1、醫療質量管理課件2022/7/26醫療質量管理課件1醫療質量管理的概念 醫療質量管理體系 醫療質量控制 醫療安全防范醫療質量管理課件1醫療質量管理概論何為管理？就是制定、執行、檢查和改進制定制定計劃或規定、規范、標準、法規等執行就是照計劃去做檢查就是將執行的過程或結果與計劃相比較，總結經驗，找差距。改進首先是推廣通過檢查總結的經驗，將經驗轉化為長效機制或新的規定；其次是針對檢查發現的問題進行糾正，制定預防措施，便于持續改進。 醫療質量管理課件1醫療質量管理概論何為醫療質量？ 作為醫療服務的提供者，醫院的質量包含著提供醫療服務的內容以及提供這些內容的方式，服務的最終結果被服務對象-患者接受或滿意

2、的程度。醫療質量管理課件1醫療質量是指醫療服務過程、診療技術效果及生活服務能滿足病人預期康復標準的程度。醫療質量定義所包括的主要內容有： 1、診斷是否正確、及時、全面； 2、治療是否及時、有效、徹底； 3、診療時間的長短； 4、有無因醫、護、技和管理措施不當給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫療質量管理概論醫療質量管理課件1 5、醫療工作效率的高低； 6、醫療技術使用的合理程度； 7、醫療資源的利用效率及其經濟效益；病人生存質量的測量； 8、病人的滿意度（醫療服務與生活服務）醫療質量是醫療技術、醫療服務、管理方法及其經濟效益的綜合體現。 醫療質量管理概論醫療質量管理課

3、件1醫療質量管理概論何為質量管理？質量管理是指確定質量方針、目標和職責，并通過質量體系中的質量策劃、質量控制、質量保證和質量改進來使其實現的所有管理職能的全部活動。醫療質量管理課件1醫療質量管理醫療質量管理常用方法：有TQM、PDCA循環、臨床路徑、JCI、ISO9000質量認證等方式。TQM全面質量管理：以醫院為主體，通過全院所有醫務人員的努力，利用各種方式，持續改進各環節質量。PDCA循環： P-計劃、D-實施、C-檢查、A-處理；周而復始，使醫療質量呈螺旋式提高。醫療質量管理課件1醫療質量管理質量管理體系三級質量管理網絡 院級醫院質量管理委員會：院長任組長，業務副院長任副組長，醫務科、護

4、理部及臨床、醫技科室主任為成員。下設辦公室在質控科 職能科醫務科、護理部、院感科：質量管理的具體實施部門 科室成立質控小組，科主任任組長，由副主任、護士長及業務骨干任成員。醫療質量管理課件1醫療質量管理管理部門職責1、醫療質量管理委員會職責-負責修訂崗位職責，醫院工作制度，制定全院質量管理方案，并負責督促落實；2、職能部門職責-負責制定本部門的質量管理方案、質量管理制度，考評細則、工作計劃；負責對全院進行醫療質量管理的指導和醫療安全教育；按計劃進行質量管理與考核，對考核中發現的問題，提出整改措施并督促落實。醫療質量管理課件1醫療質量管理管理部門職責科級是質量管理的具體落實部門。是質量管理的重要

5、環節。3、科級質控組織職責：、制定本科質控計劃，負責本科室醫療質量，醫療安全管理與控制，質控小組定期對科室醫療質量、醫療安全進行檢查，考核評價，對各種記錄進行檢查，將結果記錄在相關的質量安全管理考核記錄中，將考核結果與個人薪酬掛鉤；醫療質量管理課件1醫療質量管理管理部門職責科級質控組織職責 、負責本科室各種醫療文書的檢查，每月必須將本科室的病歷在交病案室歸檔以前，逐份、逐頁、逐項全面仔細地進行審查，對缺項、缺頁或者書寫不合格的，必須督促當事醫生重新書寫，不合格的病歷，一律不允許歸檔。對于各種缺陷要登記，作為對個人考核的依據；醫療質量管理課件1醫療質量管理管理部門職責科級質控組織職責、負責本科室

6、醫療安全防范監督，督促全體人員，嚴格執行各項規章制度和操作規程。提高服務藝術，杜絕醫療事故發生，避免發生差錯和缺陷，及時化解醫患矛盾，調解醫療糾紛；醫療質量管理課件1醫療質量管理管理部門職責科級質控組織職責、負責本科室各種質控記錄的填寫與檢查；、負責本科室質控相關制度落實、獎懲；、定期將本科室醫療質量、醫療安全管理工作的情況向院醫療質量、醫療安全管理委員會報告醫療質量管理課件1醫療質量管理三部曲醫療質量管理的三個階段： 1、制定計劃、考核標準 獎懲措施 質量管理方案與計劃 、質量考核標準 2、組織實施與督導檢查 質量監控、重點是環節質量控制 3、督促整改與持續改進 限期整改、分析查找原因、調整

7、質控標準醫療質量管理課件1醫療質量管理修訂制度修訂制度：根據醫院實際與工作要求，對原有的相關制度進行調整和補充。三級醫師查房制度會診轉診制度與流程抗菌藥物分級管理與審批制度處方點評制度制定病危、病重標準 醫療風險劃分手術分級管理 調整手術醫師手術權限制定診療常規與操作規范及各種疾病處置流程單病種質控與臨床路徑管理制度醫療質量管理課件1醫療質量管理組織實施 質量管理的三個環節基礎質量管理環節質量管理質量管理重點終末質量管理醫療質量管理課件1醫療質量管理組織實施何為基礎質量？基礎質量是醫院人力資源管理、財務管理、醫院管理制度、醫院環境設施、設備、業務技術、藥品供應、后勤保障信息等方面的管理，是醫療

8、質量管理中最基礎的環節。包含以下5個方面。 工作制度、崗位職責；診療規范、技術操作常規；醫療服務流程；醫療質量考核標準；醫療質量應急處理機制與預案。醫療質量管理課件1醫療質量管理組織實施何為環節質量？醫療全過程中的各個環節質量，又稱過程質量，是終末質量的保證。環節質量管理質量管理的重中之重1、經常教育職工自覺履行崗位職責，嚴格遵守各項診療規范和技術操作規程，是環節管理的根本；2、重點抓好科室內的質量管理是環節管理的中心環節；3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節是質量管理的關鍵；（1）抓好查房（包括行政查房），會診，病例討論，手術審批，查對制度、交接班制度、轉診、轉科等制度的落實；（2 ）抓好危重

9、病人，圍手術期病人和特殊病人的管理醫療質量管理課件1醫療質量管理組織實施環節質量管理質量管理的重中之重（3）抓好臨床輸血工作，確保用血安全；（4）抓好急診搶救工作，做好急診人員、設備、藥品管理工作，對急救藥品、急救器材要定期檢查，使之處于完好狀態，對急診搶救人員要加強培訓，定期演練，提高醫院的應急能力；（5）抓好值班制度，尤其是節假日的值班，經常定期或不定期檢查交接班記錄，尤其要注意不定期的隨機檢查（建立總值班制度）；醫療質量管理課件1醫療質量管理組織實施環節質量管理質量管理的重中之重（6） 抓好各項醫療文書的書寫與管理；（7） 做好溝通工作履行告知職責，尊重保護病人的知情權、選擇權；（8）

10、持證上崗，嚴格執業人員的準入制度；（9） 抓好特色科室，重點科室質量管理，提高診斷治療質量；（10）在醫療流程中，下一個環節要檢查監督上一個環節的工作質量，并及時妥善處理糾正發現的缺陷問題。醫療質量管理課件1終末質量管理1、單病種管理2、臨床路徑管理3、醫療質量指標管理醫療質量管理組織實施醫療質量管理課件1醫療質量管理組織實施一、醫療質量管理培訓1、 培訓的目的： 提高全院職工的質量與安全意識，實現全面質量管理與控制，達到全員參與，實施全過程質量管理和全方位質量控制。2、 培訓內容：1）對全院職工進行質量、安全意識培訓2）法律、法規及醫院規章制度培訓；醫療衛生管理法律法規，部門規章；醫療技術操

11、作規程，診療規范；醫療處置流程與管理要求醫療質量管理課件1醫療質量管理組織實施醫療服務溝通技巧，服務技能、服務藝術，糾紛防范處理；職業道德建設。（3）三基訓練： 各類各級專業技術人員，要認真學習基本理論，基礎知識、基本技能、院科兩級要有計劃地組織“三基訓練”要做到嚴格標準，嚴格要求、嚴格訓練。由醫務科、護理部組織，科主任護士長具體落實。全院每月一次，科室每周一次，要做到時間、內容、效果落實。要有記錄，有考勤，有考核（考試）、有獎懲。醫療質量管理課件1二、醫療質量檢查院級質量督查 一、處方點評 查書寫是否規范，用藥是否合理 有無超常處方 組織處方點評小組成員對處方進行點評 門診醫師抽取當日門診處

12、方數的20 住院醫師查住院病歷醫囑單醫療質量管理組織實施醫療質量管理課件1醫療質量管理組織實施二、運行病歷檢查檢查重點1、查病歷完成的時限性、完整性、真實性2、查三級醫師查房記錄：時間 、內容、 一致性3、查有創檢查、治療的知情同意書： 談話者與術者是否為同一人。4、查醫患溝通記錄5、查合理檢查6、查抗菌藥物使用：指征、時限、劑量、權限、特殊用藥與三聯用藥的審批醫療質量管理課件1醫療質量管理組織實施二、運行病歷檢查-檢查重點 7、疑難病例討論 8、會診、轉診及轉院記錄 9、危重病人交接班與夜班處置 10、手術病人術前討論、知情同意、安全核對、術者資格、術后記錄含麻醉相關記錄 11、輸血管理 指

13、征 輸血前檢查、知情同意、輸血記錄醫療質量管理課件1 醫療質量管理組織實施二 、運行病歷檢查-檢查重點 12、查診斷是否正確、規范，治療是否合理 13、輔助檢查結果分析、處理、復查 14、手術分級管理與圍手術期管理三歸檔病歷檢查：病歷歸檔順序，內容是否完整、甲級病歷率、診斷符合率、術前術后診斷符合率、醫院感染率、搶救成功率等醫療質量管理課件1四綜合質量考核： 通過對運行病歷、歸檔病歷及處方檢查，再結合以下六個方面記錄對相關科室進行綜合考評。 科室質量考核記錄 醫師交接班記錄 疑難病例討論記錄 三級醫師查房記錄 業務學習記錄 醫療缺陷登記與分析醫療質量管理組織實施醫療質量管理課件1醫療質量管理組

14、織實施科級質量監督：做好以下檢查與登記。（1）醫師交接班登記本；（2）業務學習登記本；（3）醫療差錯事故登記本；（4）疑難、危重病人討論記錄本；（5）死亡病例的討論記錄本；（6）科室主任查房登記本；（7）綜合質量管理記錄本；（8）病案質量管理登記本含運行病歷質量檢查與督查；醫療質量管理課件1醫療質量管理組織實施科級質量監督（9）出入院病人登記本；（10）單病種質量與臨床路徑管理登記本（11）藥物不良反應登記本；（12）麻醉藥品、精神藥品登記本（13）患者意見登記本；（14）傳染病報告登記本；（15）隨訪登記本。醫療質量管理課件1醫療質量管理獎懲落實三、獎懲兌現 1、對工作中各項任務完成好的科室

15、與個人按制度給予獎勵 2、對工作中各項任務完成差的科室與個人，給予通報批評，并按制度給予相應處罰醫療質量管理課件1四、督促整改 1、對檢查中發現的問題以書面形式通知科室和個人，限期整改。 2、對通知限期整改的科室，采取回頭看，看是否在規定時限進行整改，整改效果如何？ 3、對仍未整改到位的要分析原因：是要求過高還是制度不合理？還是態度不端正，有抵制情緒？前者要重新修訂標準，后者加倍處罰。醫療質量管理督查整改醫療質量管理課件1五、持續改進對檢查結果匯總，書寫質量簡報，發放各科室。召開科主任會議，通報檢查情況。針對檢查中存在問題，提出持續改進措施將質量考核結果向院長匯報，組織召開醫療質量管理委員會會

16、議，總結前期工作，安排下一步工作。對需修訂的管理制度或考核標準，提請委員會討論。醫療質量管理持續改進醫療質量管理課件1 醫療質量管理的新模式就是利用計算機網絡系統進行全程質量管理和監控醫療質量全息管理。 高級管理人人參與、自我約束、互相制約。 醫療質量全息管理遵循“設計-實施-監控-評價-總結提高” 的持續改進，螺旋上升的原則。 醫療質量全息管理是基于在醫療質量管理上存在著“四不全”，即：質量監督項目不全；監控對象不全；監控時限不全；監控組織不全。 提出“六全”監控法。新形式下的醫療質量管理模式醫療質量管理課件1新形式下的醫療質量管理模式醫療質量全息管理由院醫療質量管理委員會、院質控辦公室、科

17、室質檢小組等三級管理組織構成質量管理的縱軸，由各科室各崗位全體醫務人員形成管理橫面，由門診部、急診科、醫技科、臨床科的各項醫療質量項目構成被控網點。圍繞電子計算機質量控制中心，形成完整的醫療質量管理網絡。各級質管組織之間、管理者與被管理者之間、人機之間不間斷地進行著質量信息交流。三級管理、全面監控、嚴明獎懲、持續改進是新形式下醫療質量管理的基本模式。醫療質量管理課件1新形式下的醫療質量管理模式主要方法 ：具備三大條件:一是用于管理的制度;二是支持管理的設備;三是接受管理的所有項目。具體方法：就是由人（包括管理人員、科室一線的醫務人員、傷病員）利用管理設備（電子計算機等）和信息反饋（主要指利用病

18、人的反饋效應），將管理制度、醫療服務的各個方面的具體技術操作、服務行為、質量要求等項目融入計算機管理體系中，由計算機管理系統進行全程全方位的全面協調、指導、監督控制。在醫療服務過程中，通過管理組織的嚴密監控，醫護人員的自覺自控，產生好的醫療質量，實現高水平的質量達標值，由計算機及時顯示質量結果。質量管理組織對產生醫療質量的過程情況、最終結果進行分析、研究、判斷，確定優劣，提出改進，公示全院，以促進下一周期的質量升級。醫療質量管理課件1新形式下的醫療質量管理模式質量管理的“六全”監控法 1、全崗監控 針對以往存在的“重臨床監控，輕行后監控”的問題，在全院實施全崗監控措施。 2、全員監控 針對“重

19、醫護監控，輕醫技監控”問題，實施 “全員監控”措施。對全院每個醫生、護士和醫技人員的工作質量進行嚴密監控，并發動每個醫護人員自覺參與質量互控;同時，請病人積極對醫護服務質量進行監督、及時反饋。使全體醫務人員人人都是監控接收者，人人又都是監控實施者。嚴格按照質量手冊上自控、互控的方法和程序，進行認真的自我質控和相互監督。 醫療質量管理課件1新形式下的醫療質量管理模式3、 全項監控 針對以往存在的“重定量指標監控，輕定性指標監控”的問題，在全院實施全項監控措施。制定醫療質量全息監控細則，使檢查、治療、護理工作中的各項達標情況、基礎質量、環節質量、終末質量都在監控之列。各項質量都納入監控管理之中，做

20、到了全院醫療質量監控無缺項。 醫療質量管理課件14、全程監控 對醫療服務的全過程各環節的質量產生、達標情況，進行實時嚴密監控。門診部、急診科和各臨床、醫技科，都制定有切合本科實際的醫療質量控制流程圖。各科室、各崗位、各類人員嚴格按照流程圖上每一步的服務行為規范、標準，自覺進行自我控制的同時，院質管委、質控辦、科質控組，對門急診的掛號、接診、檢查、收費、取藥、治療;對醫技科的采集檢查標本、接待被檢患者、實施儀器檢查、發檢查結果報告;對臨床科的接診、處置、寫病歷、診斷、治療以及搶救、會診、手術、病例討論、診療護理、生活護理、病區管理等環節，進行環環緊扣地嚴密監督、科學指導等管理服務。有效防止質量管

21、理環節上的脫節和漏洞，保證醫療質量。 新形式下的醫療質量管理模式醫療質量管理課件1新形式下的醫療質量管理模式5 、全時監控 針對以往存在的醫療質量監控有“時間空檔”、“時緊時松”等問題，實行全日制和全天候監控。在原有醫療質量管理規定中增加晝夜質控措施，利用微機網絡質控系統對醫療質量實行24h動態跟蹤監控。堵死了醫療質量管理上的時間縫隙。在醫療質量監控上沒有星期天、節假日。做到:不論上級檢查時或是檢查過后，質控工作都不能放松;不論總結評比時或是平時，質控工作都無空檔。實現了醫療質量的全時嚴密監控。醫療質量管理課件1新形式下的醫療質量管理模式6、 全力嚴管 在實施“五全監控”的同時，進行全力度嚴格管理。一是嚴格履行鐵職責。醫院質量管理委員會、醫護質控辦、科室質控小組，都有必須完成的硬任務、必須盡到的鐵職責。三級質量管理組織嚴格履行各自職責，自下而上，一級向一級負責。任何一級、任何個人不盡職盡責、沒有很好地完成任務，都給以嚴厲批評和相應處罰。二是嚴格落實鐵制度。結合醫院實際健全完善醫療質量管理制度，并在醫療質量管理工作中嚴格落實鐵的制度。要做到三保證: 、保證了制度的嚴肅性和穩定性。 、保證制度的針對性和超前性， 、保證制度的徹底落實醫療質量管理課件1如何避免或減少醫療糾紛？落實診療常規與操作規程落實醫療核心制度加強醫患溝通加強重點環節與重