1、科室各級醫師醫療授權檔案目錄上級下發的相關文件各級醫師醫療授權表各級醫師處方授權表各級醫師手術授權表各級醫師操作授權表一類醫療技術授權檔案各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表院內授權管理登記（POCT授權名單）職能部門的監管記錄科室的持續改進記錄科室各級醫師醫療授權檔案目錄上級下發的相關文件處方制度一、醫院醫師、藥師應當嚴格執行衛生部處方管理辦法。二、處方是由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱醫師）在診療活動中為患者開具的、由藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為發藥憑證的醫療用藥的醫療文書。 三、處方藥必須憑醫師處方銷售、調劑和使用。醫師處方和藥學專業技術人員調劑處方應當

2、遵循安全、有效、經濟的原則，并注意保護患者的隱私權。四、注冊地點為霍邱縣第二人民醫院的執業醫師可以依法在我院取得相應的處方權。在我院具有處方權的醫師須在醫務股、藥劑科、病案室及信息中心簽名留樣備案后方可開具處方。在我院注冊的執業助理醫師開具的處方須經擁有處方權的執業醫師簽字后有效。 未取得執業醫師資格的本院醫師、研究生、進修生開具的處方，須經我院有處方權的執業醫師審核并簽名后有效。 醫師被責令暫停執業、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執業證書后，其處方權即被取消。五、醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處

3、方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。 六、處方為開具當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。七、處方格式由三部分組成： （一）前記：包括醫療機構名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe 請取的縮寫 ）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。 （三）后記：醫師簽名，

4、藥品金額以及審核、調配、核對、發藥的藥學專業技術人員簽名。（四）急診處方應在右上角加蓋急字圖印。 八、處方由醫院按規定的格式統一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。九、處方書寫必須符合下列規則： （一）處方記載的患者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。 （二）每張處方只限于一名患者的用藥。 （三）處方一般用鋼筆或藍色或藍黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。 （四）處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規格、用

5、法、用量要準確規范，不得使用遵醫囑、自用等含糊不清字句。 （五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。 （六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張處方不得超過五種藥品。 （七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產地、炮制有特殊要求，應在藥名之前寫出。 （八）用量：一般應按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。 （九）為便于藥學專業技術人員審核處方，醫師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床

6、診斷。（十）開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。 （十一）處方醫師的簽名式樣必須與在醫務部、藥學部留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。（十二）電子處方應嚴格按照我院電子處方系統的要求填寫。十、藥品名稱以中華人民共和國藥典收載或藥典委員會公布的中國藥品通用名稱或經國家批準的專利藥品名為準。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。中成藥和醫院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致。 十一、藥品劑量與數量一律用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位

7、；國際單位（IU）、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位。十二、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格執行國家有關規定。開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄。十三、醫師利用計算機開具處方后，藥劑人員需打印紙質處方，其格式與手寫處方一致，具備醫師簽名者方有效。核發藥品時，必須核對打印處方無誤后發給藥品，并將打印處方收

8、存備查。 十四、藥學專業技術人員應按操作規程調劑處方藥品：認真審核處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，包裝；向患者交付處方藥品時，應當對患者進行用藥交待與指導。 十五、藥學專業技術人員須憑醫師處方調劑處方藥品，非經醫師處方不得調劑。十六、取得藥學專業技術資格人員方可從事處方調劑、調配工作。非藥學專業技術人員不得從事處方調劑、調配工作。具有藥師以上藥學專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導。藥士從事處方調配工作；確因工作需要，經培訓考核合格后，也可以承擔相應的藥品調劑工作。藥學專業技術人員簽名式樣應在醫務部、藥學部留樣備查。 藥學專業技術人員調離我院后，

9、其處方調劑權即被取消。 十七、藥學專業技術人員應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。 十八、藥學專業技術人員應當對處方用藥適宜性進行審核。包括下列內容： （一）規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定； （二）處方用藥與臨床診斷的相符性； （三）劑量、用法； （四）劑型與給藥途徑； （五）是否有重復給藥現象； （六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。 十九、藥學專業技術人員經處方審核后，認為存在用藥安全問題時，應告知處方醫師，請其確認或重新開具處方，并記錄在處方調劑問題專用記錄表上，經辦藥學專業技術人員應當簽名，同時注明時間。藥

10、學專業技術人員發現藥品濫用和用藥失誤，應拒絕調劑，并及時告知處方醫師，但不得擅自更改或者配發代用藥品。對于發生嚴重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學專業技術人員應當按有關規定報告。二十、藥學專業技術人員調劑處方時必須做到四查十對。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。發出的藥品應注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。發出藥品時應按藥品說明書或處方醫囑，向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。二十一、藥學專業技術人員在完成處方調劑后，應當在處方上簽名。二十二、藥學專業技術人員對于不

11、規范處方或不能判定其合法性的處方，不得調劑。二十三、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。處方保存期滿后，經醫院主管領導批準、登記備案后，方可銷毀。 二十四、除醫療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫院不得限制就診人員持處方到其他醫療、預防、保健機構或藥品零售企業購藥。二十五、藥學專業技術人員應具有相應藥學專業技術職務任職資格和資質的人員。 藥品處方資格認定制度一、醫務科根據相關法律法規對臨床醫師的藥品處方權進行認定，并將本人簽名式樣和專用簽章藥房留樣。二、凡具有執業醫師資格的進修學習人員的藥

12、品處方權及有效期限由醫務科認定，并將本人簽名式樣和專用簽章藥房留樣。三、經縣級衛生主管部門或授權的醫院醫務部門考核合格的本院執業醫師具有麻醉藥品、第一精神藥品處方權。四、通過本院醫務科培訓并考核合格的執業醫師均具有第二類精神藥品處方權。五、抗菌藥物處方權醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權。特殊使用級抗菌藥物處方權由副主任及以上醫師開具，限制使用抗菌藥物由主治醫師及以上開具。手術分級管理定期能力評價與再授權制度實施手術操作權限化管理，是確保手術安全的有效措施，是手術分級管理的最終目的。建立按細化手術分級取得手術權限的申報制度，熟練掌握一種，授予一種手術權限，實

13、施動態化管理，具體實施內容如下：（一）明確手術分級標準按照我院開展的具體手術級別，將手術分為一、二、三、四級。要求相關科室的各級人員掌握手術分級標準，對照手術分級標準申報手術權限并操作，低一級別手術種級完成80方可開展高一級別的手術種級。（二）明確手術權限申報及審核程序 申請人完成規定手術例數后，科主任根據其實際操作能力，決定是否上升手術級別。申請術者要填寫楚雄州人民醫院手術醫師授權申報表，注明完成手術病歷號；撰寫手術體會，內容包括對手術適應證、手術步驟的認識；填寫楚雄州人民醫院手術醫師授權申報表后交科主任，科主任根據其實際操作能力，同意后并簽署意見上報醫務科。醫務科根據其職稱、手術權限申報材

14、料等申報條件予以審核，對符合要求者報醫院手術分級授權管理小組；根據手術權限審批條件，結合本人圍手術期水平、手術操作能力等進行綜合評定，簽署審批意見。 （三）各級醫師手術權限申報條件1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。一級手術從二助、一助依次分別完成該級別手術五例方可上升一個級別，由科主任將手術完成情況登記在楚雄州人民醫院手術醫師授權申報表中，并簽署意見。一級手術一助例數完成后，申請一級該種手術術者權限，填報楚雄州人民醫院手術醫師授權申報表。2、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。高年資住院醫師可擔任一、二級手術術者和三級手

15、術助手。參與三級手術時，依次從三助、二助、一助做起。3、低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。低年資主治醫師可擔任二級手術術者和在上級醫師指導下開展部分三級手術。4、高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當參與一些四級手術。5、低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。6、高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和科研項目手術。7、主任醫師：熟練完成四級手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。 （四）根據手術醫師從事專業

16、、手術資格以及實際操作技能，明確手術醫師開展的手術項目，并實施動態管理 1、資格準入：各級醫師在有規定的具申報資格的相應手術分類中同時具備下列條件者可獲得相應手術資格準入：作為一助完成例數15例；在上級醫師指導下作為術者完成例數5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛，經科室評議通過者。 2、資格取消：對于同一項手術操作一年內連續發生兩起以上嚴重并發癥或醫療糾紛者，取消其該項手術資格。 3、對取消資格者，當其在上級醫師指導下作為術者完成例數5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛時，再次評定獲得資格準入。4352：XXX醫院關于診療資格復評取消和降低操作權利的規定實施手

17、術權限化管理，是確保手術安全的有效措施，是手術分級管理的最終目的。根據我院手術醫師資格分級授權管理制度的規定，對我院手術資格分級授權實施動態化管理。一、手術醫師能力評價（一）手術醫師能力評價時間為每兩年度復評一次。（二）評價標準：1對本級別手術種類完成80%者，視為手術能力評價合格，可授予同級別手術權限。2欲申請高一級別權限的醫師，除達到本級別手術種類完成80以外，應同時具備以下條件：（1）符合受聘衛生技術資格，對資格準入手術，術者必須是以獲得相應專項手術準入資格者；（2）在參與高一級別手術中，根據手術級別需要依次從二助、一助做起，分別完成該級別手術5例；（3）承擔本級別手術時間滿兩年；（4）

18、承擔本級別手術期間無醫療過錯或事故主要責任。3當出現下列情況之一者，視情節輕重，由科內質控小組討論，并報我院學術委員會核準，取消或降低其手術操作權限：（1）達不到操作許可必須條件的；（2）對操作者實際完成質量評估后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者；（3）在操作過程中明顯或屢次違反操作規程的；（4）在本級別手術種類完成達不到50;（5）本級別手術期間出現醫療差錯或事故，需承擔主要責任者。二、工作程序（一）科主任組織科內質控小組，根據上述規定，對科室各級醫師手術分級及手術范圍（所稱“手術范圍”，系指各級衛生行政部門對我院核準的診療科目內開展的手術）進行梳理、討論，制定新年度各級

19、醫師手術分級及手術范圍，提交醫務科；（二）醫務科復核認定后，提交醫院學術委員會討論通過；（三）符合申請高一級手術權限的醫師，書寫述職報告，填寫XXX醫院手術資質授權申請表，交本科室主任；（四）科主任組織科內質控小組對其技術能力討論評價后，提交醫務科；（五）醫務科組織專家組對其進行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交院學術委員會討論通過；（六）對取消或降低其手術操作權限的醫師，科主任組織科內質控小組討論，形成書面意見后，報醫務科。醫務科組織專家對其技術能力進行理論及技能的綜合考核評估后，重新確定其手術操作級別，由醫務科提交手術資質管理委員會討論通過；（七）手術醫師能力評價與再授權結果院內公

20、示；（八）醫務科備案。三、監督管理（一）醫務科履行手術醫師能力評價與再授權工作的管理、監督職責；（二）對違反本規定的相關人員調查處理，并按照醫院醫療質量控制辦法的相關規定追究其責任。4351：XXX醫院高風險診療技術和人員資質準入管理制度為了規范高風險診療技術的臨床應用，加強高風險診療技術和人員資質的準入管理，減少安全隱患，保障醫療安全。根據衛生部醫療技術臨床應用管理辦法，結合醫院實際，制定本制度。現將我院開展的第一類高風險技術操作、麻醉高風險技術操作、四級手術列為醫院高風險診療技術。1高風險診療技術目錄（略）見43212高風險診療技術目錄的醫生資質準入管理，參照醫院XXX醫院手術醫師資質準入

21、管理制度進行管理，涉及高風險診療項目的科室及人員必須嚴格遵照執行，醫院明確規定對需要資格許可授權的高風險診治操作項目，每項具體診治操作項目都有操作常規，應做好高風險診療技術的操作常規及考評標準培訓。3高風險診療技術的人員準入根據XXX醫院醫療技術臨床應用管理制度執行，資格認定后，未予授權的人員不得開展相應操作。4高風險診療技術實行追蹤管理，開展高風險診療技術的科室自項目開展日起，每年對高風險診療技術開展情況進行總結，并將總結報告報送醫務科備案。5高風險診療技術的資格許可授權實行動態管理，每三年復評一次，當出現下列情況，醫院將取消或降低其進行操作的權力。51達不到操作許可授權所必需資格認定的新標

22、準者。52對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。53在操作過程中明顯或屢次違反操作規程。6高風險診療技術通常需由授權醫師完成，但不限于：有正當理由的緊急情況下。高風險診療操作的資格許可授權制度一、本制度規定的具有高風險性項目如下：經皮動脈置管術、各種途徑的中央靜脈置管術、肺動脈置管術、經靜脈臨時起搏器安置術、心律轉復除顫術、氣管內插管術、胸腔閉式引流術、纖維支氣管鏡檢查術、三腔管氣囊止血術、心包穿刺術、經皮氣管切開置管術；診斷性腹腔灌洗術。機械通氣。持續動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術等。

23、二、醫務部、護理部建立相應的資格許可授權程序與機制。（一）醫務部、護理部與相關專業人員組成考評組織。 （二）提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規與考評標準，并實施培訓與教育。（三）結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。 （四）所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。 三、診療操作的資格許可授權實行動態管理，至少每二年復評一次，當出現下列情況，則應當取消或降低其進行操作的權力。 （一）達不到操作許可授權所必需資格認定的標準者。 （二）對操作者的實際完成質量評價后，經證明其操作并發癥的發生率超過操作標準規定的范圍者。 （三）在操作過程中明顯

24、或屢次違反操作規程者。十七、手術、麻醉、腔鏡醫師授權小組及職責1外科系列手術分級授權管理小組組長：副組長：成員：職責:11按照XXX醫院手術分級管理定期能力評價與再授權制度要求，對全院手術醫師的權限進行動態管理。12對手術醫師填寫“手術授權申報表”進行審核、授權，報醫務科備案。13對手術醫師業務水平、操作技能進行培訓、考核。2麻醉醫師資格分級授權管理小組組長：副組長：成員：職責：21按照XXX醫院麻醉醫師資格分級授權管理制度、XXX醫院麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序要求，對醫院麻醉醫師的權限進行動態管理。22對麻醉醫師進行審核、授權。23對麻醉醫師業務水平、操作技能進行培訓考核。3腔鏡分級

25、管理授權小組組長：副組長：成員：職責：31按照XXX醫院腔鏡室工作制度要求，對全院從事腔鏡診療醫師的權限進行動態管理。32對腔鏡診療醫師手術資格準入授權進行審核、授權。33對進行腔鏡診療的醫師業務水平、技能操作進行培訓考核。無執業資格人員帶教與管理規定1、新參加工作的醫學專業畢業生，在取得執業醫師資格以前，為見習期。2、見習醫師在一定時期內不定向臨床專業，必須在全院各臨床科室輪轉，強化各專業基礎知識，訓練基本操作，培養臨床技能，提高臨床工作綜合素質。3、助理執業醫師、新調入醫院的執業醫師和助理執業醫師、見習醫師無處方權，必須在執業醫師的帶教和指導下從事值班、診斷、治療、手術等臨床工作，不得獨立

26、執業(依據：醫療機構管理條例第四十八條、第二十八條規定)。4、新調入醫院的執業醫師經過一定時期的帶教，由臨床科室和醫務科考核合格后，可以給予相應的處方權，可以獨立執業。5、在臨床工作中，執業醫師要做好對助理執業醫師、見習醫師培養和帶教。6、無獨立執業資格人員所書寫的所有醫療文件，執業醫師必須進行審核、修改和簽字確認，方可以成為正式的醫療文件進入醫療檔案。7、助理執業醫師、見習醫師必須參加醫院指定的業務培訓。8、醫務科和各臨床科室對以上人員要嚴格要求、嚴格訓練、嚴格管理，做好考核和各種情況的登記。41566：XXX醫院即時檢驗（POCT）項目質量管理辦法1醫院各臨床科室使用便攜式血糖檢測儀前必須

27、報經醫院學術委員會討同意方可開展；2開展便攜式血糖檢測儀（POCT）檢測科室須制定使用管理制度；3各臨床使用便攜式血糖檢測儀（POCT）科室須建立SOP文件，SOP文件內容包括（檢測目的、儀器操作、標本采集、質量控制、儀器維護保養、比對、注意事項等）；4使用便攜式血糖檢測儀（POCT）人員須參加醫務科組織的培訓，培訓考核合格、取得醫院學術委員會授權資格，后方可操作便攜式血糖檢測儀；5各臨床使用便攜式血糖檢測儀（POCT）科室須參加衛生部臨床檢驗中心或云南省臨床檢驗中心開展的室間質評（PT）;6每臺血糖儀均應有室內質控記錄，應包括測試日期、時間、儀器校準、試紙條批號及有效期、儀器編號。管理人員應

28、當定期檢查質控記錄；7便攜式血糖檢測儀（POCT）檢測結果定期與本院醫學檢驗科生化檢測結果比對，并保存比對記錄；8室間質評、室內質控、比對結果超出允許范圍應及時進行校準，分析并保存記錄。各級醫師醫療授權表XXX醫院手術分級及授權表序號手術名稱手術級別醫生毒、麻、精神藥品、抗菌藥物權限審批表姓 名性別出生年月日科 室手機號碼家庭住址畢業學校專業學歷身份證號碼資格證號碼執業證號碼執業級別執業類別執業范圍取得執業（助理）醫師資格時間年限 年申請人簽字留樣申請日期處方管理辦法及相關規定培訓是、否考核合格是、否毒、麻、精神藥品管理及相關培訓是、否考核合格是、否抗菌藥物管理辦法及相關知識培訓是、否考核合格是、否科主任意見同意授予以下處方權：1.普通藥物品；2.精神藥品、毒麻藥物；3.抗菌藥物：（1）非限制使用級;（2）限制使用級；