1、降低血液透析患者低血壓發生率血液透析低血壓的至今沒有一個特別確切的定義。它是 指血液透析治療相關的低血壓，可能為血液透析治療中或者 是透析治療剛結束后發生的，而且一定是有癥狀的低血壓。 至于說血壓下降到多少，以收縮壓為例，一般來講，收縮壓 90mmHg。下降幅度，有人說是 20mmHg ,有些人說要A 30mmHgo這個有爭議的，沒爭議的是病人一定要由現低血 壓的癥狀，才能定義為血液透析低血壓。典型癥狀有惡心、嘔吐、頭昏、眼花、打哈欠、由汗、胸悶，繼而由現面色蒼 白、呼吸困難、肌肉痙攣、脈搏細數。嚴重者可由現暈厥、 意識不清、大小便失禁等。低血壓會直接影響到透析的充分 性和患者的生存質量，是增

2、加透析患者病死率的獨立危險因 素。品管圈全稱品質管理圈，是指在工作崗位上為了解決問 題，自發結合成一個小團體，團員間分工合作，應用品管工 具進行分析，解決工作場所的關鍵性問題，以達到業績改善 之目標。這個小團體，在自我啟發、相互啟發下，活用各種 質量控制手法、全員參加，對自己的工作現場不斷地進行維 持與改善的活動，稱為品管圈潔動。我院腎內科于2016年4月成立品管圈，確立了 “降低血液透析患者低血壓發生率” 為活動主題，取得了較好的效果，現總結匯報如下：一、成立品管圈小組。品管圈由腎內科6名醫務人員組成，其中副主任醫師1名（孫xx）,主治醫師3名（楊x、劉x、曾x）,住院醫師2 名（吳x、曾x

3、x） o由孫xx副主任醫師擔任圈長。在第 1次 品管圈小組會上通過頭腦風暴法確定“綠豆圈”為圈名，并 制作了圈徽。圈徽寓意是：大豆形象的代表了我們的生命之 源：腎臟，綠色代表著積極陽光向上，寓意著我們希望每一 位腎病患者都能保持樂觀的心態對待疾病；而我們將用最精 湛的醫術守護患者腎臟的健康。圖一選定主題，擬定活動計劃由全體圈員通過頭腦風暴，列由所有待解決的問題，并 將其相似性分類成親和圖，再采用評價法對親和圖所總結由 的問題就其上級政策、重要性、迫切性、圈能力 4個方面分 別打分（單項滿分為 5分），6人平均分為該方面實得分，4 項實得分之和為該問題總分（見表 1）,最終確定“降低血液 透析患

4、者低血壓發生率”為活動主題，并繪制甘特圖擬定了 活動計劃。表一品管圈活動主題選定表主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分選定1.降低內痿穿刺滲血 的發生率3.03.33.83.813.92.降低耗材損耗率2.03.02.83.110.93.提高透析液使用的 正確率3.03.33.83.813.94.降低血液透析患者 低血壓發生率5.05.05.05.020.05.降低血液透析患者 并發癥的發生率5.05.03.82.816.6三、現狀把握，原因分析。圈員詳盡列由了血液透析過程中發生低血壓的原因，收集2016年1月25日-4月24日血透中低血壓的發生情況， 當 時血液透析患者 58例，共計透

5、析598次，發生低血壓58次, 發生率為9.7%。根據查檢數據表明超濾過多過快、透析中進食、透析前 口服降壓藥，患者心功能不全、使用高溫低鈉透析是血液透 析過程中低血壓發生的主要原因，其中最主要的原因是前兩 者。其中在透析過程中，超濾率過高超濾過快易引起血容量 快速減少，回心血量減少，導致低血壓。而在透析過程中進 餐會增加腹腔臟器血流量，迷走神經興奮，導致有效循環血 容量減少，引起低血壓。故本圈的改善重點是超濾過多過快及透析中進食。表二2016年1月25日-4月24日發生的血液透析中低血壓原因分析原因發生次數所占比例（）超濾過多過快3560透析前口服降壓藥59心功能不全23使用高溫、低鈉透析2

6、3透析中進食1221透析膜反應或過敏12嚴重營養不良12四、目標設定目標設定通過品管方法的目標值設定公式，對每月低血壓發生率進行了目標設定。 目標值=現況值一改善值=現況值 一（現況值X改善重點X圈能力）。在主題選定時根據得分，該案例的圈能力應為 100%,但由于本圈是第1圈，考慮實際 情況，將圈能力下降為66%。改善重點即超濾過多過快(60.3%) 與透析中進食(20.7%)的累計百分比(81%)。故本次活動的目標 值即將每月血液透析過程中低血壓的發生率降至9.7%一(9.7%x81%x66%) =4.5%。五、對策思考。解析明確目標后，圈員對改善重點項目展開對策思考， 對超濾過多過快采用魚

7、骨圖手法從體質量增加過多、干體質 量設珞過低、透析治療時間縮短、護士設珞錯誤4個方面分析問題由現的原因，將所有原因進行評分，得由主要原因是 體質量增加過多方面： 患者飲水過多、醫囑具體指導不到位； 干體質量設珞過低方面：患者衣物更換、稱重時護士不在場、 稱重后末及時記錄。對于透析中進食引起低血壓分析有醫護 人員未認識到進食的影響、對患者的宣教不到位、進食的時 間選擇不正確、食物選擇不合理4個要因。2016年1月25-4月24日對血液透析患者低血壓發生次數及原因再次進行調 查，做真因驗證，經認真查檢后得由 5個發生低血壓的真因： 缺乏相關的宣教資料；健康教育不到位；稱重流程不合理及 執行不到位；

8、透析中不合理進食；護患、醫護溝通不到位。六、對策實施。針對要因，全體圈員通過頭腦風暴尋求改善對策，并對 每一對策依可行性、經濟性、圈能力等指標進行評分，共擬 定以下6個對策進行改善實施。（一）加強患者及家屬的健康教育。對患者及家屬介紹 有關低血壓的相關知識，在發放防治手冊的同時，做好口頭 宣教。特別對老年、理解力較差的患者不厭其煩、不斷強化，使他們真正理解。在下一次血液透析時作評估，掌握患者的 實際飲食、飲水情況，及時更正一些誤區，必要時做好家屬 的溝通和宣教，在家屬的協助下改變飲食習慣。對遵醫囑行 為差者，可請其他遵醫囑行為好的患者作言傳身教，同病相 憐患者之間的溝通更有效。（二）嚴格執行稱

9、體重流程。嚴格執行將稱重流程重新 修改，更細化、更合理。所有血液透析患者的稱重必須有護 土在場，護士長合理排班，專人負責稱重。稱重前詢問并檢 查衣物更換情況，對衣服不一致的需稱量衣物重量，所帶食 物也需稱重，有需要者先如廁，以減少稱重誤差的發生。設 計專用記錄本，稱重后及時記錄，保證稱重的正確性。（三）避免透析中進食。指導患者血液透析前就餐時增 加就餐用量，避免透析中進食。如因時間安排問題，透析過 程中需進食者，可指導患者進食面包、 饅頭等于食小點心（進 食量約50 mg）,等透析結束后再給予正常飲食。血液透析過 程中進食，時間選在血液透析開始后3h內，血壓不高的患者盡量避免在血液透析 3h后

10、進餐，以避免低血壓的發生;當患者血壓低于110/60 mmHg時，需勸導患者不要在血液透 析過程中進餐。（四）選擇合理的透析器。透析器的選擇應個體化。對 首次透析者選擇面積小低通量透析器，并增加預沖量。對年 老體弱的患者或者體重較小的女性患者適當采用小面積透 析器。（五）藥物的合理使用。容量依賴性高血壓的患者由于 超濾脫水，透析過程中血壓會下降，因此，有低血壓傾向的 患者，透析當天，透前盡量避免使用或少用降壓藥物，透析 中血壓過高可根據醫囑給藥，給藥后密切觀察患者血壓變 化，一般患者透析后再用。同時要積極糾正患者貧血及營養 不良。（六）科室定期開展業務學習，掌握透析相應并發癥的 各種預防措施。

11、七、效果確認。（一）有形成果：收集 2017年1月1-3月31日血液透析 過程中低血壓發生次數， 當月血液透析患者 67例，血液透析 共計679次，發生IDH共計27次，發生率為4.0%,超過預 期目標值4.5%。（二）無形成果：品管圈活動前后對每一位圈員就品管 圈方法運用、團隊精神、專業知識、人際關系、醫護意識及責任心、腦力開發 6個方面進行調查，并計算平均分，活動前上述項目的分值分別為 1、0、3.3、3.7、3.5、3.7、3.0分, 活動后分別提高到 5.0、4.3、4.0、4.8、4.8、4.8分。所有指標 均有提高，尤其是在品管圈方法運用和腦力開發方面。八、心得體會血液透析患者的血

12、壓問題，一直是腎臟病醫生密切關注 的焦點。越來越多的證據表明，血液透析患者的血壓和死亡 率之間存在一種 U形曲線的關系，即血壓過高或過低都將影 響患者的長期存活率。低血壓的發生嚴重影響透析的超濾， 導致透析不充分甚至不能正常進行透析，對患者的生存質量 及病死率都有較大影響，是預后不良的有力預測指標。我院腎內科通過品管圈活動，充分發揮每個人的創造性 思維，激發了每一位圈員的主觀能動性與工作積極性。學習 使用品管圈常用手法分析原因，擬定對策、實施與檢討，不 斷發現問題、解決問題，降低了低血壓的發生，從而提高透 析的質量和效果，延長患者的存活時間，改善患者的生存質 量。品管圈活動強調的是讓員工自動自發地參與活動，使自 己享有更高的自主權、參與權、管理權。其優勢是每人都有 參與決策和解決問題的機會，通過輕松愉快的現場管理方 式，使員工在