1、膠質瘤術后腫瘤復發與放射性壞死的影像學鑒別1 術前術后第2日例1：馬某某，病理：膠質母細胞瘤核磁檢查2 術后9月例1：馬某某，病理：膠質母細胞瘤術后第2日核磁檢查3 術前術后第2日核磁檢查例2：韓某某，病理：膠質母細胞瘤4 術后10月例2：韓某某。病理：膠質母細胞瘤術后第2日核磁檢查5 術前術后第3日例3 : 王某某，病理：少枝-星形（II-III級）核磁檢查6 術后22月術后第3日例3 :王某某，病理：少枝-星形（II-III級）核磁檢查7 各位老師，根據以上影像和您的臨床經驗，您能得出什么結論？1.腫瘤復發？2.放射性壞死？3.如何處理？8 近年來，多種新型成像技術相繼涌現，如MRS（磁共

2、振波譜）、DWI（彌散加權成像）、PWI（磁共振灌注成像） 、PET（正電子發射計算機斷層顯像）等，為區分假性進展、放射性壞死、腫瘤復發提供了多種途徑。但每種檢測方法均有其局限性，并沒有建立鑒別診斷的金標準。9 MRS（磁共振波譜成像）1DWI（彌散加權成像）2PWI（磁共振灌注成像）3PET（正電子發射計算機斷層顯像）410 1、MRS11 MRS是利用MR中的化學位移來測定分子組成及空間構形的檢查技術。1.NAA（N-乙酰天門冬氨酸）正常腦組織的第一大峰，是神經元 密度和生存的標志。降低的程度反映了其受損的大小。2.Cr(肌酸) 正常腦組織第二大峰，低代謝下增加，高代謝下減少。 Cr可以作

3、為細胞完整性的標志3.Cho(膽堿) 反映細胞膜的更新。惡性程度高的腫瘤，Cho/Cr比值增高。4.Lac(乳酸) 反映無氧代謝。5.lip(脂質) 提示壞死存在。MRS12 腫瘤復發表現為Cho波升高、NAA波、Cr波降低、Lac波和Lip波出現，Cho/Cr、Cho/NAA升高。放射性壞死和假性進展中，NAA顯著降低，Cr波也降低，Cho/Cr降低。MRS13 MRS例1：馬某某，術后18月增強例1：馬某某，術后18月MRS患側：Cho/NAA: 0.799 Cho/Cr: 1.58對側：Cho/NAA: 0.822 Cho/Cr:1.39放射性壞死14 例2：韓某某，術后14月MRI例2

4、：韓某某，術后14月MRS患側：Cho/NAA: 2.53 Cho/Cr: 2.58對側：Cho/NAA: 0.611 Cho/Cr: 0.957腫瘤復發15 例3：王某某，術后22月MRI患側：Cho/NAA: 1.91 Cho/Cr: 1.37對側：Cho/NAA: 0.50 Cho/Cr: 0.699例3：王某某，術后19月MRS腫瘤復發16 例4：張某某患側：Cho/NAA: 0.828 Cho/Cr: 1.53對側：Cho/NAA:0.604 Cho/Cr:0.854不典型波普17 其中Cho，NAA，Cho/NAA，Cho/Cr為診斷膠質瘤復發最重要的指標。優點：無創，通過圖像就能

5、知道腦組織代謝變化。缺點：對于腫瘤殘留伴有壞死MRS鑒別較困難。對于MRS不典型的病例，應前后對比MRS變化，觀察Cho，Cho/NAA，Cho/Cr 動態變化.Cho/NAA:1.17，Cho/Cr:1.11，敏感性：89%，特異性：83%MRS正常人腦灰質Cho/Cr:1.000.10;枕葉白質1.300.15正常人腦灰質NAA/Cr:2.500.14;枕葉白質3.000.2118 2、DWI19 表觀彌散系數（ADC）描述水分子的活動度，水分子彌散受限的的部分，ADC值低。放射性壞死、假性進展水分子運動彌散，在DWI上呈現低信號(邊緣高信號或者沒有高信號)、ADC值高，而腫瘤由于水分子在

6、細胞內活動受限制，DWI高信號，ADC值低。ADC：1.49*10-3mm2/s，敏感性73.7%，特異性70%。正常腦灰質ADC: (0.760.13)*10-3mm2/s正常腦白質ADC: (0.770.18)*10-3mm2/sDWI20 DWI例1：馬某某，術后18月增強例1：馬某某，術后18月DWI放射性壞死21 例2：韓某某，術后10月DWI例2：韓某某，術后10月MRI腫瘤復發22 例3：王某某，術后22月MRI例3：王某某，術后22月DWI放射性壞死？復發？23 DWI信號會受到膠質增生和纖維瘢痕的影響，而且腫瘤存在異質性，含水量不等，加之患者的個體差異，有時還是難以區分。DW

7、I24 3、PWI25 PWI是反應組織微循環的分布及血流灌注情況、評價局部組織活力和功能的檢查技術。膠質瘤血供豐富，血流量相對較高。通過PWI可以估測腦血流量（CBV），膠質瘤復發CBV升高，局部組織血流灌注豐富，組織活力高。PWI26 Sugahara等研究發現，rCBV2.6 ml/100g代表腫瘤復發。當 rCBV 在0.62.6ml/100g之間時，很難確定是腫瘤進展還是治療后影像學改變，需要其他影像學來證實。Kong 等認為rCBV超過1.47ml/100g腫瘤進展可能性大，特異性為81.5%，敏感性77.8%。PWI27 PWI28 PWI例1：馬某某，術后18月rCBV例1：馬

8、某某，術后18月MRI放射性壞死29 PWI例2：韓某某，術后10月rCBV例2：韓某某，術后10月MRI放射性壞死30 PWI例3：王某某，術后22月rCBV例3：王某某，術后22月MRI放射性壞死？31 缺點： 某些生長極其迅速的腫瘤由于生長速度超過了血液供應而出現壞死也表現出低灌注，而且由于血腦屏障破壞、造影劑滲漏、炎癥反應、腦血流本身的不均性等會影響PWI結果。 抗血管生成藥物如貝伐單抗等的應用會對病灶血管灌注產生影響，影響PWI的準確性。PWI32 4、PET33 PET可提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息，可一目了然的了解全身整體狀況，達到早期發現病灶和診斷疾病的目的。腫瘤復發伴隨

9、著代謝的異常增高，PET影像上表現為放射性示蹤劑的增強信號。而放射性壞死代謝減低，PET上表現亦為低信號。FDG-PET 、11C蛋氨酸目前應用廣泛，能發現腫瘤進展和治療后影像學改變的差異。FDG-PET敏感性：70.1%，特異性：64.8%PETMET-PET敏感性：79%，特異性：75%34 PET例1：馬某某，術后11月 11C PET，SUVmax:1.8例1：馬某某，術后9月MRI放射性壞死35 例2：韓某某，術后10月PETPET腫瘤復發36 例2：王某某，術后19月PETPET腫瘤復發37 PET缺點： FDG-PET其敏感性和特異性較低，如炎癥反應有可能也在FDG-PET 上表

10、現為高攝取。11C蛋氨酸被證實優于FDG，因其在正常腦組織攝取明顯底下，且在炎癥壞死組織并不明顯攝取。但與其余影像新技術相比PET檢查費用昂貴，且掃描時應用的放射性同位素會對人體有一定量的損害，使其應用價值受限。38 綜合診斷39 例1：馬某某診斷：放射性壞死患側：Cho/NAA: 0.799 Cho/Cr: 1.58對側：Cho/NAA: 0.822 Cho/Cr:1.3940 術后9月術后11月41 例2：韓某某診斷：腫瘤復發對側：Cho/NAA: 0.611 Cho/Cr: 0.957患側：Cho/NAA: 2.53 Cho/Cr: 2.5842 術后10月術后14月43 44 例3：王

11、某某診斷：放射性壞死患側：Cho/NAA: 1.91 Cho/Cr: 1.37對側：Cho/NAA: 0.50 Cho/Cr: 0.69945 術后22月術后29月46 現在在臨床診斷過程中，當懷疑出現PsP、RN、腫瘤復發時，由于各種成像方式均有不足，往往采用多種檢測手段，根據結果進行綜合分析，才能做出比較正確的診斷。47 單一影像診斷的時代已經過去，多影像、多模態的綜合判斷才是發展趨勢48 LOGOTHANKS49 王某，2013年3月于我院行右額開顱腫瘤切除術，病理為：星形細胞瘤。術后放療27次，未化療。定期復查無異常。術后2年8個月復查MRI，示：右額、右放射冠、右內囊后肢異常信號。術

12、后2年8個月50 MRS術后2年8個月MRS：正常部位術后2年8個月MRS：患側51 PET葡萄糖SUVmax:6.3-9.0 11C SUVmax:3.5王某某術后2年8個月PET52 郭某某，2014年8月28日我院行左顳枕腫瘤切除術，病理示“膠質母細胞瘤”。術后放化療。術后9月外院MRI發現異常信號。郭某某術后11月MRI郭某某術后11月rCBV53 PET郭某某術后9月PET54 趙某某，2013年12月19日行左額腫瘤切除術，病理少枝星形（WHOII）。術后放療。化療2療程因白細胞減少停止。2014年10月突發四肢抽搐、口吐白沫，小便失禁等癥狀。術后10個月復查MRI，示：術區邊緣腫瘤復發。55 術后10月FDG-PET，SUVmax:8.5-14.556 趙某某術后10月MRS：病變部位趙某某術后10月MRS：正常部位57 術后13月MRI術后16月MRI術后10月MRI 58 假性進展PsP是一種與炎癥、水腫和血管通透