1、 超聲引導下甲狀腺結節 細針穿刺技術 甲狀腺結節是一種常見的甲狀腺疾病，其發病率為19% 67%，其中5%15%為惡性。 超聲對甲結節檢出率高達20% 76% 遠高于觸診檢出率（3%7%）。 概 述 術前評估甲狀腺結節良惡性時，FNA是敏感度和特異度最高的方法（A級） 2011版甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南 超聲引導穿刺細胞學流程 適 應 癥凡直徑1厘米的甲狀腺結節，均可考慮FNAB檢查。直徑1厘米的甲狀腺結節，不推薦常規行FNAB。如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB： 超聲提示結節有惡性征象； 伴頸部淋巴結超聲影像異常； 童年期有頸部放射性照射史或輻射污染接觸史； 有甲狀腺癌或甲

2、狀腺癌綜合征的病史或家族史； 18F-FDG PET顯像陽性； 伴血清降鈣素水平異常升高。 中國甲狀腺結節和分化性甲狀腺癌診治指南 禁 忌 癥嚴重出血性疾病全身衰竭、不能耐受或不配合者局部有急性紅腫炎癥或某些變態反應結節部位過深，固定性差、活動度過大、結節過小、穿刺針途徑可能損傷臨近重要器官女性月經期 評估要點一：病史病史惡性危險因素性別 男性年齡70歲現病史結節生長迅速伴聲音嘶啞、發音困難、吞咽困難或呼吸困難甲亢或甲減癥狀既往史童年期頭頸部放射史、童年期或青少年時期放射性塵埃接觸史、全身放射治療史、甲狀腺癌史、含碘藥物或碘劑用藥史家族史甲狀腺疾病或腫瘤家族史、1級親屬甲狀腺癌史 估要點二：臨

3、床癥狀甲狀腺癌可能的臨床癥狀大多數甲狀腺結節患者無癥狀，無癥狀不能排除惡性結節生長迅速伴持續性聲音嘶啞、發音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）伴吞咽困難或呼吸困難合并甲狀腺功能異常出現持續聲音嘶啞、發音及吞咽困難等癥狀需高度重視評估要點三：體格檢查甲狀腺癌可能的體格檢查結果聲帶麻痹結節形狀不規則、與周圍組織粘連固定頸部壓痛或疼痛頸部淋巴結腫大國內外指南推薦：須對甲狀腺和頸部淋巴結進行詳細的體格檢查體格檢查：結節：結節位置、數目、大小、質地、活動度 頸部淋巴結：淋巴結大小、質地、活動度、壓痛評估要點四：輔助檢查 實驗室檢查 超聲檢查 核素顯像 其他檢查以下患者考慮細針穿刺細胞學檢查：1.血T

4、SH水平正常或增高的患者2.TSH水平減低，但I131攝取為冷結節或 溫結節 （通常伴TSH水平下降的熱結節絕大多數為良性結節，暫不考慮細針穿刺） 以上兩大人群而言，常需根據其B超及臨床表現決定是否進行細針穿刺活檢甲狀腺結節患者均應檢測血清TSH水平 NCCN指南上建議進行細針穿刺活檢的標準如下：1實性結節：可疑B超表現1cm，無可疑1.5cm2囊實性結節：可疑B超表現1.5-2.0cm，無可疑 2.0cm3海綿狀結節：2.0cm4單純囊性結節：一般不需要進行穿刺活檢5B超上提示可疑淋巴結常需與可疑結節一并活檢 篩查病例 通常而言具有以下特點的結節：1. 低回聲；2形態不規則，邊界不清；3內部

5、多發微鈣化4縱橫比大于1；5內部血流豐富；6可疑淋巴結 篩查病例可疑結節特征一：顯著低回聲結節特征二：結節出現微小鈣化特征三：不規則的邊緣侵犯特征四：結節縱徑大于橫徑 不能忽視的一些超聲表現甲狀腺囊內乳頭狀癌良性結節（惡性風險1%）純囊性極低可疑結節（惡性風險寬度高度可疑結節（惡性風險70%90%） 低回聲、邊緣不規則、甲狀腺外浸潤低回聲、暈圈缺如、鈣化、軟組織受壓邊緣不規則、左側淋巴結可疑頸部淋巴結異常征象提示甲狀腺癌的淋巴結征象：淋巴結縱橫比改變淋巴結內不規則血流信號邊界不規則或模糊內部回聲不均，內部出現鈣化皮髓質分界不清，淋巴門消失或囊性變 即使沒有達到指南上的標準，也常需考慮積極穿刺活

6、檢：1.兒童及青少年時期放射線暴露者2.既往甲狀腺癌行患側甲狀腺及峽部切除者3.有家族性腺瘤性息肉病（FAP）、Carney綜合癥、 Cowden綜合癥、MEN2等與甲狀腺癌密切相關疾病病史者4.一級親屬患有甲狀腺癌者5.PET-CT提示高攝取灶者均屬于高危人群 篩查病例高危人群 是否需做FNAB？取決于超聲結果超聲類型FNAB高度可疑結節直徑1 cm推薦FNAB中度可疑結節直徑1 cm推薦FNAB低度可疑結節直徑1.5 cm推薦FNAB極低可疑結節直徑2 cm考慮FNAB不進行FNAB、僅觀察亦為合理選擇良性不進行FNAB根據超聲良惡性類型指導進行FNABFNAB適用情況直徑1cm的甲狀腺結

7、節，均可考慮FNAB 除外經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節” 、超聲提示為純囊性的結節、根據超聲影像已高度懷疑為惡性的結節直徑1cm的甲狀腺結節，合并以下情況者考慮超聲引導下FNAB：高危病史：童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史 有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史超聲征象：超聲提示結節有惡性征象 伴頸部淋巴結超聲影像異常其他影像學檢查：18F-FDG PET顯像陽性實驗室檢查：伴血清Ct水平異常升高 超聲引導穿刺細胞學流程常規檢查：血常規、凝血功能、輸血八項甲免全套、 心電圖、甲狀腺及頸淋巴結彩超充分的心理準備：詳細解釋必要性和注意事項穿刺部位檢查：有無皮膚粘膜出血傾

8、向，及所選擇進針部位皮膚是否完整指導患者反復練習呼吸后屏氣動作以配合穿刺 術前準備常抗凝治療者術前要求：血停用抗凝藥物、抗血小板藥物包括非甾體類解熱鎮痛藥至少三天以上，并復查凝血常規出血的預防：術前或術后使用維生素K及止血藥物（注射用血凝血） 術前準備 知情同意書 利多卡因針 1支 局部麻醉 超聲引導下甲狀腺結節細針穿刺細胞學 穿刺物細胞學檢查 超聲引導半小時 一次性穿刺細針22G、23G各一個 操作相關醫囑 利多卡因針 1支 5ml注射器 2支 載玻片10張 托盤1個 無菌手套 口罩 帽子 碘伏 無菌紗布、棉球 無菌B超探頭薄膜 一次性穿刺細針22G /23G 各2支 操作物品準備強調多方向

9、穿刺，至少應穿刺6次抽吸物推到玻片上要求有1-2滴橘紅色液體， 內有細胞碎屑 。 穿刺及涂片 結果判讀甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統 FNAB結果判定FNAB結果結節惡性可能可能的病變類型處理建議取材無法診斷或不滿意1%4%細胞成分太少或僅為炎性成分 重復超聲引導下FNAB（除純囊性外）良性0%3%膠質結節、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變 臨床和超聲隨訪 若結節增大或根據臨床醫師或細胞病理學判斷重復FNAB不確定5%30%細胞增生活躍或濾泡性病變 多數手術 不推薦常規冰凍病理切片 部分患者多學科隨訪可疑惡性60%75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤 手術 推薦冰凍病理切

10、片 僅在需要更多取材時重復FNAB惡性97%99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤 DTC手術 未分化甲狀腺癌、淋巴瘤和轉移癌需進一步診斷 基于FNA結果的臨床處理流程可疑結節細針穿刺抽吸細胞學檢查標本無法診斷不明確的細胞非典型性病變或濾泡性病變可疑惡性良性惡性重復穿刺惡性良性觀察隨訪外科處理 細胞學檢查為良性，仍有10%的機會是惡性，需做甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗，如果是冷結節，以及甲功正常或減低，給予甲狀腺素阻斷TSH治療，并于3月后復查，若結節增大，則有手術指征。 濾泡性癌與濾泡性腺瘤細胞學檢查很難區分！ 結果判讀甲狀腺腺瘤：1.濾泡狀腺瘤90% 2.囊性乳頭狀腺瘤甲狀腺癌：1.乳頭

11、狀癌：占成人甲癌的60%和兒童的全部， 雖較早出現頸部淋巴結轉移，但預后較好 2.濾泡狀腺癌 15%，預后不如乳頭狀癌 3.未分化癌5%-15%，預后很差 4.髓樣癌7% 預后不如乳頭狀癌，較未分化癌略好 5.鱗狀細胞癌1%，預后近于未分化癌 結果判讀出血感染疼痛虛脫穿刺不成功 并發癥1.皮下或包膜下出血形成血腫 發生率很低，一般不嚴重多由壓迫不及時或壓迫部位不準確引起。可在數日內消退不需特殊處理2.局部不適或疼痛 少數患者在穿刺后可出現局部輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需處理如疼痛較明顯可用一般止痛藥物及安定等 并發癥及處理甲狀腺細針穿刺的其它應用鑒別甲狀腺結節的性質診斷橋本病鑒別亞甲炎和橋本病鑒別甲亢和橋本甲狀腺毒癥甲狀腺結節的臨床評估和處理流程圖 總 結 FNAB是一種簡單、易行、準確