1、 PAGE 12慢性腎功能衰竭治療方案一.診斷:(1)疾病的診斷1.中醫診斷標準:參照中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語疾病(GB/T16751.11997)。2.西醫診斷標準:參考腎臟病(王海燕主編，第2版，人民衛生出版社，1996年)和美國腎臟基金會2002年制定的K/DOQI慢性腎臟病臨床實踐指南(王海燕，王美，譯。慢性腎臟病與透析臨床實踐指南二，人民衛生出版社，2005)。癥狀:有慢性腎臟疾病史，如食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、倦怠、乏力、嗜睡等。體征:當一個病人的系統受損時，就有系統的體征。如水腫、貧血、心動過速、心包摩擦音等。不明原因的高血壓、貧血等。，應考慮這種疾病的可能性；經

2、腎活檢或損傷標志物檢測證實的腎損傷或910微濾過率(GFR)持續 60m1/min/1.73m2 3個月。腎損傷的標志包括蛋白尿、尿試紙或尿沉渣異常或腎影像學檢查異常。(2)疾病階段的診斷1.代償期:腎單位受損50%以上(gfr50-80ml/min)，血肌酐維持在133-177umol/l，無臨床癥狀。2.失代償期:腎單位受損，剩余腎單位低于正常50% (GFR5020ml/min)，血肌酐186442UMOI/L，出現乏力、輕度貧血、厭食等臨床癥狀。3.力竭期:血肌酐升至451-707 umoi/L，患者出現貧血和代謝性酸中毒；鈣磷代謝紊亂；電解質紊亂等。4.尿毒癥期:血肌酐達到707 u

3、moi/L，肌酐清除率在10 ml/min以下，酸中毒癥狀明顯，全身癥狀嚴重。(3)證候診斷本病可分為正虛證和邪實證。臨床上多表現為虛實夾雜證。1.實證和虛證:脾腎氣虛證:癥狀:乏力、氣短、懶言、厭食、腰酸膝軟。癥狀:腹脹，大便溏爛，口淡，不渴，舌淡有齒痕，脈沉細。脾腎陽虛證:癥狀:畏寒、肢冷、乏力、氣短、懶言、厭食、腰酸膝軟。癥狀:腰部冷痛，腹脹，大便腐爛，夜尿多，舌淡有齒痕。脈搏微弱。氣陰兩虛:主要癥狀:神疲乏力，腰膝酸軟，口干咽燥，心煩發熱。癥狀:夜尿多，舌淡，有齒痕，脈沉。肝腎陰虛:癥狀:頭暈、頭痛、腰膝酸軟、口干咽燥、心煩發熱。癥狀:大便干燥，小便黃少，舌紅少苔，脈細或細。陰陽兩虛:

4、主要癥狀:畏寒肢冷，五心煩，口干咽燥，腰酸膝軟。癥狀:夜尿多，大便干燥，舌淡有齒痕，脈沉細。2.邪實證:濕濁證:主要癥狀:惡心嘔吐，四肢沉重，食欲不振。癥狀:腹脹，口粘，舌苔厚膩。濕熱證:證候:惡心嘔吐，沉重嗜睡，厭食，口干口苦。癥狀:腹脹，口粘，舌苔黃膩。水氣綜合征:綜合征:水腫，尿量少。綜合征:心慌、氣短，甚至不能平躺。血瘀證:證候:面色晦暗，腰痛。癥狀:皮膚錯釘，四肢麻木，舌紫暗或有瘀點，脈澀或細。濁毒證:主要癥狀:惡心嘔吐，口中有氨味，厭食，皮膚瘙癢，尿量少。癥狀:嗜睡、嗜睡、氣短、不能平躺。二、治療方案:(1)辨證治療口服中藥湯劑和中成藥中醫辨證治療主要針對慢性腎功能衰竭代償期、失代

5、償期和衰竭期患者。根據中醫辨證原則，結合標實證加減藥物，加減藥物不超過3昧。根據中成藥的成分，醫生應注意藥物之間的相互作用，避免重復用藥，并根據患者的具體情況使用。1.虛實夾雜證(1)脾腎氣虛證治法:健脾補腎。推薦方藥:香砂六君子湯。黨參20g、黃芪30g、白術15g、山藥20g、茯苓15g、山茱萸12g、何首烏15g、砂仁(下背)12g、陳皮15等。中成藥:金水寶、白令膠囊、海昆沈曦膠囊等。(2)脾腎陽虛證治法:溫補脾腎。推薦方藥:加味石皮飲。白術15克、茯苓15克、黨參20克、草果12克、淫羊藿15克、山茱萸12克、熟地15克、菟絲子20克等。中成藥:金水寶、白令膠囊、海昆沈曦膠囊、尿毒清

6、顆粒等。(3)氣陰兩虛治療:益氣養陰推薦處方:參芪地黃湯。黃芪30克，山茱萸12克，太子參20克，生地15克，山藥20克，茯苓15克，牡丹皮12克，何首烏15克，菟絲子20克等。中成藥:腎炎康復片、金水寶、白令膠囊等。(4)肝腎陰虛。治療:滋補肝腎。推薦方藥:六味地黃湯。山茱萸12g、熟地20g、山藥20g、茯苓15g、牡丹皮15g、女貞子12g、墨旱蓮20g、白芍15g、澤瀉15g、枸杞子15g等。中成藥:金水寶、白令膠囊等。(5)陰陽兩虛治療:陰陽補。推薦劑量:地黃飲子。肉桂(焙)10克，淫羊藿15克，山茱萸12克，熟地15克，茯苓15克，澤瀉15克，山藥20克，女貞子12克，墨旱蓮20克

7、，熟附子9克(先炒)等。中成藥:金水寶、白令膠囊、尿毒清顆粒等。2.實證與邪證(1)濕濁證治法:祛濕化濁。藥物:五苓散、茯苓、豬苓、澤瀉、半夏12g、白術15g、陳皮15g、砂仁12g、砂仁15g(下)等。中成藥:海昆沈曦膠囊、尿毒清顆粒等。(2)濕熱證治法:清熱利濕。藥物:黃連溫膽湯、半夏、陳皮、黃連12g、黃芩12g、大黃15g、枳實15g、竹茹12g。中成藥:黃葵膠囊等。(3)水氣綜合征治法:行氣利尿。藥物:五皮湯、豬苓15g、澤瀉15g、茯苓15g、大腹皮15g、桑白皮9g、薏苡仁20g等。中成藥:海昆沈曦膠囊、尿毒清顆粒等。(4)血瘀證治療:活血化瘀。藥物:桃紅四物湯、丹參15g、桃

8、仁10g、當歸15g、紅花12g、赤芍15g、紫莖澤蘭12g、田七3g等。中成藥:阿魏酸哌嗪片等。(5)濁毒證治療:排濁排毒。藥物:加味大黃甘草湯，大黃12g，甘草3g。中成藥:尿毒清顆粒等。(2)腸內給藥療法根據病情，中藥保留灌腸，生大黃(下背)15-30g，附子10g，煅牡蠣50g，蒲公英50g，甘草6g等。可給藥，水煎200毫升，溫度保持在37-38。病人會完全排便，側臥。操作者用石蠟油潤滑管端，慢慢插入肛門約5-8cm，用膠帶固定，松開。一般一天一次，體質尚可，危重患者一天兩次即可，療程5-7天。或者每隔一天一次或者一周兩次。也可用大腸水療儀、中醫結腸透析機等設備治療。(3)其他療法。

9、(1)根據病情可選擇中藥離子導入、中藥萎陷(腰)、中藥透入療法(雙腎俞)、艾條灸(關元)、穴位貼敷(雙腎俞、雙足三里、雙涌泉)、耳穴壓丸(心、腎、神門、皮質下)、拔罐(督脈、背部膀胱經)(2)針灸療法:主要穴位:關元、三陰交。穴位:熱積膀胱加中脘、膀胱俞、陰陵泉、命門火衰加命門、腎俞、百會、氣滯血瘀加太沖、亞潰瘍、血海。(4)內科基礎治療包括治療原發病和消除可逆因素，如控制血壓、抗感染、糾正電解質紊亂、糾正低血容量、心力衰竭、解除尿路梗阻等。參見腎臟病第三版(王海燕主編，人民衛生出版社，2008年)。(5)護理1.飲食護理:優質低蛋白飲食，低鹽低脂低磷飲食。2.生活護理:小心生活，休息放松，避

10、免風寒。3.情緒護理:保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。第三，優化(1)對于晚期慢性腎功能衰竭濁毒患者，大黃甘草湯:大黃12g，甘草3g，沖劑，每日一劑，每日一次，可保持氣機升降有序，改善惡心嘔吐，促進食欲。(2018)(2)用科室配制的養血止癢方(生地、當歸、川芎、赤芍、防風、麻黃、蟬蛻、地膚子、苦參)將上述藥物研成粉末，過篩。每次洗澡用開水將藥粉浸泡10分鐘，然后根據每個人的耐受程度將水溫調至42-45，露天浸泡30分鐘，每天一次，一個月為一個療程。繼續藥浴，每月末進行瘙癢程度和量化評分，直至藥浴持續3個月。(2017)(3)充分發揮中醫治療特色，應用科室配制的防生清降濁湯(葛根12

11、g，大黃9g，黃連6g，半夏6g，紫蘇葉9g，陳皮6g，白術12g，菟絲子12g，茯苓15g，黨參15g，甘草6g，干姜9g，黃芪15g)。)水煎，早晚各180ml；大黃牡湯(生大黃15克，熟附子6克，煅牡蠣30克，蒲公英15克，益母草12克，丹參15克)煎成200毫升，溫度調至37-38，滴入直腸，每周5次。(2016)(4)增加中醫特色治療。人體主要通過腎臟、腸道、皮膚排出毒素，導致腎衰竭。增加腸道毒素的排泄，可以減輕腎臟的負擔，延緩慢性腎衰竭的進展。直腸具有豐富的毛細血管系統，藥物通過直腸直接吸收，而不通過胃腸道吸收，可減少藥物對胃腸道的刺激，減輕惡心、嘔吐等不適，增加中醫治療的依從性；

12、慢性腎功能衰竭患者，采用中藥直腸滴注:選用排濁解毒中藥，銀黃降氮灌腸配方:生大黃30g，牡蠣30g，蒲公英30g，黃芪30g，丹參30g，槐花30g。水煎300-400毫升，保留灌腸30分鐘，每日1-2次。加水500毫升，煎200毫升。每次服30ml，加生理鹽水100ml，調溫度至38 42保留灌腸，囑患者保持1小時，每日1次，3周為一療程。(2015)(5)增加相關中醫操作。與去年相比，增加了隔物灸、中藥虛脫等外治法。關元位于臍下三寸，關系到全身的元氣。腎俞穴位于第二腰椎棘突下1.5寸處，是腎的陰陽之根。隔姜灸(關元)能溫補元氣，中藥虛脫(雙腎俞)能補腎陰陽，調理。(2014)療效評估(1)

13、評價標準:參照中藥新藥臨床研究指導原則(試行)(中國醫藥科技出版社，2002)。1.中醫證候療效評價顯效:臨床癥狀積分下降 60%。有效:臨床癥狀評分降低 30%。穩定:臨床癥狀改善，評分下降 30%。無效:臨床癥狀無改善或加重。2.判斷疾病療效的標準:顯著效果:(1)臨床癥狀評分下降 60%。(2)內生肌酐清除率或腎小球濾過率增加 20%。(3)血清肌酐下降120%；以上(1)是必須的，可以判斷(2)和(3)中的一個。有效:(1)臨床癥狀評分下降 30%。(2)內生肌酐清除率或腎小球濾過率增加 10%。(3)血肌酐下降 10%。以上(1)是必須的，(2)、(3)有L項，可以判斷。穩定:(1)

14、臨床癥狀改善，評分下降 30%。(2)內生肌酐清除率或腎小球濾過率未降低，或升高 10%。(3)血肌酐無升高或降低 10%。以上(1)是必須的，可以判斷(2)和(3)中的一個。無效:(1)臨床癥狀無改善或加重。(2)內生肌酐清除率或腎小球濾過率下降。(3)血肌酐升高。以上(1)是必須的，可以判斷(2)和(3)中的一個。(2)評價方法1.中醫主要癥狀評分表。癥狀輕度(1分)中等(2分)嚴重(3分)愚蠢的偶爾頭暈，不影響活動和工作。頭暈較重，活動時發生，休息安全。頭暈，走路像個傭人，整天不緩解，影響活動和工作。弱點偶爾感到疲勞，程度輕微，不能承擔勞動，能堅持輕體力勞動。一般活動較弱，間歇性出現，免

15、費支持日常活動。休息也感覺疲憊無力，不斷出現，無法堅持日常活動。腰膝酸痛早上腰酸膝軟，跳動可停。腰酸腿軟，下肢沉重。腰酸，膝蓋發軟，不想走路。冰冷的四肢有時候手腳怕冷，不影響穿衣服，出現在風里。往往四肢怕冷，比一般人更明顯，出現在夜間。全身明顯怕冷，衣服也比普通人好。戴娜胃口不好。味道不甜，食欲下降不超過1/4。食欲不振，味覺不佳，食欲下降1/4-1/2。胃口不好，沒有饑餓感，食欲下降1/2以上。干燥的晚上口干口干少液口干口渴苦味早上口苦苦食不知味。嘴里又苦又澀覺得要嘔吐每天驅邪1-2次每天驅邪3-4次頻繁作惡，一天4次以上。嘔吐每天驅邪1-2次每天驅邪3-4次頻繁作惡，一天4次以上。腹部脹滿

16、腹脹可以忍受，不影響飲食。腹脹，禁食緩解，飲食減少。整天腹脹，不解，難忍。夜間排尿夜間尿量多色白，一夜兩次。夜間尿量多色白，一夜3-4次。夜間尿量多色白，一夜5次以上。假大便大便不定型，一天一次。大便不成形，一天兩次。大便不成形，一天三次。大便干結干大便，每天1行便秘結，兩天一行。便秘結，幾天一條線。水腫早晨眼瞼水腫眼瞼和下肢水腫。全身水腫中醫主要癥狀療效評價標準主要癥狀有效率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分 100%2.主要實驗室評估指標根據腎功能主要指標(血肌酐、血尿素氮、內生肌酐清除率)評價療效。2018年慢性腎功能衰竭診療方案難點分析及優化措施本科室對慢性腎功能衰竭的診療方案進行總結和修訂，在充分調研和論證的基礎上，及時修訂診療過程中的不足，不斷總結診療過程中的新經驗，優化診療方案，為該病提供更加合理、規范的治療指導方案。2017年，本部對慢性腎功能衰竭診療規范進行了部分修訂和優化。摘要2017年優化診療方案后，患者依從性明顯提高，科室醫務人員能夠自覺運用方案指導臨床，提高了中藥利用率和特色療法在科室的應用，提高了療效，改善了患者皮膚瘙癢不適癥狀。對于慢性腎功能衰竭患者，很好的發揮了中醫外治法的優勢。但在待遇方面還需要進一步優化。中醫治療的難點與優化難點:慢性腎功能衰竭的主要原因