1、 PAGE 12慢性腎功能衰竭治療方案一.診斷:(1)疾病的診斷1.中醫(yī)診斷標準:參照中華人民共和國國家標準中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病(GB/T16751.11997)。2.西醫(yī)診斷標準:參考腎臟病(王海燕主編，第2版，人民衛(wèi)生出版社，1996年)和美國腎臟基金會2002年制定的K/DOQI慢性腎臟病臨床實踐指南(王海燕，王美，譯。慢性腎臟病與透析臨床實踐指南二，人民衛(wèi)生出版社，2005)。癥狀:有慢性腎臟疾病史，如食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、倦怠、乏力、嗜睡等。體征:當(dāng)一個病人的系統(tǒng)受損時，就有系統(tǒng)的體征。如水腫、貧血、心動過速、心包摩擦音等。不明原因的高血壓、貧血等。，應(yīng)考慮這種疾病的可能性；經(jīng)

2、腎活檢或損傷標志物檢測證實的腎損傷或910微濾過率(GFR)持續(xù) 60m1/min/1.73m2 3個月。腎損傷的標志包括蛋白尿、尿試紙或尿沉渣異?；蚰I影像學(xué)檢查異常。(2)疾病階段的診斷1.代償期:腎單位受損50%以上(gfr50-80ml/min)，血肌酐維持在133-177umol/l，無臨床癥狀。2.失代償期:腎單位受損，剩余腎單位低于正常50% (GFR5020ml/min)，血肌酐186442UMOI/L，出現(xiàn)乏力、輕度貧血、厭食等臨床癥狀。3.力竭期:血肌酐升至451-707 umoi/L，患者出現(xiàn)貧血和代謝性酸中毒；鈣磷代謝紊亂；電解質(zhì)紊亂等。4.尿毒癥期:血肌酐達到707 u

3、moi/L，肌酐清除率在10 ml/min以下，酸中毒癥狀明顯，全身癥狀嚴重。(3)證候診斷本病可分為正虛證和邪實證。臨床上多表現(xiàn)為虛實夾雜證。1.實證和虛證:脾腎氣虛證:癥狀:乏力、氣短、懶言、厭食、腰酸膝軟。癥狀:腹脹，大便溏爛，口淡，不渴，舌淡有齒痕，脈沉細。脾腎陽虛證:癥狀:畏寒、肢冷、乏力、氣短、懶言、厭食、腰酸膝軟。癥狀:腰部冷痛，腹脹，大便腐爛，夜尿多，舌淡有齒痕。脈搏微弱。氣陰兩虛:主要癥狀:神疲乏力，腰膝酸軟，口干咽燥，心煩發(fā)熱。癥狀:夜尿多，舌淡，有齒痕，脈沉。肝腎陰虛:癥狀:頭暈、頭痛、腰膝酸軟、口干咽燥、心煩發(fā)熱。癥狀:大便干燥，小便黃少，舌紅少苔，脈細或細。陰陽兩虛:

4、主要癥狀:畏寒肢冷，五心煩，口干咽燥，腰酸膝軟。癥狀:夜尿多，大便干燥，舌淡有齒痕，脈沉細。2.邪實證:濕濁證:主要癥狀:惡心嘔吐，四肢沉重，食欲不振。癥狀:腹脹，口粘，舌苔厚膩。濕熱證:證候:惡心嘔吐，沉重嗜睡，厭食，口干口苦。癥狀:腹脹，口粘，舌苔黃膩。水氣綜合征:綜合征:水腫，尿量少。綜合征:心慌、氣短，甚至不能平躺。血瘀證:證候:面色晦暗，腰痛。癥狀:皮膚錯釘，四肢麻木，舌紫暗或有瘀點，脈澀或細。濁毒證:主要癥狀:惡心嘔吐，口中有氨味，厭食，皮膚瘙癢，尿量少。癥狀:嗜睡、嗜睡、氣短、不能平躺。二、治療方案:(1)辨證治療口服中藥湯劑和中成藥中醫(yī)辨證治療主要針對慢性腎功能衰竭代償期、失代

5、償期和衰竭期患者。根據(jù)中醫(yī)辨證原則，結(jié)合標實證加減藥物，加減藥物不超過3昧。根據(jù)中成藥的成分，醫(yī)生應(yīng)注意藥物之間的相互作用，避免重復(fù)用藥，并根據(jù)患者的具體情況使用。1.虛實夾雜證(1)脾腎氣虛證治法:健脾補腎。推薦方藥:香砂六君子湯。黨參20g、黃芪30g、白術(shù)15g、山藥20g、茯苓15g、山茱萸12g、何首烏15g、砂仁(下背)12g、陳皮15等。中成藥:金水寶、白令膠囊、海昆沈曦膠囊等。(2)脾腎陽虛證治法:溫補脾腎。推薦方藥:加味石皮飲。白術(shù)15克、茯苓15克、黨參20克、草果12克、淫羊藿15克、山茱萸12克、熟地15克、菟絲子20克等。中成藥:金水寶、白令膠囊、海昆沈曦膠囊、尿毒清

6、顆粒等。(3)氣陰兩虛治療:益氣養(yǎng)陰推薦處方:參芪地黃湯。黃芪30克，山茱萸12克，太子參20克，生地15克，山藥20克，茯苓15克，牡丹皮12克，何首烏15克，菟絲子20克等。中成藥:腎炎康復(fù)片、金水寶、白令膠囊等。(4)肝腎陰虛。治療:滋補肝腎。推薦方藥:六味地黃湯。山茱萸12g、熟地20g、山藥20g、茯苓15g、牡丹皮15g、女貞子12g、墨旱蓮20g、白芍15g、澤瀉15g、枸杞子15g等。中成藥:金水寶、白令膠囊等。(5)陰陽兩虛治療:陰陽補。推薦劑量:地黃飲子。肉桂(焙)10克，淫羊藿15克，山茱萸12克，熟地15克，茯苓15克，澤瀉15克，山藥20克，女貞子12克，墨旱蓮20克

7、，熟附子9克(先炒)等。中成藥:金水寶、白令膠囊、尿毒清顆粒等。2.實證與邪證(1)濕濁證治法:祛濕化濁。藥物:五苓散、茯苓、豬苓、澤瀉、半夏12g、白術(shù)15g、陳皮15g、砂仁12g、砂仁15g(下)等。中成藥:海昆沈曦膠囊、尿毒清顆粒等。(2)濕熱證治法:清熱利濕。藥物:黃連溫膽湯、半夏、陳皮、黃連12g、黃芩12g、大黃15g、枳實15g、竹茹12g。中成藥:黃葵膠囊等。(3)水氣綜合征治法:行氣利尿。藥物:五皮湯、豬苓15g、澤瀉15g、茯苓15g、大腹皮15g、桑白皮9g、薏苡仁20g等。中成藥:海昆沈曦膠囊、尿毒清顆粒等。(4)血瘀證治療:活血化瘀。藥物:桃紅四物湯、丹參15g、桃

8、仁10g、當(dāng)歸15g、紅花12g、赤芍15g、紫莖澤蘭12g、田七3g等。中成藥:阿魏酸哌嗪片等。(5)濁毒證治療:排濁排毒。藥物:加味大黃甘草湯，大黃12g，甘草3g。中成藥:尿毒清顆粒等。(2)腸內(nèi)給藥療法根據(jù)病情，中藥保留灌腸，生大黃(下背)15-30g，附子10g，煅牡蠣50g，蒲公英50g，甘草6g等?？山o藥，水煎200毫升，溫度保持在37-38。病人會完全排便，側(cè)臥。操作者用石蠟油潤滑管端，慢慢插入肛門約5-8cm，用膠帶固定，松開。一般一天一次，體質(zhì)尚可，危重患者一天兩次即可，療程5-7天?；蛘呙扛粢惶煲淮位蛘咭恢軆纱?。也可用大腸水療儀、中醫(yī)結(jié)腸透析機等設(shè)備治療。(3)其他療法。

9、(1)根據(jù)病情可選擇中藥離子導(dǎo)入、中藥萎陷(腰)、中藥透入療法(雙腎俞)、艾條灸(關(guān)元)、穴位貼敷(雙腎俞、雙足三里、雙涌泉)、耳穴壓丸(心、腎、神門、皮質(zhì)下)、拔罐(督脈、背部膀胱經(jīng))(2)針灸療法:主要穴位:關(guān)元、三陰交。穴位:熱積膀胱加中脘、膀胱俞、陰陵泉、命門火衰加命門、腎俞、百會、氣滯血瘀加太沖、亞潰瘍、血海。(4)內(nèi)科基礎(chǔ)治療包括治療原發(fā)病和消除可逆因素，如控制血壓、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正低血容量、心力衰竭、解除尿路梗阻等。參見腎臟病第三版(王海燕主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年)。(5)護理1.飲食護理:優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，低鹽低脂低磷飲食。2.生活護理:小心生活，休息放松，避

10、免風(fēng)寒。3.情緒護理:保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。第三，優(yōu)化(1)對于晚期慢性腎功能衰竭濁毒患者，大黃甘草湯:大黃12g，甘草3g，沖劑，每日一劑，每日一次，可保持氣機升降有序，改善惡心嘔吐，促進食欲。(2018)(2)用科室配制的養(yǎng)血止癢方(生地、當(dāng)歸、川芎、赤芍、防風(fēng)、麻黃、蟬蛻、地膚子、苦參)將上述藥物研成粉末，過篩。每次洗澡用開水將藥粉浸泡10分鐘，然后根據(jù)每個人的耐受程度將水溫調(diào)至42-45，露天浸泡30分鐘，每天一次，一個月為一個療程。繼續(xù)藥浴，每月末進行瘙癢程度和量化評分，直至藥浴持續(xù)3個月。(2017)(3)充分發(fā)揮中醫(yī)治療特色，應(yīng)用科室配制的防生清降濁湯(葛根12

11、g，大黃9g，黃連6g，半夏6g，紫蘇葉9g，陳皮6g，白術(shù)12g，菟絲子12g，茯苓15g，黨參15g，甘草6g，干姜9g，黃芪15g)。)水煎，早晚各180ml；大黃牡湯(生大黃15克，熟附子6克，煅牡蠣30克，蒲公英15克，益母草12克，丹參15克)煎成200毫升，溫度調(diào)至37-38，滴入直腸，每周5次。(2016)(4)增加中醫(yī)特色治療。人體主要通過腎臟、腸道、皮膚排出毒素，導(dǎo)致腎衰竭。增加腸道毒素的排泄，可以減輕腎臟的負擔(dān)，延緩慢性腎衰竭的進展。直腸具有豐富的毛細血管系統(tǒng)，藥物通過直腸直接吸收，而不通過胃腸道吸收，可減少藥物對胃腸道的刺激，減輕惡心、嘔吐等不適，增加中醫(yī)治療的依從性；

12、慢性腎功能衰竭患者，采用中藥直腸滴注:選用排濁解毒中藥，銀黃降氮灌腸配方:生大黃30g，牡蠣30g，蒲公英30g，黃芪30g，丹參30g，槐花30g。水煎300-400毫升，保留灌腸30分鐘，每日1-2次。加水500毫升，煎200毫升。每次服30ml，加生理鹽水100ml，調(diào)溫度至38 42保留灌腸，囑患者保持1小時，每日1次，3周為一療程。(2015)(5)增加相關(guān)中醫(yī)操作。與去年相比，增加了隔物灸、中藥虛脫等外治法。關(guān)元位于臍下三寸，關(guān)系到全身的元氣。腎俞穴位于第二腰椎棘突下1.5寸處，是腎的陰陽之根。隔姜灸(關(guān)元)能溫補元氣，中藥虛脫(雙腎俞)能補腎陰陽，調(diào)理。(2014)療效評估(1)

13、評價標準:參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)(中國醫(yī)藥科技出版社，2002)。1.中醫(yī)證候療效評價顯效:臨床癥狀積分下降 60%。有效:臨床癥狀評分降低 30%。穩(wěn)定:臨床癥狀改善，評分下降 30%。無效:臨床癥狀無改善或加重。2.判斷疾病療效的標準:顯著效果:(1)臨床癥狀評分下降 60%。(2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率增加 20%。(3)血清肌酐下降120%；以上(1)是必須的，可以判斷(2)和(3)中的一個。有效:(1)臨床癥狀評分下降 30%。(2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率增加 10%。(3)血肌酐下降 10%。以上(1)是必須的，(2)、(3)有L項，可以判斷。穩(wěn)定:(1)

14、臨床癥狀改善，評分下降 30%。(2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率未降低，或升高 10%。(3)血肌酐無升高或降低 10%。以上(1)是必須的，可以判斷(2)和(3)中的一個。無效:(1)臨床癥狀無改善或加重。(2)內(nèi)生肌酐清除率或腎小球濾過率下降。(3)血肌酐升高。以上(1)是必須的，可以判斷(2)和(3)中的一個。(2)評價方法1.中醫(yī)主要癥狀評分表。癥狀輕度(1分)中等(2分)嚴重(3分)愚蠢的偶爾頭暈，不影響活動和工作。頭暈較重，活動時發(fā)生，休息安全。頭暈，走路像個傭人，整天不緩解，影響活動和工作。弱點偶爾感到疲勞，程度輕微，不能承擔(dān)勞動，能堅持輕體力勞動。一般活動較弱，間歇性出現(xiàn)，免

15、費支持日常活動。休息也感覺疲憊無力，不斷出現(xiàn)，無法堅持日常活動。腰膝酸痛早上腰酸膝軟，跳動可停。腰酸腿軟，下肢沉重。腰酸，膝蓋發(fā)軟，不想走路。冰冷的四肢有時候手腳怕冷，不影響穿衣服，出現(xiàn)在風(fēng)里。往往四肢怕冷，比一般人更明顯，出現(xiàn)在夜間。全身明顯怕冷，衣服也比普通人好。戴娜胃口不好。味道不甜，食欲下降不超過1/4。食欲不振，味覺不佳，食欲下降1/4-1/2。胃口不好，沒有饑餓感，食欲下降1/2以上。干燥的晚上口干口干少液口干口渴苦味早上口苦苦食不知味。嘴里又苦又澀覺得要嘔吐每天驅(qū)邪1-2次每天驅(qū)邪3-4次頻繁作惡，一天4次以上。嘔吐每天驅(qū)邪1-2次每天驅(qū)邪3-4次頻繁作惡，一天4次以上。腹部脹滿

16、腹脹可以忍受，不影響飲食。腹脹，禁食緩解，飲食減少。整天腹脹，不解，難忍。夜間排尿夜間尿量多色白，一夜兩次。夜間尿量多色白，一夜3-4次。夜間尿量多色白，一夜5次以上。假大便大便不定型，一天一次。大便不成形，一天兩次。大便不成形，一天三次。大便干結(jié)干大便，每天1行便秘結(jié)，兩天一行。便秘結(jié)，幾天一條線。水腫早晨眼瞼水腫眼瞼和下肢水腫。全身水腫中醫(yī)主要癥狀療效評價標準主要癥狀有效率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分 100%2.主要實驗室評估指標根據(jù)腎功能主要指標(血肌酐、血尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率)評價療效。2018年慢性腎功能衰竭診療方案難點分析及優(yōu)化措施本科室對慢性腎功能衰竭的診療方案進行總結(jié)和修訂，在充分調(diào)研和論證的基礎(chǔ)上，及時修訂診療過程中的不足，不斷總結(jié)診療過程中的新經(jīng)驗，優(yōu)化診療方案，為該病提供更加合理、規(guī)范的治療指導(dǎo)方案。2017年，本部對慢性腎功能衰竭診療規(guī)范進行了部分修訂和優(yōu)化。摘要2017年優(yōu)化診療方案后，患者依從性明顯提高，科室醫(yī)務(wù)人員能夠自覺運用方案指導(dǎo)臨床，提高了中藥利用率和特色療法在科室的應(yīng)用，提高了療效，改善了患者皮膚瘙癢不適癥狀。對于慢性腎功能衰竭患者，很好的發(fā)揮了中醫(yī)外治法的優(yōu)勢。但在待遇方面還需要進一步優(yōu)化。中醫(yī)治療的難點與優(yōu)化難點:慢性腎功能衰竭的主要原因