1、第十八章 外科手術后病人 的營養調理 1ppt課件第一節 外科手術后機體的 病理生理變化2ppt課件一、手術后內分泌變化及其代謝影響 手術后的變化過程分為四個階段：（1）急性損傷階段 即垂體-腎上腺功能增進期。約在創傷后13天（2）轉折點階段 即垂體-腎上腺功能減退期。約在創傷后第48天 （3）合成代謝階段 約在創傷后814天。內分泌的變化基本上恢復到傷前水平。并且生長激素及胰島素等促進合成代謝的激素占優勢 （4）脂肪積累階段，約創傷后1014天開始。當體蛋白恢復至正常水平后，在營養支持充裕的情況下，轉變為脂肪積累起來。此時，鈉、鉀、氮都處于平衡，尿量也正常 3ppt課件 二、饑餓對代謝的影響

2、 饑餓若與創傷和手術相比，相同處也是引起內分泌和代謝的變化；不同處在其總的特點是：饑餓時機體代謝變化的趨勢是如何節省消耗以延長生命，具體有以下幾點：首先內分泌方面，饑餓時腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、生長激素等的分泌只是有所升高；腎上腺皮質激素升高不多或不升高或下降；胰島素分泌下降。故引起的代謝變化與創傷或手術后的第一階段相比，程度輕、速率慢 4ppt課件肌肉和器官組織蛋白的消耗，表現為尿氮的丟失 血糖濃度不升高。從饑餓開始，血糖濃度正常，隨著時間延長逐漸降低肝糖原異生作用不增強，隨著時間的延長而降低體溫在饑餓三天后仍與饑餓一夜時間相同，持續饑餓則降低尿中排出水份和鉀、鈉，而創傷后第一階

3、段是水份潴留。保鈉排鉀補充葡萄糖較創傷和手術后補充葡萄糖有更明顯的氮節省作用 5ppt課件據觀察，健康成人可耐受體重減輕510%，而對組織器官的功能影響不大（主要消耗體脂）。當體重減輕3540%時，不但體脂、肌肉蛋白及各臟器的重量也明顯減輕，影響其功能。除個別外，一般很難存活。故對不能進食的病人，不能任其饑餓。何況持續饑餓將導致營養不良，進而影響免疫功能和傷口愈合。6ppt課件三、麻醉對應激反應和代謝的影響 全身麻醉劑的藥理作用：多認為是由于它們的物理性質（脂溶性）的緣故。它們作用于中樞神經原突觸膜上的疏水部分，暫時使膜上的脂層厚度改變，膜上的神經介質的受體（膜上的功能蛋白質）的構型改變，從而

4、阻斷了神經沖動的突觸傳導 局部麻醉劑的藥理作用：局部麻醉劑都是制成易溶于水、穩定性較高的鹽來應用。但注入機體后，在體液中以離子型（銨）和非離子型（胺）兩種形式存在，后者是新脂性的7ppt課件麻醉劑對機體代謝的影響 麻醉劑對交感-腎上腺系統的影響可分為以下四種類型：（1）明顯促使血漿腎上腺素及去甲腎上腺素含量升高。 （2）使血中兒茶酚胺含量輕度升高 （3）使血中兒茶酚胺含量變化不明顯 （4）對交感腎上腺系統有抑制作用 8ppt課件麻醉方法對內分泌與代謝的影響 全身麻醉的作用部位主要在中樞神經系統，局部或區域麻醉包括表面麻醉浸潤和阻滯麻醉、脊髓麻醉和硬膜外麻醉等主要是阻滯局部或區域內外周神經的向心

5、傳導。一般地說，局部或區域麻醉對機體影響的深度和廣度不如全身麻醇，機體的應激反應及代謝變化也較全身麻醉為輕 9ppt課件麻醉劑對肝臟的影響 各種麻醉劑中以氧化亞氮對肝臟影響最小，而含鹵族元素的麻醉劑，如氟烷、甲氧氟烷、氯胺酮、安氟醚等，對肝功有一定影響，其中以氟烷應予注意。在術后肝功能有可能受到暫時性的影響，雖然肝臟代償功能很強，但為了更好地適應機體情況，術后第12天，胃腸道手術病人需禁食外，術后13天或稍長時間，應以清淡的低脂、高糖、適量的蛋白質并易消化和促進食欲的飲食為宜。10ppt課件四、外科病人的體液失調體液即人體內含有的液體，包括水和其中溶解的物質可分兩大部分：存在于細胞內的稱為細胞

6、內液，約占體重的4045；存在于細胞外的稱細胞外液，約占體重的2025體液平衡及滲透壓的調節 水、電解質及酸堿平衡體液平衡失調可以有三種表現：容量失調、濃度失調和成分失調11ppt課件（一）水和鈉的代謝紊亂（1）等滲性缺水：水和鈉成比例地喪失，因此血清鈉仍在正常范圍，細胞外液的滲透壓也可保持正常（2）低滲性缺水：水和鈉同時缺失，但失鈉多于缺水，故血清鈉低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態（3）高滲性缺水：和鈉的同時丟失，但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細胞外液的滲透壓升高（4）水中毒：機體的攝入水總量超過了排出水量，以致水分在體內潴留，引起血漿滲透壓下降和循環血量增多12ppt課件（二）體內鉀

7、的異常（1）低鉀血癥：血鉀濃度低于35mmolL表示有低鉀血癥。最早的臨床表現是肌無力，先是四肢軟弱無力，以后可延及軀干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困難或窒息。還可有軟癱、腱反射減退或消失。病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等腸麻痹表現（2）高鉀血癥：血鉀濃度超過55mmolL，即為高鉀血癥。高鉀血癥的臨床表現無特異性。可有神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力等13ppt課件（三）體內鈣的異常（1）低鈣血癥：可發生在急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺和甲狀旁腺功能受損的病人（2）高鈣血癥：主要發生于甲狀旁腺功能亢進癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨轉移性癌，特別是在接

8、受雌激素治療的骨轉移性乳癌。轉移至骨的腫瘤細胞可致骨質破壞，骨鈣釋放，使血清鈣升高14ppt課件（四）體內鎂的異常（1）鎂缺乏：饑餓、吸收障礙綜合征、長時期的胃腸道消化液喪失(如腸瘺)，是導致鎂缺乏的主要原因（2）鎂過多：主要發生在腎功能不全時，偶可見于應用硫酸鎂治療子癇的過程中15ppt課件（五）體內磷的異常（1）低磷血癥：時血清無機磷濃度162mmolL。臨床上很少見。主要病因有：急性腎衰竭、甲狀旁腺功能低下等。酸中毒或淋巴瘤等化療時可使磷從細胞內逸出，導致血清磷升高16ppt課件五、外科病人的酸堿平衡的失調（1）代謝性酸中毒：臨床最常見的酸堿失調是代謝性酸中毒。由于酸性物質的積聚或產生過

9、多，或HCO3-丟失過多（2）代謝性堿中毒：體內H+丟失或HCO3-增多可引起代謝性堿中毒（3）呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒系指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內生成的CO2以致血液PaCO2增高（4）呼吸性堿中毒：肺泡通氣過度，體內生成的CO2排出過多，以致血PaCO2降低，最終引起低碳酸血癥，血pH上升17ppt課件第二節 手術后病人的飲食原則18ppt課件一、傷口愈合與營養（1）傷口愈合的組織形態學變化炎癥：組織損傷后，損傷處即出現炎癥反應上皮形成：于傷后24h內，緊靠傷口邊緣的上皮開始增厚細胞期：當炎癥反應消退和上皮的表面增厚時，傷口深部出現成纖維細胞，從傷后第2天或第3天開始到第

10、10天，即在細胞總數中占優勢纖維組織形成：到第4或第5周，成纖維細胞的絕對數量明顯減少，并且也不再具有活躍的內質網，而膠原纖維卻成了占優勢的結構表現19ppt課件（2）傷口愈合的生化變化與營養的關系 傷口愈合與含硫氨基酸、甘氨酸、脯氨酸（羥脯氨酸）、賴氨酸（羥賴氨酸）、維生素A、抗壞血酸以及鐵、銅、鋅的密切關系。而蛋白質豐富、熱量充裕的完全而平衡的營養對術后機體恢復和保證傷口愈合有重要的作用20ppt課件二、營養飲食原則1、熱量：熱量的需要量是基礎代謝、體力活動和食物特殊動力作用的總和2、碳水化物：是供給熱量最經濟最有效的物質，并且體內某些組織主要利用糖類作為熱量來源，如血紅細胞、骨髓、周圍神

11、經和腎上腺髓質，以及為創傷愈合所必需的成纖維細胞和吞噬細胞也利用葡萄糖作為主要熱量來源3、脂肪：較糖類難以消化吸收。但由于脂溶性維生素A、D、E、K等需隨脂肪一起才能吸收，并且適量的脂肪可改善食物的風味21ppt課件4、蛋白質：成人蛋白質需要量應占總熱量的1015%，每日約7580%，外科病人應吃高蛋白膳。每日以150200g為宜，并應注意蛋白質的質量5、維生素：維生素與創傷、燒傷及手術后愈合和康復有著重要的關系6、無機鹽及微量元素 創傷后隨著尿氮的丟失，鐵、鉀、鎂、鋅、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持續時間的長短，隨創傷嚴重程度而異，術后及康復期皆應注意適應補充22ppt課件三、外科病人營

12、養缺乏的原因（一）術前營養不足：大部分病人由于疾病本身的影響，手術前就存在著不同程度的營養障礙（二）手術過程中和術后的丟失：手術本身就是一種創傷，術中造成的組織損傷和失血，必然會引起蛋白質的丟失23ppt課件四、營養治療根據疾病的病理生理特點，給予病人制訂各種不同的膳食配方，以達至輔助治療及幫助恢復的目的，藉以增強機體的抵抗力，促進組織修復基本原則：（一）膳食的配制：必須符合營養要求和治療原則，（二）烹調方法：必須色、香、味、形做到美味可口（三）治療膳食的要求：既要達到符合營養治療原則，也不可忽視維持機體營養的需要（四）膳食種類：通常可分三大類，即基本膳食、治療膳食、和試驗膳食24ppt課件五

13、、影響消化吸收的幾個因素（一）食物的色、香、味 美味的食物能刺激消化液的分泌，增進食欲（二）病人的情緒 強烈的情緒，可抑制消化機能，如興奮、憂慮、恐懼、疼痛等（三）進食時的環境 病室清潔，空氣流通，濕度適宜， 無臭味，食具清潔，均可提高病員的食欲和增強消化機能（四）進食的規律，無規律的進食會使消化機能失調25ppt課件第三節 手術后病人的 營養調理方案26ppt課件一、手術后的營養支持A當腸蠕動恢復即可進食，從流食開始，改半流，約第34天，可改為普食。B.營養不良，消化功能不好的病人：除進食易于消化與吸收的食物外，可口服要素膳或輔以外周靜注氨基酸、脂肪乳劑。C.神志昏迷或吞咽困難不能進食的病人

14、：應考慮鼻胃管飼，或同時外周靜脈滴注。D.食道、胃、小腸手術的病人：需要留置胃或腸瘺管的需要禁食；吻合口愈合后進食流質、半流質、軟食逐步過渡，不宜進食不宜于消化的食物。27ppt課件E.急性胰腺炎病人：應禁食，由外周靜脈滴注。F.食管癌切除術后吻合口瘺、胃大部切除后、十二指腸瘺以及胃這人腸吻合瘺的病人：可采用外周靜脈滴注或要素飲食管飼，以減少刺激消化液的分泌，利于愈合。G.身體本已極度虛弱，又缺乏食欲，但又急需豐富的營養支持的病人或接受化療、放療的腫瘤病人：手術后第45天可考慮完全腸外營養。或采用要素膳口服或管飼。28ppt課件介紹：腸內營養乳劑（TPF-D）適用于術后患者。500毫升營養素含

15、量滲透壓：320mosm/l能量：1890KJ(450Kal）能量來源：蛋白質：15%脂肪：32%糖：53%蛋白質17g脂肪16g飽和脂肪酸2.5g必需脂肪酸 9.5g碳水化合物60g糖17.5g乳糖-膳食纖維7.5g29ppt課件鈉315 mg鉀535 mg氯化物320 mg鈣300 mg鎂100 mg磷235 mg鐵5 mg鋅3.75 mg銅0.5 mg錳1 mg碘化物50ug30ppt課件鉻25ug鉬50ug氟化物0.5mg硒18.75ug維生素A0.3mgD31.75ugE3.75mgK125ugB10.5mgB20.65mgB60.6mgB121ug31ppt課件C22.5mg煙酰胺

16、4.5mg泛酸1.75mg生物素50ug膽堿100mg32ppt課件二、不同外科手術后病人的營養方案心腦外科1. 選擇維生素豐富、低動物脂肪、低膽固醇、低熱量的清淡飲食。禁止暴飲暴食。2. 如果吸煙，手術后應下決心戒煙胸外科注意飲食調理，增加營養。吃高蛋白、高維生素易消化的食物。對經過食管手術的病人，飯菜做得細軟些。33ppt課件腹部外科 胃腸手術后2天禁食， 病人在術后34天排氣，然后可少量清流食，再改為全流食； 幾天后改為少渣半流食，需經一段時間后過渡到軟食， 適 應后才能用普通膳食。結直腸肛門外科 合理調配飲食。 多選用蔬菜、水果、豆類等含維生素和纖維素較多的飲食， 少含辛辣刺激性的食物。34ppt課件泌尿外科 多飲白開水、合理補鈣、限量攝入糖類； 少吃草酸鹽含量高的食物、少吃豆制品； 睡前慎喝牛奶； 勿過量服用魚肝油 魚肝油富含維生素D； 多食黑木耳生殖外科 不吃辛辣刺激性食