1、AECOPDGOLD 2013 更新要點及常見臨床診治(zhnzh)問題共四十七頁GOLD 2013: 第2章 診斷(zhndun)和評估第2章 診斷和評估(pn )第15頁, 修改標題為: 當根據GOLD分級或急性加重 史評估風險時，選擇風險最高者 (一次或以上因COPD急性加重住 院治療應被視為高風險)共四十七頁COPD診斷、處理和預防全球策略COPD綜合(zngh)評估當根據GOLD分級或急性加重史評估風險時，選擇風險最高者 (一次或以上因COPD急性加重住院治療應被視為高風險)風險(fngxin) (氣流受限GOLD分級)風險 (急性加重史) 2 或一次或以上住院的AE1 0(C)(D

2、) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 癥狀(mMRC 或 CAT score) 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease共四十七頁 第2章 診斷(zhndun)和評估關鍵點: “和/或” 改為 “和”有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰和疾病危險因素暴露史的患者應考慮臨床診斷COPD。（第10頁）癥狀: COPD特征性癥狀為慢性、進行性呼吸困難，咳嗽，咳痰，這些癥狀每天可以不同（第11頁）肺活量測定注意事項 (表 2.3). (100增加至150 ml) 應該從三條滿意的FEV1和FVC曲線中選擇最高值，而且

3、三條曲線之間變異不應超過5%或150ml (第12頁)COPD臨床問卷（CCQ） 新增加部分 CCQ 可進行自我管理，監測臨床控制等 (第13頁)（不包括在圖2.3中。癥狀、肺功能測定分類和急性加重未來風險(fngxin)的關系 - AKA“方”）Property of GlaxoSmithKline共四十七頁ODonnell, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007; 4:145168.北美和歐洲(u zhu)COPD患者電話問卷調查持續性呼吸困難(h x kn nn)活動后呼吸困難進行性加重的呼吸困難共四十七頁 GOLD 2013 呼吸困難(h x kn nn)是診

4、斷COPD的關鍵線索考慮診斷COPD的主要關鍵線索呼吸困難進行性加重通常在活動時加重持續存在慢性咳嗽可為間歇性或無咳痰慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰接觸危險因素(尤其是)吸煙 (包括當地大眾產品)家中烹調時產生的油煙或燃料產生的塵煙職業粉塵和化學物質COPD家族史 Global initiative fof chronic obstructive lung disease. 2013.共四十七頁Property of GlaxoSmithKlineProperty of GlaxoSmithKline 第2章 診斷(zhndun)和評估關鍵點: “和/或” 改為 “和”有呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰

5、和疾病危險因素暴露史的患者應考慮臨床診斷COPD。（第10頁）癥狀: COPD特征性癥狀為慢性、進行性呼吸困難，咳嗽，咳痰，這些癥狀每天可以不同（第11頁）肺活量測定注意事項 (表 2.3). (100增加至150 ml) 應該從三條滿意的FEV1和FVC曲線中選擇最高值，而且三條曲線之間變異不應超過5%或150ml (第12頁)COPD臨床問卷（CCQ） 新增加部分 CCQ 可進行自我管理，監測(jin c)臨床控制等 (第13頁)（不包括在圖2.3中。癥狀、肺功能測定分類和急性加重未來風險的關系 - AKA“方”）Property of GlaxoSmithKline共四十七頁第 3 章

6、治療方法(fngf)的選擇 新 增加了一段“臨終關懷(ln zhn un hui)”的討論 (第27頁) 新 增加三段姑息治療、臨終護理和臨終關懷（第29頁）Property of GlaxoSmithKline共四十七頁GOLD 2013第3章最相關(xinggun)變化治療(zhlio)選擇: 抗膽堿能藥物 不良反應 噻托溴銨舊 - 一項薈萃分析表明，通過Respimat裝置吸入噻托溴銨具有潛在的毒性，并需要對經手持吸入器吸入噻托溴銨進行進一步的比較新 經RESPIMAT霧化吸入噻托溴銨被證明死亡相關風險顯著高于安慰劑。請注意，直到有進一步比較給藥裝置和藥物劑量的研究報告（第23頁）Pro

7、perty of GlaxoSmithKline共四十七頁第4章 穩定期COPD患者(hunzh)的處理 舊 D組患者首選治療與C組患者相同，因為減少急性加重風險顯得更為重要。 新 首選吸入性糖皮質激素加長效2-受體激動劑，或長效抗膽堿能藥物，部分證據顯示三聯療法(lio f)也有效果（證據B）（第35頁） ICS + LABA and/or LAMA Property of GlaxoSmithKline共四十七頁急性(jxng)加重/年 2 1 0mMRC 0-1CAT 2CAT 10 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prnor SABA prnLABA or LAMA

8、ICS + LABAor LAMACOPD診斷、處理(chl)和預防全球策略穩定期COPD處理: 藥物治療推薦首選ABDCICS + LABAand/or LAMA 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease共四十七頁第5章 急性(jxng)加重的處理 舊 建議潑尼松龍每天30-40毫克使用10至14天（證據D） 新 - 建議潑尼松龍每天30-40毫克使用10-14天（證據D）雖然沒有充足的數據，以提供COPD急性加重時糖皮質激素治療的確切最佳時間（第42頁） 舊 在急性呼吸衰竭的數項隨機對照試驗中，無創機械(jxi)

9、通氣（NIV）被證實持續提供80%-85%的成功率。 新 隨著時間的推移，無創機械通氣（NIV）的使用顯著增加（第43頁） 新 支持的自我管理對再住院或COPD死亡的時間沒有影響（第45頁）Property of GlaxoSmithKline共四十七頁一種急性起病的過程，其特征是患者(hunzh)呼吸系統癥狀惡化，超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。 GOLD2013：COPD急性(jxng)加重定義基于癥狀從“患者報告的結果(PROs)”的角度出發，基于患者癥狀的變化。通過回顧分析患者癥狀日記卡，發現尚未報告的COPD急性加重癥狀改變難以量化依從性差回顧性信息GOLD 2013修訂版

10、優點缺點GOLD 2011Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8.Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-1422共四十七頁（C） 高風險、 少癥狀（D） 高風險、 多癥狀（A） 低風險、 少癥狀（B） 低風險、 多癥狀（急性(jxng)加重史）風險2或2以上(yshng) 1 0癥狀（mMRC或CAT） （氣流受限的GOLD分類） 風險 4 3 2 1mMRC 0-1CAT 2/ (1) (0,1)mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10 癥狀評估ICS /LABAAn

11、d/or LAMACDBA急性加重次數（既往1年）住院加重次數（以往任何1年）共四十七頁全球專家共識及中國專家建議COPD急性加重(jizhng)臨床問診根據最新的維也納ERS，GOLD委員會會議的共識精神： A、是否因癥狀加重住過院？ B、是否有非計劃的經常的門急診就醫(ji y)？ 只要有一項是yes，就是急性加重。共四十七頁COPD急性加重(jizhng)的誘因和機制Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾

12、病急性加重癥狀動態性肺過度充氣COPD炎癥性氣道加劇的氣道炎癥反應病毒細菌污染共同作用效果誘發因素COPD氣道炎癥(ynzhng)越嚴重，病理生理改變越明顯，導致癥狀加重，使患者尋求醫療幫助，通常被診斷為急性加重。全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態性肺過度充氣病毒xx慢性炎癥基礎上發生的急性炎癥加重COPD急性加重機制共四十七頁COPD病情(bngqng)持續進展的慢性病癥狀&體征無癥狀進行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%預計值）年齡（歲）急性加重I級II級III級IV級100805030255075Donaldson GC. Thorax2

13、002;57:847-853Silverman EK. Proc Am Thor Soc2007;4:586-590共四十七頁急性加重發生更頻繁，程度更嚴重，均會增加患者(hunzh)的死亡風險1.00.80.60.40.20.00102030405060時間 （月）AP0.0002BP=0.069CP3次的患者 1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P0.0001(2)NSNSP=0.005P8患者(hunzh)百分比05101520253000-11-22-33-44-66-88患者(hunzh)百分比年急性加重率 GOLD分期IIFEV1

14、 50% 預計值的COPD患者GOLD分期III-IVFEV1 50% 預計值的COPD患者(急性加重：需抗生素 糖皮質激素的癥狀惡化)年急性加重率 即使FEV150%預計值的COPD患者也存在急性加重共四十七頁緩解癥狀提高運動耐量提高生活質量預防(yfng)疾病進展防治急性加重降低死亡率控制癥狀減少風險GOLD 2013穩定期治療(zhlio)目標共四十七頁INSPIRE-Investigating New Standards for Prophylaxis in Reducing Exacerbations(探討預防COPD急性(jxng)加重的新治療)共四十七頁INSPIRE研究(ynj

15、i)目的研究舒利迭50/500準納器與噻托溴銨相比(xin b)，對重度COPD患者治療2年(104周)， 在降低利用醫療資源的COPD急性加重發生率方面的作用共四十七頁INSPIRE: 終點(zhngdin)主要終點利用醫療資源的急性加重的發生率其他(qt)終點根據癥狀確定的急性加重的發生率健康相關生活質量（根據SGRQ評測)總死亡率從隨機分組到退出研究的時間用藥后FEV1 不良事件Seemungal et al. J COPD 2007SGRQ = 圣喬治呼吸問卷FEV1 = 1秒鐘用力呼氣量共四十七頁INSPIRE-Investigating New Standards for Prop

16、hylaxis in Reducing Exacerbations(探討預防(yfng)COPD急性加重的新治療)共四十七頁INSPIRE研究(ynji)目的研究舒利迭50/500準納器與噻托溴銨相比，對重度COPD患者治療2年(104周)， 在降低利用醫療資源的COPD急性加重(jizhng)發生率方面的作用共四十七頁入選(rxun)/排除標準入選標準用支氣管擴張劑后FEV199%99%白種人84%81%男性6564年齡(歲)噻托溴銨舒利迭基線時的平均SGRQ評分48.649.1參加研究時停用ICS的人數 n (%)319 (48)340 (51)Wedzicha JA et al. Am

17、J Respir Crit Care Med 2008共四十七頁INSPIRE主要終點：急性(jxng)加重共四十七頁利用(lyng)醫療資源的急性加重HCU: 利用醫療(ylio)資源; OCS: 口服糖皮質激素; ab: 抗生素Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008p=0.656p=0.039p=0.028共四十七頁如何(rh)理解這個結果？噻托溴銨組退出率顯著高于舒利迭組，所以留下的患者相對病情較輕，發生急性加重幾率較低。舒利迭組發生肺炎不良反應的比例高，包括在急性加重統計中，所以急性加重發生率也高。作用機制：我們知道，急性加重

18、的本質是炎癥，舒利迭通過抗炎機制減少急性加重的發生，噻托溴銨？啟示：聯合激素(j s)和抗生素治療急性加重是應該選擇的治療方案。共四十七頁INSPIRE次要終點(zhngdin):生活質量共四十七頁與噻托溴銨相比，舒利迭治療(zhlio)2年中顯著改善且維持了患者的生活質量（P= 0.038）Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008共四十七頁INSPIRE次要(cyo)終點:死亡率共四十七頁與噻托溴銨相比(xin b)，舒利迭治療組2年總死亡風險明顯降低52%，（p=0.012）降低(jingd)52%P=0.012舒利迭噻托溴銨事件發

19、生的概率 (%)到發生事件的時間 (周)Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 200870013263952657891104165234共四十七頁INSPIRE次要終點(zhngdin):退出率共四十七頁與噻托溴銨相比， 2年中舒利迭組退出試驗的風險顯著(xinzh)降低29（P=0.005）013263952657891104048121620242832364044退出研究(ynji)的概率 (%)到退出研究的時間 (周)舒利迭噻托溴銨41.7%34.5%與噻托溴銨相比舒利迭組患者退出治療的風險低29%Wedzicha JA et al

20、. Am J Respir Crit Care Med 2008共四十七頁INSPIRE次要終點(zhngdin):肺功能共四十七頁用藥(yn yo)后FEV1 (L)用藥(yn yo)后 FEV1 的變化(L)00.010.030.050.07周數-21022344658708294106 舒利迭噻托溴銨Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008P=0.218共四十七頁不良(bling)事件435 (66%)122 (19%)115 (17%)50 (8%)48 (7%)34 (5%)414 (62%)104 (16%)98 (15%)24 (4%)60 (9%)26 (4%)舒利迭噻托溴銨Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008任何不良事件C