1、 踝關節骨性關節炎首都醫科大學附屬北京同仁醫院骨科足踝外科發病率 尸檢研究（1） Meachim（1975）發現70歲以上人中5關節軟 骨厚度減少。（2） Huch（1997）從器官捐獻者中發現6患有踝關 節骨性關節炎。（3） Muehlemann（1997）18的踝關節有3級或4級 退變，其中以踝內側更為常見。 發病率 臨床研究（1） 膝關節OA是踝關節OA的1012倍。（2） 膝關節置換是踝關節融合加置換的25倍。（3） 原發性踝關節OA遠遠少于由于創傷引起的繼 發性踝關節OA。 病理改變 1，軟骨損害 2，軟骨下骨硬化，骨質疏松，囊性變。 3，滑膜及關節囊炎癥，滑液滲出。 4，關節周圍肌

2、肉攣縮，關節僵硬。 臨床表現1， 疼痛2， 僵硬3， 關節活動度減少4， 腫脹5， 無力6， 踝關節畸形 放射學檢查X線CTMRI同位素 治療治療目的：1，減輕疼痛，2，糾正畸形或使畸形不再發展，3，改善功能。 非手術治療（1） 休息，限制活動。（2） 理療（3） 止痛劑，NSAUIDS（4） 關節內注射透明質酸療法。（5） 軟骨保護劑，氨基葡萄糖，硫酸軟骨素。（6） 支具（7） 關節內激素注射 手術治療（1） 滑膜切除術（2） 關節清理、灌洗術（3） 骨贅切除術（4） 脛骨遠端截骨（5） 馬賽克骨軟骨移植術（6） 自體軟骨細胞移植術（7） 自體踝關節移植術 脛骨遠端截骨 自體踝關節移植術 （

3、8） 踝關節牽開術 可能的機制：a，暫時減輕了軟骨的應力，從而防止了軟骨的 進一步磨損。b，在牽開過程中，關節負荷和運動所產生的間斷液體壓力使關節軟骨獲得營養。c，關節的牽開使關節周圍產生暫時的骨質疏松，從而減輕軟骨下骨的硬化，減輕了軟骨的撞擊力，使其有可能修復。 (9) 踝關節融合術并發癥多，技術復雜。結果不好。原因：1，融合骨面小，力矩較大。 2，引起骨關節的各種原因對踝關節 血運影響。 3，踝關節周圍缺乏肌肉，易出現軟組 問題。 4，足踝部靜脈回流較差，術后腫脹時間 長，易出現深部感染。 5，醫生經驗少。 踝關節融合術成功的踝關節融合術：1，良好的骨的結合（骨 接觸面，骨位置）。2，加壓

4、固定，堅固的固 定。 踝關節融合術A,適應癥：疼痛，畸形，活動受限，關節不穩定，非手術治療失敗，關節置換失敗。B, 禁忌癥：嚴重的血管疾病，皮膚感染。 踝關節融合術A， 術前準備a， 關節融合前有時需要松解肌腱b， 距骨壞死時可能需要植骨c， 以前做過三關節融合者踝關節可能 不愈合 融合位置伸屈中立位后足外翻510外旋510或和對側一致距骨后移01cm踝關節融合術 踝關節融合術手術方法，顯露： 前入路，前外入路，經踝入路， 后入路，去除軟骨，植骨。，固定： 螺釘，鋼板，髓內釘，外固定架，術后處理： 8周非負重石膏，4周負重石膏。 踝關節融合術術后結果，融合一般需要4月。，達到較好的臨床結果需要

5、68月。，足仍然可有3040的伸屈活動。，使用加壓螺釘固定技術可使融合率 大于90。 并發癥 a，不愈合 b，傷口裂開或感染 c，畸形愈合 d，肢體長度不等 e，神經血管損傷 f，脛骨遠端疲勞骨折 g，中跗關節和距下關節的繼發性勞損或骨 性關節炎 踝關節融合并發癥Frey復習了19751990間126例踝關節融合。其中隨訪的78例。隨訪時間4年（215）。并發癥：56。不愈合：32例，41。延遲愈合：9例，12。感染：7例，9。神經損傷：2例，3。畸形愈合：2例，3。傷口問題：2例，3。不愈合原因分析：嚴重骨折，開放損傷，局部感染，距骨壞死及合并全身內科問題。 人工踝關節置換術歷史 1890年

6、德國Gluck 提出概念。 Lelievre提出踝關節成形術，清理距骨關節面并截除脛 骨遠端約2mm的骨質。1973年，Buchholz和Lord首先報道了踝關節置換的結果。脛骨假體帶有一長柄，距骨體用一高分子聚乙烯假體替代，距下關節融合。10年后，25個患者中12人失敗。其中7人結果滿意。 人工踝關節置換術A，19701980 第一代人工踝關節沒有獲得好的臨床療效A，骨水泥設計。無法向膝髖關節那樣做適當的 骨水泥固定。也沒有現代的骨水泥技術。 需要更多的骨切除，松質骨斷端承受較大的 應力。B，限制型設計。由于增加了骨與假體界面的應 力，有較高的松動率。C, 如果失敗，補救困難。 現代人工踝關

7、節的特點，改變兩部分假體為三部分假體，半限制型，非限制型，非骨水泥 影響踝關節置換的一些因素1，由于踝關節多運動方向，骨與假體界面存在 較大的應力，是骨水泥失敗的主要原因。2，骨假體界面小，生物固定強度低，易產生微動。3，手術顯露不好，不易看清整個關節面。4，假體型號較少，如不能達到好的覆蓋，骨在 未覆蓋部位生長，可引起撞擊性疼痛。5，踝關節周圍有10多條肌腱經過，肌肉力量不 平衡，可對踝關節產生異常應力。6，踝關節周圍關節的畸形和異常對其也有明顯 的影響。影響踝關節置換的一些畸形1，膝關節內外翻。2，脛骨畸形。3，踝關節繼發于創傷后的畸形。4，足、內發翻畸形。 足外翻畸形的踝關節置換足外翻后

8、：1，內側縱弓塌陷。 2，內側韌帶拉長。 3，脛骨遠端外側磨損。處理：1，跖跗、跗舟、距舟關節融合。 2，避免使用內側的外固定牽開。 3，脛骨和距骨假體偏外放置，使負 重軸位于踝關節內側。 4，跟骨內移截骨。 5，三關節融合。 6，跟腱或腓腸肌延長。 7，脛后肌腱重建，腓骨肌腱延長。 足內翻的踝關節置換 踝關節反復扭傷，距腓前韌帶和跟腓韌帶撕裂拉長，久之，出現足內翻和內側足弓增加，足內側序列抬高。處理：1，融合內側跖楔關節，放低內側序列。 2，跟骨外移截骨。 3，術中注意防止距骨前移。 4，假體偏內放置。 5，腓骨長肌腱加強腓骨短肌腱。 6，脛后肌腱延長或移位到外側。 7，如果有前外半脫位，外

9、側韌帶重建術。 Agility 人工踝關節Scandinavian Total Ankle Replacement (S.T.A.R),1986Buechel -Pappas (BP),1976 理想的接受關節置換患者，老年，低的活動要求，多關節病變時，如同側膝關節或對 側踝關節。 適應癥原發及各種原因引起的繼發性骨關節炎 禁忌癥，踝關節有過感染，足踝部及小腿皮膚損害及缺血性潰瘍，踝周圍肌肉無力麻痹，韌帶不穩定，較嚴重的骨缺損，長期服用激素伴有較嚴重的骨質疏松，神經性骨關節病，距骨缺血性壞死，有較高的運動要求，已融合的踝關節并發癥，傷口裂開或感染，疼痛，僵硬，假體移位，假體松動 關節置換失敗后

10、，翻修術，關節融合，截肢 STAR型人工踝假體A, 脛骨部分是金屬構件，又稱為脛骨滑動板，背面帶有兩個金屬棒并有羥基磷灰石噴涂，它有三種型號。覆蓋脛骨遠端軟骨下骨。 STAR型人工踝假體B,距骨部分為背面有羥基磷灰石噴涂金屬構件，又稱為距骨帽，有五種型號且分為左、右側。距骨假體外形接近正常解剖，帶有內外側翼以覆蓋距骨的背面和兩側翼部。其拱頂部分有一嵴與聚乙烯襯墊上的溝槽相適應。 STAR型人工踝假體C,中間部分為超高分子聚乙烯襯墊，有五種厚度選擇，從6到10mm。位于兩金屬構件之中，并于上下構件形態吻合，承受壓應力。襯墊與距骨帽之間的運動是伸屈運動，與脛骨滑動板之間的運動為前后位滑動和輕度扭轉

11、。 Agility 人工踝關節 結果Anderson 2004年報道自1996年1999年使用STAR人工踝關節置換51個踝關節的隨訪38年的臨床結果。翻修關節共12例，其中7例由于假體松動，2例由于聚乙烯襯墊斷裂，3例由于其他原因。12例中7例更換了假體，5例關節融合。另有8例有放射學松動的表現。37人39個關節隨訪3697個月（平均52個月），31人滿意，2人基本滿意，6人不滿意。 結果Wood 2003年報道自19932000年200例使用STAR型人工踝關節置換的結果。除一人死亡外，所有患者都進行了隨訪，隨訪時間24101月（平均46月）。8例出現并發癥，14例進行了翻修手術或融合。假體5年的存留率為92.7%。 結果Hinterman1999年報道自1996年1999年50例使用STAR型人工踝關節置換的結果。2例并發癥中1例傷口不愈合，另一例為足背動脈損傷。7例翻修患者均為創傷性踝關節炎，其中3例腓骨外側撞擊疼痛，2例疼痛性背伸受限，1例行跟腱經皮延長，1例脛骨遠端疲勞骨折。在最后的隨訪中，21例非常滿意，10例基本滿意，3例不滿意。術后踝關節活動度達到30（1555），平均跖屈25（1545），平均背伸5（320）。 結果Kofoed 1