1、提高下肢ASO腔內治療的遠期療效蘇州大學附屬第二醫院血管外科李曉強 介入技術進步及新器材、新技術的推廣，腔內技術可治療更多復雜病變: 長段閉塞、膝下小動脈病變等 大量復發病例已經出現，復發病例造影，血栓支架08,5,12,術前MRA左股淺開口處閉塞08，5，15，支架置入遠端流出道好09，2，復發造影支架內狹窄、血栓復發病例08,7 MRA,術前7,27,支架置入流出道術后9月復發，造影支架內、遠端狹窄流出道 這些復發病例，產生重要影響： 病人：懷疑：技術、病治不好 醫生：心理負擔，今后的治療如何？ 國內外的中遠期療效：國外TASC C D, 二年：32-52%。三年19-56%。國內TASC

2、 C,D 二年：31-65%。三年21-47.6%如何提高腔內治療的遠期療效成為血管外科醫生必須面對的問題。一、影響腔內治療遠期療效的因素1. 病變的部位、長度、性質： a. 病變部位：重要影響:髂股腘動脈 髂：3年一期通暢率76-83%，同搭橋， b. TASC分型：TASC A型B型C型D型， TASCII分型：綜合以往經驗，建議對 A、B和部分C型 采取腔內治療，D型病變采取手術治療 盡管如此：D型已經廣泛采用腔內治療 c. 程度：狹窄較閉塞性病變有較高的遠期通暢率。 Tseti：髂動脈狹窄：5年一期通暢率64%92%， 髂動脈閉塞：5年一期通暢率48%85%。 2. 流出道及血流動力學

3、影響： TASC分型僅強調病變的解剖因素，未強調血流動力學對遠期通暢率的影響。流出道差，遠期通暢率不高。3 .腔內治療方式（PTA/支架）： PTA后再狹窄：彈性回縮、斑塊破裂、夾層。 解決：血管內支架。 髂動脈支架：多中心：5年，一期通暢率90%，PTA僅為68% 股腘動脈支架：是否可以提高遠期通暢率存在爭議 近年有大量的相關報告：結果不一 TASC：支架后股腘動脈1年一期通暢率67%，3年58%， 并不優于單純PTA。 支架后再狹窄的原因：內膜增生、血栓， 支架斷裂也會影響腔內治療后的遠期療效 4. 全身情況：長期預后：除患肢外，取決于對心腦血管事件危險因素的控制。每年5%有癥狀的PAD：

4、心血管事件（心梗腦卒中）死亡控制危險因素方面:PAD患者明顯低于冠狀動脈疾病(CAD)的患者：抗高血壓藥使用PAD為92%，CAD 97%；降血脂治療PAD70%，CAD81%；抗血小板藥物PAD82%，CAD86%；血管外科醫生應當重視及加強對這方面治療。二、如何提高腔內治療遠期療效1.治療方法的改進：雜交手術或導管溶栓技術部分TASCC、D型病例或慢性下肢缺血癥狀最近加重：ASO繼發血栓形成的患者，手術方式：股動脈切開取栓、導管溶栓。可使長段病變變為短段病變，減少支架的長度和數量增加腔內治療成功的機會，獲得較好的遠期通暢率。2. 腔內新技術：如斑塊切除系統（SilverHawk）、低溫冷凍

5、治療（Cryoplasty）、藥物洗脫支架和球囊（Drug-Eluting Balloons and Stents）。 SilverHawk如何切除斑塊不使用球囊擴張 避免氣壓傷和血管彈性回縮內腔平滑 減少支架的放置SilverHawk 長段病變臨床研究回顧病例數量臨床研究結果McKinsey2751年62.2% 的一期通暢率89.7% 的救肢率Zeller841年一期通暢率：原發病變84% 再狹窄病變和支架內再狹窄病變54%Keeling601年一期通暢率61.7%救肢率86.2% Sarac731年通暢率為43% ，救肢率為75% Kandzari69手術成功率為99%，6個月救肢率為 8

6、2% TALON6011年80%無TLR 98% 手術成功率，5% 并發癥率DEFINITIVE LE520跛行患者6個月一期通暢率為 91.6%CLI患者6個月救肢率為95.4%藥物涂層球囊已經成為治療股腘動脈病變最令人振奮的技術之一：THUNDER、 FENPAC試驗2008年新英格蘭醫學雜志發表前瞻、隨機、多中心研究THUNDER試驗：紫杉醇-碘劑涂層球囊（48例）與普通球囊（54例）：6月，24月,降低管腔損失：內膜厚度0.4 VS 1.7mm, p0.001 0.41 vs 1.82mm, p0.001二維再狹窄率： 17 VS 44% 19 VS 55% FENPAC試驗：藥物同前

7、，兩組共87例,觀察時間：6月，24月。結果：與上述試驗相似，管腔損失率顯示相似的降低再狹窄率也同樣減少結論DEB球囊通過顯著抑制內皮增生，達到顯著改善血管的再狹窄和目標血管重建的效果。達到降低支架使用率的程度藥物涂層外周支架Zilver紫杉醇藥物洗脫支架：COOK公司PTX全球注冊研究和隨機對照試驗794例患者，480例對照結果：12月隨訪已經完成98.4%支架未斷裂，89%病變無需二次干預，二次干預率降低54%，3. 控制發生心腦血管事件危險因素：a.戒煙:吸煙是決定PAD進展和預后最重要因素。戒煙：改善跛行癥狀，提高通暢率持續吸煙：移植物失敗的風險增加3倍，b.控制高血壓:合并冠脈疾病的

8、PAD，采用血管緊張素轉化酶（ACE）抑制劑和受體阻斷劑可增加預期壽命，ACE抑制劑可降低PAD患者25%的心血管事件發生率及死亡率。雖然缺少抑制腎素血管緊張素對腔內治療遠期通暢率資料，但ACC/AHA推薦ACE抑制劑用于所有動脈硬化性血管疾病患者。控制目標130/80mmHg。 c.降脂治療：他汀類， ASO患者即使血脂正常也應進行降脂治療， 降低PAD患者心血管方面死亡率，降低圍手術期死亡率，降低術后再狹窄的發生率，改善間跛患者癥狀及抑制進展。 d.控制血糖 糖尿病患者嚴重肢體缺血腔內治療的遠期療效明顯差于非糖尿病患者。 所以：從根本上提高腔內治療遠期療效的方法是針對動脈硬化病因的治療4 .規范的后續治療及隨訪： 密切隨訪和早期干預。 長期規范的抗血小板治療。 抗血小板藥物降低PAD患者心血管病的死亡率，減少再狹窄及提高通暢率所有PAD患者均需長期服用抗血小板藥物。阿司匹林：研究最多，每天75150mg，長期服用。 提倡術后兩種抗血小板藥物聯用，如用氯吡格雷+阿司匹林或西洛他唑+阿司匹林，在冠脈支架術后取得了明顯的遠期效果。 術后隨訪： 頻率