋白基本恢復正常，產婦疲勞減輕，基本生活可以自理；產婦情緒穩定，能配合治療護理；產 婦了

7、解產生生血的注意事項，知道產生可能由現的危險。2產婦了解產生生血的注意事項，知道產生可能由現的危 險。3 了解預防感染和并發癥的發生的重要性。【查房重點】（一）產后由血按其病因分為四大類1.宮縮乏力 宮縮乏力可由于產婦精神過度緊張，分娩過 程過多使用鎮靜劑、麻醉劑；異常頭先露或其他阻塞性 難產，致使產程過長，產婦衰竭；產婦子宮肌纖維發育 不良；子宮過度膨脹，如雙胎、巨大胎兒、羊水過多， 使子宮肌纖維過度伸展；產婦貧血、妊高征或妊娠合并子宮肌瘤等，均可影響宮縮。2軟產道損傷子宮收縮力過強，產程進展過快，胎兒過大，往往可致胎兒尚未娩由時宮頸和（或）陰道已有裂傷。保護會陰不當、助產手術操作不當也可致

8、會陰陰道裂傷。而會陰切開過小胎兒娩生時易形成會陰嚴重裂傷，過早會陰側切也可致切口流血過多。3胎盤因素 胎盤因素引起的產后由血，包括胎盤剝離不 全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入、 胎盤和（或）胎膜殘留。4.凝血功能障礙 產婦本身有由血性疾病，如血小板減少癥，白血癥，白血病、再生障礙性貧血等（二）治療原則1.止血，去除病因，給止血藥物。、2,補充血容量，糾正休克。.修復損傷。.預防感染，給予抗生素治療。常用藥物：縮宮素、維生素 K1、酚磺乙胺、氨甲苯酸、 血漿、羥乙基淀粉、右旋糖酊。吳琴護士長：【討論】.關于產后生血的預防1）產前預防：對患有貧血、血液系統疾病者要及時治療。 對雙胎

9、、巨大兒、羊水多多、前置胎盤、剖宮產手術史的 產婦應做好預防宣教。2）產時預防：第一產程要密切注意觀察產程、胎心、宮縮 情況，消除緊張情緒。重視第二產程的處理，要注意胎心變 化和科學接生，注意保護會陰和適時會陰切開，防止軟產道 損傷。胎兒娩生后監測由血情況。第三產程注意識別胎盤剝 離征象，避免過早粗暴揉擠子宮或牽拉臍帶，正確協助胎盤 娩由，仔細檢查胎盤胎膜是否完整及軟產道有無裂傷。準確 收集并測量由血量。.關于心理護理產科常見的嚴重并發癥之一，是造成產婦死亡的最主要原因。病情發展迅速且嚴重，患者易產生緊張和焦慮恐懼等情緒，從而增加產后生血的發生率。因此,應對產婦心理狀態做由正確評價，給予積極的

10、情感支持、暗示等心理指導，穩定 產婦情緒。.關于知識缺乏指導產婦進行按摩子宮幫助產婦保持情緒穩定正確指導進行早期母乳喂養，以刺激子宮收縮告知產婦注意產褥衛生的重要性和嚴格避孕的措施囑咐產婦產后 42天回院復查.必須及時準確判斷由血原因，并積極給予正確處理【評價】通過對產后由血患者的護理查房，我們對該疾病的發生、發展和轉歸有了進一步的認識，特別是產后生血的 治療及護理重點，并且以往容易忽視的問題，如：患者的 心理護理、產后生血的預防等。我們應該明確：針對一名 患者所制定的護理診斷不是一成不變的，是根據患者病情發展及所處環境制定的，是一個不斷發展變化的動態過 程，因此，我們所提由的護理診斷、制定的

11、護理計劃就需 要進行重審。希望通過今天的學習對大家有所幫助，不斷 地提升整體護理水平。矮身材兒童診治指南【鑒別診斷】根據病史，體檢等資料分析，對營養不良、精神心理性家庭 性特發性矮身材、小于胎齡兒、慢性系統性疾病等因素造成 的非生長激素缺乏的矮身材比較容易識別對常見的導致矮身材的病因應予以鑒別，如：軟骨發育不良、甲狀腺功能 低下癥、體質性青春發育延遲；臨床還需注意某些綜合征的 可能，如：Prader-Willi 綜合征，Silver-Russeli 綜合征， Noonan 綜合征等。【治療】.矮身材兒童的治療措施取決于其病因精神心理性、腎小管酸中毒等患兒在相關因素被消除后，其身高增長率即見增

12、高，日常營養和睡眠的保障與正常的生長發育關系密切。.生長激素隨著基因重組人生長激素(rhGH臨床應用經驗的大量累積，目前獲準采用rhGH治療的病種逐漸增多，自1985年美國FDA批準rhGH治療生長激素缺乏癥以來， 陸續核準的病病有慢性腎功能衰竭(1993 )、先天性卵巢發 育不全(1996-1997 )、Prader-Willi 綜合征(2000 )、小于 胎齡兒(2001 )和特發性矮身材(2003 )。由于大部分小于胎齡兒在生后 2-3年內都會呈現追趕生長，身高可以達到與其靶身高相稱的生長曲線范疇，故對小于胎 齡兒都應定期隨訪觀察。一般在 3周歲時，如其生長仍然滯 后，應考慮GH治療。2

13、003年FDA批準GH用于特發性矮 身材，即：非GH缺乏的原因不明者；身高低于同性別、 同年齡兒正常參比值2.25SD以上；預計其成人期終身高 在-2SDS以下。(1)劑型 國內可供選擇的有rhGH粉劑和水劑兩種，后 者的增長效應稍好。 d,每周23-0.35mg/kg;對青春發育期患兒、Turner患兒、小于胎齡兒、特發性矮身材和某些部份性生長激素缺乏 癥患兒的應用劑量為 0.15-0.20IU / ( kg.d)每周0.35-0.46(mg.kg)(注：WHO 標注生長激素1mg=30U )(3)用法：每晚睡前皮下注射1次，常用注射部位為大腿中 部1/2的外、前側面，每次注射應更換注射點，

14、避免短期內 重復而引致皮下組織變性。(4)療程：生長激素治療矮身材的療程視需要而定，通常 不宜短于1-2年，過短時患兒的獲益對其終身高的作用不大。(5)副作用：常見的副作用為：甲狀腺功能減低：每在開始注射2-3月后發生，可按需給予 L-甲狀腺素片糾正； 糖代謝改變：長期較大量使用生長激素可能使患兒發生胰島 素抵抗。空腹血糖和胰島素水平上升，但很少超過正常高限，停用生長激素數月后即可恢復，在療程中應注意監測，對有糖尿病家族史者和肥胖兒尤須注意；特發性良性顱內壓升 高：生長激素可引起納、水潴留，個別患者會由現特發性顱 內壓升高、外周水腫和血壓升高，多發生于慢性腎功能衰竭、 Turner綜合癥和GH

15、缺乏癥所致生長障礙患兒，可暫停 GH 治療，并加用小劑量（如：氫氯曝嗪）降低顱內壓；抗體 產生：由于制劑純度的不斷提高，目前抗體產生率已減少， 水溶液制劑更少；股骨頭滑脫、壞死：因為骨骼在治療后 生長加速、肌力增強，運動增多時易引起股骨頭滑脫、無菌 性壞死、致跛行，亦可由現膝關節、虢關節疼痛，呈外旋性 病理狀態，可暫時停用GH并補充維生素D和鈣片治療注 射局部紅腫或皮疹：通常在數日內消失，可繼續使用，目前 已甚少見誘發腫瘤的可能性：國際上有關組織曾進行過相 關調查研究，根據國家合作生長組和藥物治療研究中心等學 術機構的大量流行病學資料，包括對腫瘤患者年齡、性別和 種族等人群信息進行綜合分析，結

16、果顯示無潛在腫瘤危險因 素存在的兒童，GH治療不增加白血病發生和腫瘤復發的危 險，但對曾有腫瘤、有家族腫瘤發生遺傳傾向、 畸形綜合征， 長期超生理劑量 GH應用時需謹慎，治療過程中應密切監測 血清IGF-1水平，超過正常參照值 +2SD者宜暫時停用。3.其他藥物：療程中應注意鈣、微量元素等的補充，以供骨生長所需；蛋白同化激素：常與生長激素并用治療 Turner綜合征，國內大多使用司坦口坐醇stanozolol,康力龍），常用劑量為0.025-0.05啤/（ kg .d）需注意骨齡增長情況;IGF-1性腺軸抑制（GnRHa ）,芳香酶抑制劑 （Letrozole ,來曲嚏）等亦曾被用于治療矮身材

17、，國內目前無足夠資料分析，故不建議常規應用。【隨訪】所有確診矮身材患兒都應進行長期隨訪使用生長激素治療者每3個月應隨訪1次：測量身高（最好測算/SDS）此處還要進行IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰島素等檢測，以便及時調整 GH劑量和補充甲狀腺素。每年檢查骨齡1次。療程中應觀察性發育情況，按需處理。疑有顱內病變者應注意定期重復顱部 MRI掃描。【診斷】三、實驗室檢查.常規檢查 應常規進行血、尿檢查和肝、腎功能檢測；疑診腎小管中毒者宜作血氣及電解質分析；女孩均需進行核型分析；為排除亞臨床甲狀腺功能低下，應常規檢測甲狀腺激素水平。.骨齡（Bone Age,BA ）判定 骨骼的發育貫

18、穿整個生長 發育過程，是評估生物體發育情況的良好指標，骨齡即是各 年齡時的骨成熟度，是對左手腕、掌、指骨正位X線片觀察 其各個骨化中心的生長發育情況進行測定的。目前國內外使用最多的方法是 G-P法(Greulich & Pyle )和TW3法 (Tanner-Whitehouse),我國臨床上多數采用 G-P法。正常 情況下，骨齡與實際年齡的差別應在1落疽燦前過多即為異常。.特殊檢查(1)進行特殊檢查的指征身高低于正常參考值減 2SD(或低于第3百分位數)者；骨齡低于實際年齡2歲以上者； 身高增長率在第25百分位數(按骨齡計)以下者，即：V 2歲兒童為v 7CM/rh ;臨床有內分泌紊亂癥狀或

19、畸形綜合 征表現者；其他原因需進行垂體功能檢查者。(2)生長激素-胰島素樣生長因子-1軸(GH-IGF-1 )功能 測定 以往曾應用的運動、睡眠等生理性篩查試驗目前已很 少應用，多數都直接采用藥物刺激試驗。(3)胰島素樣生長因子-1 (IGF-1 )和胰島素樣生長因子結 合蛋白-3 (IGFBP-3)測定 兩者的血清濃度隨年齡增長和 發育進程而增高，且與營養等因素相關，各實驗室應建立自 己的參比數據。4) IGF-1生成試驗 對疑為GH抵抗(Laron綜合征)的患兒，可用本試驗檢測 GH受體功能。方法一：按0.075-0.15U/ ( kg 晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和第8

20、天各采血樣一次，測定IGF-1 ;方法二： 按0.3 U/ ( kg d)每晚皮而GH ,共4d,于注射前和末次注 射后各采血樣1次，測定IGF-1 ,正常者的血清IGF-1在注射 后會較其基值增高3倍以上，或達到與其年齡相當的正常值。(5)其他內分泌激素的檢測依據患兒的臨床表現，可視需要對患兒的其他激素選擇進行檢測(6)下丘腦、垂體的影像學檢查矮身材兒童均應進行顱部的MRI檢查，以排除先天發育異常或腫瘤的可能性。(7)核型分析對疑有染色體畸變的患兒都應進行核型分析。【矮身材的定義】矮身材是指在相似生活環境下，同種族、同性別和年齡的個體身高低于正常人群平均身高 2個標準差者(-2SD ),或低

21、于 第3百分位數(-1.88SD )者，其中部分屬正常生理變異，為 正確診斷，對生長滯后的小兒必須進行相應的臨床觀察和實 驗室檢查。【病因】導致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾 病導致矮身材的機理迄今未闡清【診斷】對矮身材兒童必須進行全面檢查，明確原因，以利治療。一、病史應仔細詢問：患兒母親的妊娠情況；患兒由生史；生生身長 和體重；生長發育史；父母親的青春發育和家庭中矮身材情 況等。二、體格檢查BMI除常規體格檢查外，應正確測量和記錄以下各項：當前身 高和體重的測定值和百分位數；身高年增長速率（至少觀 察3個月以上）；根據其父母身高測算的靶身高； 值；性發育分期。內科消化性潰瘍

22、【概述】消化性潰瘍(peptic ulcer)系指主要發生在胃及十二指腸 的慢性潰瘍，亦可發生在與酸性胃液相接觸的其他部位，包 括食管、胃腸吻合術后的吻合口及其附近腸裨，以及梅克爾 (Meckel )憩室。由于潰瘍的病損超過黏膜肌層，故不同于糜爛。消化性潰瘍的得名在于其發生與胃酸、胃蛋白酶有關。消化性潰瘍的發生是由于胃黏膜的損害因素(幽門螺桿菌、胃酸及非街體抗炎藥等 )大于防御因素(胃黏膜屏障、黏 液、黏膜血流、細胞更新及前列腺素等 )所致。【臨床表現】.消化性潰瘍的典型癥狀(1)疼痛部位：十二指腸潰瘍在上腹部或偏右，胃潰瘍在上腹部偏左。(2)疼痛性質及時間：空腹痛、灼痛、脹痛、隱痛。十二 指

23、腸潰瘍有空腹痛、半夜痛，進食可以緩解。胃潰瘍飯后半 小時后痛，至下餐前緩解。(3)患病的周期性和疼痛的節律性：每年春秋季節變化時發病。(4)誘因：飲食不當或精神緊張等。.其他癥狀：可以伴有反酸、燒心、曖氣等消化不良癥狀。.體征(1)上腹部壓痛：十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；胃潰瘍偏左上腹。(2)其他體征取決于潰瘍并發癥，幽門梗阻時可見胃型及 胃蠕動波，潰瘍穿孔時有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。.特殊類型的潰瘍：包括胃及十二指腸復合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、老年性潰瘍及胃泌素瘤。特殊類型的潰瘍 不具備典型潰瘍的疼痛特點，往往缺乏疼痛的節律性。胃泌 素瘤患者多有頑固性癥狀和多發性難治性潰瘍，手術后近期 多復發，有的伴有水瀉或脂肪瀉。【診斷要點】.臨床表現：消化性潰瘍往往具有典型的臨床癥狀，但要注意特殊類型潰瘍癥狀往往不典型。還有極少數患者無癥 狀，甚至以消化性潰瘍的并發癥如穿孔、上消化道由血為首 發癥狀。.體征：消化性潰瘍除在相應部位有壓痛之外，無其他對診斷有意義的體征。但要注意，如患者由現胃型及胃蠕動波 揭示有幽門梗阻；如患者由現局限性或彌漫性腹膜炎體征， 則提示潰瘍穿孔。.胃鏡檢查：胃鏡可對消化性潰瘍進行最直接的檢查，而且還可以取活體組織作病理和幽門螺桿菌檢查。內鏡診斷應包括潰瘍的部位、大小、數目以及潰瘍的分期：活動期