1、 小兒急性喉炎（acute laryngitis in children）學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握急性喉炎的臨床表現(xiàn)、診斷、輔助檢查及治療原則。熟悉急性喉炎的發(fā)病機(jī)制，喉梗阻的分度。了解小兒候腔的解剖特點(diǎn)。概述定義：喉部黏膜的急性彌漫炎癥冬春季發(fā)病 常繼發(fā)于上呼吸道感染好發(fā)生6個(gè)月3歲嬰幼兒易發(fā)生喉阻塞，引起呼吸困難病因副流感病毒、流感病毒、和腺病毒金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌麻疹、百日咳、和流感由于小兒喉部解剖特點(diǎn)，炎癥時(shí)易充血而出現(xiàn)喉梗阻welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experien

2、ce解剖特點(diǎn)1、小兒喉腔較小，喉粘膜松弛,易致聲門阻塞2、喉軟骨柔軟，粘膜與粘膜下層附著疏松3、喉粘膜下淋巴組織及腺體組織豐富4、咳嗽反射較差，氣管及喉分泌物不易排出5、抵抗力及免疫力低6、神經(jīng)系統(tǒng)較不穩(wěn)定，易受激惹發(fā)生喉痙攣7、喉痙攣加劇充血及喉阻塞，使喉腔更加狹小臨床表現(xiàn)起病急，白天癥狀輕，夜間加劇可有發(fā)熱、犬吠樣咳嗽、聲嘶吸氣性喉鳴、三凹征吸氣性呼吸困難嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺、煩躁不安，面色蒼白、心率加快。咽部充血，間接喉鏡檢查可見喉部、聲帶不同程度上的充血、水腫。喉梗阻者若不及時(shí)搶救，可窒息死亡。檢查 間接喉鏡檢查可見喉粘膜彌漫性充血，尤其是聲帶充血，聲帶由白色變?yōu)榉奂t色或紅色。有時(shí)可見聲帶粘

3、膜下充血，聲帶因腫脹而變厚，但兩側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常。喉梗阻分度度喉梗阻患兒安靜時(shí)如常人，僅在活動(dòng)后才出現(xiàn)吸氣性喉鳴及吸氣性呼吸困難，胸部聽診呼吸音清晰，心率正常，三凹征可不明顯。度喉梗阻安靜時(shí)即出現(xiàn)喉鳴及吸氣性呼吸困難，胸部聽診可聞及喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，支氣管遠(yuǎn)端呼吸音降低，聽不清羅音，心音無改變，心率較快，可達(dá)120140次/分； 喉梗阻分度度喉梗阻度喉梗阻經(jīng)過對(duì)呼吸困難的掙扎后，患兒極度衰弱，由煩躁不安轉(zhuǎn)為半昏迷或昏迷，由于無力呼吸，表現(xiàn)呼吸淺快，暫時(shí)安靜，三凹征反而不明顯，面色蒼白或青灰，聽診呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音，心音微弱，心律不齊或快或慢。血?dú)夥治鲇械脱跹Y及二氧化碳潴留。貽誤

4、診斷可致死亡。 除度喉梗阻癥狀外，患兒因缺氧還出現(xiàn)陣發(fā)性煩躁不安，口周和手指發(fā)紺或蒼白、雙眼圓睜、驚恐萬分、頭面出汗。聽診兩肺呼吸音明顯降低或聽不見，心音較鈍，心率達(dá)140-160次/分，三凹征明顯，血?dú)夥治鲇械脱跹Y、二氧化碳潴留。鑒別診斷氣管支氣管異物： （1）多有異物吸入史（2）有劇烈嗆咳、呼吸困難等癥狀。（3）肺部聽診、X線檢查及支氣管鏡檢查。喉白喉： （1）有急性喉炎臨床表現(xiàn)（2）咽部或喉部檢查見灰白色偽膜（3）偽膜涂片和培養(yǎng)找白喉?xiàng)U菌。喉痙攣 （1）無聲嘶和“空、空”樣咳嗽（2）喉痙攣發(fā)作時(shí)間短，一旦喉痙攣解除，病兒即恢復(fù)正常鑒別診斷病癥常見年齡呼吸困難嘶啞哮喉性咳嗽發(fā)熱其他診斷要

5、點(diǎn)主要治療先天性喉鳴新生兒+無無無喉喘鳴，間歇后持續(xù)，纖維喉鏡或直接喉鏡檢查補(bǔ)充維生素D急性感染性喉炎嬰幼兒+（可呈陣發(fā)性+/+其他上呼吸道感染急性喉、氣管、支氣管炎嬰幼兒+敗血癥；直接喉鏡支氣管鏡潮濕空氣，抗菌藥，腎上腺皮質(zhì)激素，必要時(shí)氣管切開痙攣性喉炎3-6歲夜間驟發(fā)后加重+重復(fù)發(fā)作氣管異物嬰幼兒+無無+病史，體征，X線直接喉鏡及支氣管鏡取異物鑒別診斷病癥常見年齡呼吸困難嘶啞哮喉性咳嗽發(fā)熱其他診斷要點(diǎn)主要治療喉乳頭狀瘤任何年齡+無喉鏡檢查氣管切開、切除光療喉后膿腫3歲前（主要是1歲內(nèi)嬰兒無無+咽喉壁紅腫及同側(cè)淋巴結(jié)炎切開排膿、抗生素、必要時(shí)氣管切開嬰幼兒手足嬰幼兒+無無缺鈣病史，血鈣低鈣及

6、維生素D有效喉白喉任何年齡漸進(jìn)漸進(jìn)（或失聲+失聲，咽喉白膜及細(xì)菌檢查抗毒素，抗生素，氣管切開急性會(huì)厭炎3-6歲+-無+咽喉痛，流涎，咽喉唾液潴留治 療原則保持呼吸道通暢控制感染糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療 、氣管切開治療1一般治療 防止缺氧加重，缺氧者給予吸氧。 2控制感染 病毒感染者可給予利巴韋林等抗病毒。如考慮為細(xì)菌感染，及時(shí)給予抗菌藥物，一般給予青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢菌素類等。 3糖皮質(zhì)激素 有抗炎和抑制變態(tài)反應(yīng)等作用，能及時(shí)減輕喉頭水腫、緩解喉梗阻。病情輕者可口服潑尼松， 度以上喉梗阻患兒應(yīng)給予靜脈滴注地塞米松、氫化可的松或甲潑尼龍。吸入性糖皮質(zhì)激素，如布地奈德懸液霧化吸入可促進(jìn)黏膜水腫消退。

7、 4對(duì)癥治療 煩躁不安 者要及時(shí)鎮(zhèn)靜；痰多者可選祛痰劑；不宜使用氯丙嗪和嗎啡。 5氣管切開 經(jīng)上述處理仍有嚴(yán)重缺氧征象或有度以上喉梗阻者，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。 維持正常體溫，促進(jìn)舒適231補(bǔ)充足夠的 水分和營(yíng)養(yǎng)，喂飯喝水時(shí)避免患兒?jiǎn)芸让芮杏^察體溫變化，體溫超過38.5時(shí)給予物理降溫保持患兒安靜，盡可能將所需要的檢查及治療集中進(jìn)行，以不打擾患兒的休息。一般情況下不用鎮(zhèn)靜藥，若患兒過于煩躁不安，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥，以達(dá)到鎮(zhèn)靜和減輕喉頭水腫的 作用。避免使用氯丙嗪，以免使喉頭肌松弛，加重呼吸困難。 嚴(yán)密觀察病情 小兒喉腔狹小、聲門下區(qū)黏膜下組織松弛、黏膜淋巴管豐富、喉軟骨弱、咳嗽功能差,不易排出分泌物

8、,發(fā)炎后易導(dǎo)致喉痙攣和喉阻塞,若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)與診治可危及生命;首先應(yīng)進(jìn)行初步了解評(píng)估,同時(shí)記錄生命體征。備好氧氣、吸痰器、氣管插管物品、氣管切開包及多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、霧化吸入器等;由于小兒的氣管軟而細(xì),易受擠壓而加重呼吸困難。觀察患兒有無鼻翼扇動(dòng),呼吸困難,發(fā)紺及吸氣性喉鳴。密切觀察患兒的面色、唇色、膚色、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率與節(jié)律。當(dāng)患兒出現(xiàn)缺氧加重、鼻翼煽動(dòng)、口鼻周圍發(fā)紺或蒼白、指趾端發(fā)紺、血氧飽和度下降、出汗、心動(dòng)過速、 煩躁不安、甚至抽搐時(shí), 迅速實(shí)施氣管切開及其他解 除喉梗阻的緊急措施。 健康教育 1、平時(shí)加強(qiáng)戶外活動(dòng)，多見陽光，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。2、注意氣候變化，及時(shí)增減衣服，避

9、免風(fēng)寒受熱。4、生活要有規(guī)律，飲食有節(jié)，起居有常，夜臥早起，避免著涼。在睡眠時(shí)，避免吹對(duì)流風(fēng)。 6、適當(dāng)多吃梨、生蘿卜、話梅等水果、干果，以增強(qiáng)咽喉的保養(yǎng)作用。3、在感冒流行期間，盡量減少外出，以防傳染。5、保持口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成晨起、飯后和睡前刷牙漱口的習(xí)慣。健康教育 7、禁用嗎啡及阿托品類藥物，以免抑制呼吸和使呼吸道粘膜干燥。 8、對(duì)于兒童患者，家長(zhǎng)應(yīng)注意小兒的防寒保暖，讓小兒多到戶外活動(dòng)，以增強(qiáng)體制，提高抗病能力。體質(zhì)弱的兒童，可服些營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)品，以補(bǔ)正氣，增強(qiáng)抵抗力。還要教育孩子養(yǎng)成早睡早起的良好衛(wèi)生習(xí)慣，避免與流感患者接觸。住處要經(jīng)常開通窗門，保持室內(nèi)空氣新鮮。發(fā)現(xiàn)孩子有流感等上呼吸道炎癥

10、要及時(shí)診治，對(duì)出現(xiàn)有急性喉炎癥狀的患兒，更應(yīng)及時(shí)就診治療，隨時(shí)觀察病情變化，以防不測(cè)。 毛細(xì)支氣管炎肺部解剖毛細(xì)支氣管炎概念毛細(xì)支氣管炎即急性感染性細(xì)支氣管炎，主要發(fā)生于2歲以下的嬰幼兒，峰值發(fā)病年齡為26月齡；以流涕、咳嗽、陣發(fā)性喘息、氣促、胸壁吸氣性凹陷(三凹征)、聽診呼氣相延長(zhǎng)、可聞及哮鳴音及細(xì)濕噦音為主要臨床表現(xiàn)；感染累及直徑75300m的細(xì)支氣管，急性炎癥、黏膜水腫、上皮細(xì)胞壞死、黏液分泌增多，致細(xì)支氣管狹窄與阻塞是該病的病理基礎(chǔ)。毛細(xì)支氣管炎最常見的病因是病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)感染。39高熱不常見)，12 d

11、后病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，34 d出現(xiàn)喘息、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)發(fā)紺，57 d時(shí)達(dá)到疾病高峰。其他常見癥 狀還有：嘔吐、煩躁、易激惹、喂養(yǎng)量下降， 3個(gè)月的小嬰兒可出現(xiàn)呼吸暫停。毛細(xì)支氣管炎二、體征體溫升高、呼吸頻率增快、呼氣相延長(zhǎng)、可聞及哮鳴音及細(xì)濕噦音，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、心動(dòng)過速、脫水、胸壁吸氣性凹陷(三凹征)及鼻翼扇動(dòng)等表現(xiàn)。毛細(xì)支氣管炎病情嚴(yán)重程度分級(jí)見表 項(xiàng)目 輕度 中度 重度喂養(yǎng)史正常下降至正常一半下降至正常一半以上或拒食呼吸頻率正常或稍增快60次/min70次/min胸壁吸氣性三凹征輕度（無)中度（肋間隙凹陷較明顯）重度（肋間隙凹陷極明顯鼻翼煽動(dòng)或呻吟無無有血氧飽和度90%

12、 88%-92%88%精神狀況正常輕微或間斷煩躁、易激惹極度煩躁不安、嗜睡、昏迷毛細(xì)支氣管炎 【發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎的危險(xiǎn)因素】 發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎(病情嚴(yán)重度分級(jí)為中-重度毛細(xì)支氣管炎)的危險(xiǎn)因素包括：早產(chǎn)(孕周385，或有感染中毒 癥狀時(shí)需做血培養(yǎng)； 3重癥、尤其是具有機(jī)械通氣指征時(shí) 需及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｖ委?毛細(xì)支氣管炎的基本處理原則包括監(jiān)測(cè)病情變化、供氧以及保持水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。1細(xì)致觀察并隨時(shí)評(píng)估病情變化情況：臨床醫(yī)生需要反復(fù)查看患兒病情，評(píng)估變化。對(duì)處于疾病急性期的住院患兒，運(yùn)用脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。2保證呼吸道通暢，保證足夠的供氧：海平面、呼吸空氣條件下，

13、睡眠時(shí)血氧飽和度持續(xù)低于88，或清醒時(shí)血氧飽和度持續(xù)低于90者有或清醒時(shí)血氧飽和度持續(xù)低于90者有吸氧指征。給氧前宜先吸痰清理氣道、擺正體位，以保證氣道通暢。對(duì)有慢性心肺基礎(chǔ)疾病的患兒需要 更積極用氧。3保證足夠碳水化合物供應(yīng)：患兒若能正常進(jìn)食母乳，應(yīng)鼓勵(lì)其繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，若患兒呼吸頻率大于60次min，且呼吸道分 泌物多、容易發(fā)生吐奶嗆奶導(dǎo)致誤吸時(shí)可考慮鼻胃管 營(yíng)養(yǎng)攝入，必要時(shí)予以靜脈營(yíng)養(yǎng)。治療4藥物治療： (I)支氣管舒張劑：B2受體激動(dòng) 劑：可以試驗(yàn)性霧化吸入B2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用M受體阻滯劑，尤其是當(dāng)有過敏性疾病，如哮喘、過敏性鼻炎等疾病家族史時(shí)。 (2)糖皮質(zhì)激素：不推薦常規(guī)使用全身

14、糖皮質(zhì)激素治療；可選用霧化吸人糖皮質(zhì)激素治療。 (3)3高滲鹽水霧化吸入：近年來關(guān)于高滲鹽水霧化吸入治療毛細(xì)支氣管炎受到廣泛關(guān)注，最新的研究并未完全明確3高滲鹽水霧化吸人治療毛細(xì)支氣管炎的有效性。住院患兒在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下試用3高滲鹽水霧化吸人時(shí)，使用前可霧化吸入支氣管舒張劑；使用中若患兒咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持氣道通暢。 (4)抗菌藥物：除非有合并細(xì)菌感染的證據(jù)，否則不作為常規(guī)使用。 (5)利巴韋林：不推薦常規(guī)使用。 (6)胸部物理療法：胸部物理療法不能縮短住院時(shí)間，不推薦應(yīng)用。預(yù)防1加強(qiáng)家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)方面的宣教，積極提倡母乳喂養(yǎng)。2RSV F蛋白單克隆抗體帕利珠單克隆抗體 (palivizumab)：帕利珠單克隆抗體作為被動(dòng)免疫方式已取代RSV免疫球蛋白，具有減少RSV感染導(dǎo)致的住院率和明顯減