1、2022/7/26小兒癲癇的診治現狀河北省兒童醫院神經內科孫素真2022/7/26癲癇發作、癲癇及癲癇綜合征（一） 癲癇發作：指腦神經元群超同步化異常放電所造成的臨床現象。 癲癇：是慢性腦部疾患,其特點是持續存在能產生癲癇發作的腦部持久性改變,并出現相應的神經生物學、認知、心理學以及社會學等方面的后果。以反復性、發作性、短暫性、相對刻板性的中樞神經系統功能失常為特征。2019年中國癲癇診療指南2022/7/26癲癇發作、癲癇、癲癇綜合（二）每一次的發作稱為癲癇發作持續存在的癲癇易感性所導致的反復發作稱為癲癇具有特殊病因，由特定的癥狀和體征組成的特定的癲癇現象稱為癲癇綜合征如嬰兒痙攣、大田原綜合

2、征等2022/7/26癲癇的危險因素和可能的病因熱性驚厥史（febrile seizures）、遺傳因素、腦結構異常等 FC是小兒時期特有的驚厥性疾病之一，1988年ILAE將其列入特殊癲癇綜合征；2019年ILAE的新分類將其歸入有癲癇發作表現但不應診斷為癲癇之列。單純性FC日后發展為癲癇的比例是24%，復雜性FC發展為癲癇的比例是2040%。2022/7/26腦積水及胼胝體發育不良2022/7/262022/7/26 腦白質發育不良2022/7/26Down 綜合征，其染色體核型為47，xy+212022/7/26Sturge-Weber 綜合征（腦面血管瘤病）2022/7/26 巨腦回畸

3、形2022/7/26結節性硬化 皮膚鯊魚皮樣斑 面部血管纖維瘤2022/7/26嬰兒期有更高的癲癇發病率2022/7/26診斷癲癇的主要依據1、發作期癥狀學：病史、發作時間、背景及 發作詳細經過。2、發作類型：依據發作時的表現和腦電圖特 點，確定發作類型。3、CT、MRI、SPECT等幫助尋找癲癇的病因。 即確定是特發性、癥狀性抑或隱源性。2022/7/26癲癇的診斷診斷癲癇“三步曲”：1、是否癲癇？2、哪一類型的癲癇或癲癇綜合征？3、病因？特發性、癥狀性、隱源性2022/7/26小兒癲癇的特點多樣性：同一個患兒，可有幾種不同類型的 發作形式。易變性：有些兒童的癲癇變幻無常，在不同 時期可有不

4、同類型的發作。頓挫性：發作往往是不完全的，而是中止于 發作的某一階段。2022/7/26癲癇的分類癲癇發作的分類癲癇和癲癇綜合征的分類2022/7/26癲癇發作的分類（1983年自貢會議）（一）一、部分性（局灶性、限局性）發作1、簡單部分性發作（發作時無意識障礙） 運動性發作 感覺性發作 植物神經性發作 精神癥狀性發作2、復雜部分性發作（發作時有意識障礙）3、部分性發作演變為全身性發作2022/7/26癲癇發作的分類（1983年自貢會議）（二）二、全身性（全面性、廣泛性、彌漫性）發作 1、失神發作 2、肌陣攣性發作 3、陣攣性發作 4、強直性發作 5、強直-陣攣性發作 6、失張力性發作三、其他

5、各種分類不明的發作2022/7/26兒童（小于15周歲）癲癇發作類型的構成Hauser WS. Epilepsia. 1992;33(suppl 4):S6-S14.復雜部分性 23% 其他部分性發作 7%肌陣攣性 7%原因不明/多種發作 9% 單純部分性 11%其他全面性發作 11% 失神 13% 強直-陣攣性 19%2022/7/26癲癇綜合征的國際分類（一）2019 ILAE良性家族性新生兒驚厥 肌陣攣站立不能性癲癇嬰兒早期肌陣攣性腦病 Lennox-Gastaut綜合征大田原(Ohtahara)綜合征 Landau-Kleffner綜合征嬰兒游走性部分性癲癇 慢波睡眠中持續棘慢復合波的

6、癲癇West綜合征 兒童失神癲癇良性嬰兒肌陣攣性癲癇 進行性肌陣攣性癲癇良性家族性嬰兒驚厥 不同表型的特發性全面性癲癇良性非家族性嬰兒驚厥 青少年失神癲癇Dravet綜合征 青少年肌陣攣癲癇偏側抽搐偏癱綜合征 僅有全面性強直陣攣性發作的癲癇非進行性腦病中的肌陣攣狀態 伴中央顳區棘波的良性兒童癲癇早發性良性兒童枕葉癲癇遲發性兒童枕葉癲癇(Gastaut型)肌陣攣失神癲癇2022/7/26癲癇綜合征的國際分類（二）反射性癲癇 新皮層癲癇 特發性光敏性枕葉癲癇 Rasmussen綜合征 其他視覺敏感性癲癇 有癲癇發作但不診斷為癲癇的情況 原發性閱讀性癲癇 良性新生兒驚厥 驚嚇性癲癇 熱性驚厥常染色體

7、顯性遺傳夜間額葉癲癇 反射性發作家族性顳葉癲癇 酒精戒斷性發作全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥 藥物或其他化學物質有法的發作不同部位的家族性局灶性癲癇 外傷后即刻或早發性發作癥狀性（或可能為癥狀性）局灶性癲癇 單次發作或單次簇性發作 邊緣葉癲癇 極少發作的癲癇樣發作 伴海馬硬化的內側顳葉癲癇 根據特定病因確定的內側顳葉癲癇 根據部位和病因確定的其他類型2022/7/26癲癇放電的起源、傳遞方式與癲癇發作的類型（部分性發作） 部分性發作同一及鄰近腦回內傳遞 Jackson發作（部分性發作擴展型）皮質起源,同一腦回內傳遞：2022/7/26癲癇放電的起源、傳遞方式與癲癇發作的類型（繼發性全面性發作）半球

8、間通過聯合結構傳遞： 繼發性全面性發作2022/7/26癲癇放電的起源、傳遞方式與癲癇發作的類型（繼發性全面性發作）半球間通過腦干網狀結構傳遞： 繼發性全面性發作2022/7/26癲癇放電的起源、傳遞方式與癲癇發作的類型（全面性發作）皮質-網狀理論/中央腦向兩半球傳遞: 原發性全面性發作(A、B)中央腦理論(Penfiel等);中央腦(丘腦,丘腦下部,腦干)興奮對稱性投射到兩側半球 繼發性全面性發作(C、D)皮質-網狀癲癇理論(Gloor): 皮質異常興奮與腦干網狀結構互相作用,產生兩側同步性異常放電2022/7/26癲癇的治療2022/7/26 控制癲癇發作的主要手段 抗癲癇藥物 (anti

9、epleptic drugs, AEDs) 癲癇手術（epilepsy surgery) 其他 迷走神經刺激 ( vagal stimulation, VNS) 生酮飲食 ( ketogenic diet)2022/7/26開始藥物治療的指征 AEDs應該在癲癇的診斷明確之后開始使用在出現第二次無誘因發作之后應該開始AEDs治療一些特殊情況可以在首次發作后考慮開始AEDs治療發作間歇期太長（1年以上甚至更長）， 可以暫時推遲藥物治療有明確促發因素的發作，并不需要立刻開始AEDs治療。2022/7/26首次發作后開始AEDs治療的情況并非真正的首次發作有預示再次發作風險的因素典型的臨床表現及腦電

10、圖特征提示某些特殊的癲癇綜合征，如：Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙攣等患者本人及監護人認為再次發作難以接受2022/7/26BECT，雙側Rolandic棘慢波2022/7/26正確選擇AED單藥治療第一單藥選擇十分重要它帶來無發作的可能性最大2022/7/26癲癇初始治療藥物的選擇非常重要首次單藥治療：無發作比率47%第二次單藥治療：無發作比率13%第三次單藥治療：無發作比率1%首次單藥治療第二次單藥治療第三次單藥治療2022/7/26抗癲癇藥的分類廣譜抗癲癇藥窄譜抗癲癇藥丙戊酸鹽、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、唑尼沙胺卡馬西平、加巴噴丁、噻加賓* 、奧卡西平、普加巴林*是多數患

11、者的合理首選藥物，無論何種類型癲癇發作和綜合征僅適用于局部發作相關的癲癇伴部分和繼發性全身發作特發性全身性癲癇綜合征療效優于窄譜抗癲癇藥對特發性全身性癲癇綜合征療效不如廣譜抗癲癇藥，甚至有可能加重這些患者中的某些發作類型2022/7/26抗癲癇藥物分類傳統：80年代以前苯巴比妥丙戊酸鈉卡馬西平苯二氮卓類苯妥英鈉新型：80年代以后托吡酯拉莫三嗪左乙拉西坦唑尼沙胺氨己烯酸2022/7/26聯合用藥聯合用藥：單藥治療無效，考慮聯合用藥，不宜超過3種；盡量選擇作用機制不同的藥物聯用，如左乙拉西坦+丙戊酸，拉莫三嗪+丙戊酸，左乙拉西坦+拉莫三嗪，托吡酯+丙戊酸等2022/7/26抗癲癇治療目標癲癇需長期

12、規范化治療治療的最終目標是盡量達到無發作最小的不良反應最佳的生活質量LMT-2019-SS-03-00702022/7/26按發作類型的AEDs用藥選擇發作類型一線癲癇治療藥物輔助癲癇治療藥物可考慮使用的其它癲癇治療藥物避免使用藥物（可能加重發作）全面強直-陣攣發作卡馬西平拉莫三嗪奧卡西平a丙戊酸鈉氯巴占a拉莫三嗪左乙拉西坦丙戊酸鈉托吡酯(如果有失神或肌陣攣發作，或懷疑JME)、卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓氨己烯酸強直或失張力性發作丙戊酸鈉拉莫三嗪a盧非酰胺a托吡酯a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、普瑞巴林、噻加賓、氨己烯酸失神發作乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪

13、a丙戊酸鈉氯巴占a、氯硝西泮、左乙拉西坦a、托吡酯a、唑尼沙胺a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓、氨己烯酸肌陣攣發作左乙拉西坦a丙戊酸鈉托吡酯a左乙拉西坦丙戊酸鈉托吡酯a氯巴占a氯硝西泮吡拉西坦唑尼沙胺a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓、氨己烯酸2022/7/26按發作類型的AEDs用藥選擇局灶性卡馬西平拉莫三嗪左乙拉西坦奧卡西平丙戊酸鈉卡馬西平、氯巴占a、加巴噴丁a、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平、丙戊酸鈉、托吡酯醋酸艾司利卡西平a拉科酰胺苯巴比妥苯妥英普瑞巴林a噻加賓氨己烯酸唑尼沙胺a社區中長時間或反復發作及癲癇持續狀態咪達唑侖口頰含服地西泮直腸

14、給藥b靜脈給予勞拉西泮住院時驚厥性癲癇持續狀態靜脈給予勞拉西泮靜脈給予地西泮咪達唑侖口頰含服靜脈給予苯巴比妥苯妥英難治性癲癇持續狀態靜脈給予咪達唑侖b丙泊酚b（不能用于兒童）硫噴妥鈉b2022/7/26按發作類型的AEDs用藥選擇癲癇綜合征一線癲癇治療藥物輔助癲癇治療藥物可考慮使用的其它癲癇治療藥物避免使用藥物（可能加重發作）兒童失神癲癇或其他失神綜合征乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸鈉氯巴占a氯硝西泮左乙拉西坦a托吡酯a唑尼沙胺a卡馬西平加巴噴丁奧卡西平苯妥英普瑞巴林噻加賓、氨己烯酸青少年失神癲癇或其他失神綜合征乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸鈉氯巴占a氯硝西泮左

15、乙拉西坦a托吡酯a唑尼沙胺a卡馬西平加巴噴丁奧卡西平苯妥英普瑞巴林噻加賓氨己烯酸青少年肌陣攣癲癇拉莫三嗪a左乙拉西坦a丙戊酸鈉托吡酯a拉莫三嗪a左乙拉西坦丙戊酸鈉托吡酯a氯巴占a氯硝西泮唑尼沙胺a卡馬西平加巴噴丁奧卡西平苯妥英、普瑞巴林噻加賓、氨己烯酸2022/7/26按癲癇綜合征列出的AED用藥選擇EXP. 2019 A2022/7/26癲癇綜合征列出的AED用藥選擇EXP. 2019 Apr. LTG-2019-SS-04-11132022/7/26兒童癲癇藥物治療建議的比較NEUROLOGY 2019;69(Suppl 3):S17S222022/7/26癲癇綜合征藥物選擇的建議(專家共

16、識)2022/7/262022/7/262022/7/26長期隨訪隨訪時間3-6個月一次(最長不超過12個月) 隨訪內容患兒一般情況、相關癥狀體征、癲癇發作、生長發育、不良反應、共患疾病、心理行為、認知及睡眠等。應建立完善的癲癇隨訪登記系統和隨訪制度，確立相關隨訪指標，進行相應的實驗室及輔助檢查。2022/7/26長期隨訪治療療效的評估指標癲癇發作控制（seizure free, SF）的時間癲癇發作頻率減少50%的比例藥物治療的保留率共患病改善的水平（如ADHD，頭痛，認知，睡眠等）2022/7/26不良反應的監測AEDs的不良反應主要包括5個方面：急性期的不良反應：主要出現在用藥初期，以中

17、樞神經系統表現和胃腸道表現為主。特異性不良反應：如過敏反應、視野變窄、再生障礙性貧血等。慢性藥物不良反應：如體重增加/減少、鈣磷代謝異常、脫發、心理、情緒、認知損害、睡眠障礙,內分泌,體重等藥物的胎兒致畸作用：如丙戊酸、苯巴比妥等。藥物之間的不良相互作用：涉及到聯合用藥時藥物之間的相互影響。2022/7/26不良反應的監測醫生應將相關藥物的不良反應與患兒及家長充分的溝通，并依據相應可能出現的不良反應和相互作用，進行相應的檢查和藥物的調整，使不良反應的發生降低到最小程度。同時，積極進行不良反應的預篩查，例如卡馬西平藥物過敏的藥物遺傳學篩查；一旦出現嚴重不良反應或癲癇發作明顯加重，應立即換藥，并予

18、以相應的及時地對癥處理。2022/7/26停藥特發性癲癇完全控制至少2年以上、腦電圖正常時; 局灶性發作在完全控制發作4-5年后，若無腦部結構性病灶、多次腦電圖檢查無癇樣放電，可考慮逐漸減量停藥。對于腦部有病灶的繼發性、難治性癲癇，即使完全控制發作腦電圖亦無癇樣放電，停藥亦需十分慎重，否則容易復發青春期來臨易致癲癇復發，要避免在這個年齡期減量與停藥臨床發作長期控制的癲癇患兒，不應僅因EEG癇樣放電而繼續給予AEDs治療，應結合其它相關因素綜合考慮是否停藥。2022/7/26停藥停藥方法遵循逐漸減量的原則，減量應緩慢進行，應該持續6月甚至1年以上，以降低復發風險2022/7/26兒童癲癇復發的管理70%-80%的復發在AEDs減量至停藥后第1年內出現，其中48%發生在減藥過程中，完全停藥后復發率逐年下降。停藥后至少臨床隨訪2年。減停藥期間出現復發應立即終止減藥，并恢復減藥前的劑量或復發前的劑量，仍不能控制者可加用或換用其他AEDs。完全停藥后又復發，可恢復原治療方案；也可選擇認為更恰當的其它AEDs治療。2022/