1、甲狀腺疾病診療常規和治療 甲狀腺基礎知識 一、甲狀腺的組織組織解剖學1、形態大小：25-30g 2、血供來源： 頸外動脈 甲狀腺上動脈 鎖骨下動脈 甲狀腺下動脈一、甲狀腺的組織組織解剖學 3.甲狀腺組織具有兩種內分泌細胞： 甲狀腺濾泡細胞甲狀腺激素 甲狀腺濾泡旁細胞降鈣素二、甲狀腺激素 1、原料碘人體含碘總量50mg，甲狀腺內約10mg人體每日需碘100-200ug碘經腎臟和消化道排泄尿碘的低限為100ug二、甲狀腺激素 2、碘供異常對甲狀腺的影響 碘缺乏甲狀腺腫大、甲狀腺功能減退 碘過量甲狀腺腫大、碘甲亢、甲減 二、甲狀腺激素 3、甲狀腺激素（TH）的合成無機碘的主動轉運聚碘無機碘活化為有機

2、碘碘的活化甲狀腺球蛋白（TG）分子中酪氨酸殘基的碘化，即MIT（一碘甲狀原氨酸）和DIT（二碘甲狀原氨酸）MIT和DIT偶聯形成TH 二、甲狀腺激素 4、TH的儲存、釋放和代謝TH在甲狀腺濾泡細胞的濾泡腔內以膠質形式儲存TG經蛋白酶裂解釋放T3和T4入血T4占TH的90%以上，T3活性是T4的5倍T4的半衰期是7天，T3是天80%的T4轉變為T3（45%）和rT3（55%） 三、甲狀腺激素的生理作用1、對代謝的影響 1）產熱效應：增加物質代謝率、氧耗量、產熱量。1mgT4使基礎代謝率增加28%，T3比T4強3-5倍。 2）對蛋白質代謝的作用：生理劑量使肌肉、肝臟、腎臟蛋白質合成增加，過多時則加

3、速分解，也可以使骨的蛋白質分解，血鈣升高，骨質疏松。肌肉蛋白質分解，肌無力，Cr降低。三、甲狀腺激素的生理作用 3）對糖代謝的作用 TH促進小腸黏膜對糖的吸收，加強糖原分解，抑制糖原合成，使血糖升高 。 TH促進胰島素降解，加強兒茶酚胺對胰島素分泌的抑制作用，使血糖 。 TH加強外周組織對糖的利用（消耗增加），使血糖 。 4）對脂肪代謝的作用： 降解作用大于合成作用三、甲狀腺激素的生理作用2、對生長發育的影響對骨骼和大腦的發育尤為重要，年齡越小影響越大。胎兒期骨的生長不必需TH，出生后必需。胎兒期大腦的生長發育必需TH，缺乏TH，神經細胞變小、變少、軸突和髓鞘減少。三、甲狀腺激素的生理作用 3

4、、對其它各系統的影響 1）興奮中樞神經系統和交感神經系統 2）心血管：不依賴兒茶酚胺直接作用于心血管系統，增加心肌細胞中收縮蛋白的數量，增加Na+-K+ATP酶，為心肌收縮提供能量。心輸出量增加使收縮壓升高，產熱增加使血管擴張，脈壓差增大；竇房結自律性增加產生竇速；三、甲狀腺激素的生理作用 3）腎上腺：給動物注射TH，腎上腺肥大，重量增加，可能是因為TH對腎上腺皮質激素的需要增加。尸檢發現甲亢患者腎上腺皮質退化萎縮，可能是長期代償所致。 4）血液系統： 5）消化系統：增加胃腸蠕動，出現；易饑、大便次數增加 6）生殖系統四、TSH的生理作用 1、促進TH的合成和分泌 2、增強甲狀腺的吸131I的

5、能力 3、增強TPO（甲狀腺過氧化物酶）的活性 4、促進甲狀腺上皮細胞的生長、增殖 5、促進外周T4轉變為T3，因此輕度甲減時，T3可正常， T3對診斷甲減不是一個好的指標 6、新生兒受寒冷和周圍環境的刺激，TSH升高、TT4和 FT4升高，24-48h恢復，因此在72h以后取血。五、TRH 1、促進TSH合成和釋放 2、促進PRL（泌乳素）釋放 六、甲狀腺相關的實驗室檢查 1、T3、T4的測定： TT3和TT4會受到多種因素的影響 T3、T4升高T3、T4降低急性疾病（肝炎、愛滋病）雌激素增加妊娠惡心嘔吐藥物（TH、乙胺碘呋酮、海洛因、奮乃靜、肝素等）危重疾病（心衰、腎衰、大手術）腎綜肝硬化

6、藥物（雄激素、保泰松、卡馬西平等）六、甲狀腺相關的實驗室檢查2、TRH興奮試驗 方法：1）抽血 2）靜脈注射TRH200-500ug 3）30分、45分、60分取血 4）測定TSH 5）計算 TSH=TSH峰值-TSH基礎值 判斷：正常值2-30mU/L 對鑒別繼發性甲減的病因是下丘腦（延遲反應）還是垂體（減低或缺如）有價值六、甲狀腺相關的實驗室檢查 3、TSH興奮試驗 方法：1）測定吸131I率 2）肌注TSH10u，Tid*3 3）測定吸131I率 4）計算 吸131I率值=（注射后最高值-注射前最高值）/注射前最高值六、甲狀腺相關的實驗室檢查 判斷：正常值11-35% 原發性甲減TSH興

7、奮試驗無反應 繼發性甲減TSH興奮試驗有反應 因TSH可直接判斷，已很少使用此試驗 六、甲狀腺相關的實驗室檢查 4、T3抑制試驗（幫助診斷甲亢） 方法： 1）測定吸131I率 2）口服TH20mg，Tid*3d，40mg，Tid*14d 3）測定吸131I率 4）計算 抑制率=（口服前最高值-口服后最高值）/口服前最高值六、甲狀腺相關的實驗室檢查 判斷：正常值50% 25-50%部分被抑制-可疑甲亢 25%不被抑制-有利于甲亢的診斷 老年人和有心血管疾病的不宜進行六、甲狀腺相關的實驗室檢查 5、降鈣素（CT）： 幫助診斷甲狀腺髓樣癌，也是術后隨訪的指標 6、甲狀腺球蛋白 是甲狀腺癌術后復發的指

8、標，對其診斷無益六、甲狀腺相關的實驗室檢查 7、TGAb和TPOAb正常人兩者陽性率為1-10%隨年齡增加陽性率增加，中老年女性陽性率最高有人認為兩者升高是甲狀腺損傷的標志對橋本的診斷有意義Graves病可升高，病情控制后可下降 六、甲狀腺相關的實驗室檢查 8、吸131I率的測定TSH和TSAb使吸131I率增加暫時性甲亢，吸131I率正常或偏低，甲功可升高地甲腫、單純性甲腫吸131I率升高，甲功正常甲減、橋本甲減期吸131I率降低 六、甲狀腺相關的實驗室檢查 9、甲狀腺ECT 熱結節-高功能腺瘤 溫結節-惡變率5% 涼結節-惡變率10% 冷結節-甲狀腺癌占15-25%，平均20%10、甲狀腺

9、B超：對診斷囊性病變有意義。CT檢查僅在胸骨 后甲狀腺腫的患者中意義大于B超。11、甲狀腺穿刺 六、甲狀腺相關的實驗室檢查非毒性甲狀腺腫 地方性甲狀腺腫除冰島之外,世界上所有國家及地區均有不同程度的流行;我國是重災區;除上海外的其他各省市均有地甲病的存在;我國病區人口超過4億,占世界碘缺乏地區人口的40%以上,占亞洲病區人口的60%以上;我國現有地甲病人3500萬以上。甲狀腺腫：非炎癥性非腫瘤性甲狀腺腫大根據功能分為：非毒性甲狀腺腫功能正常非毒性彌漫性甲狀腺腫非毒性結節性甲狀腺腫毒性甲狀腺腫功能亢進毒性彌漫性甲狀腺腫毒性結節性甲狀腺腫一、定義非毒性彌漫性甲狀腺腫 1.地方性散發 2.代償性非毒

10、性結節性甲狀腺腫 1.病程較長的非毒性彌漫性甲狀腺腫 2.單結節甲狀腺腫 3.多結節甲狀腺腫二、非毒性甲狀腺腫的分類甲狀腺激素合成原料碘缺乏：攝入碘20mu/L,再測T4、TSH。2、血清T3、T4、TSH測定: TSH明顯增高、T4降低3、其他：血糖降低，血CH、TG升高，貧血、基礎代謝率降低。心電圖、B超等4、骨齡測定: 左腕部部X光片5、病因檢查 三、實驗室檢查 要區分原發性和繼發性甲減 TSH 三、實驗室檢查新生兒易誤診，應篩查，年長兒與下列疾病鑒別 1、佝僂病 2、21-三體綜合癥 3、先天性巨結腸 4、骨骼發育障礙的疾病 5、泌乳伴垂體增大者 6、貧血、腎病綜合征 四、診斷和鑒別診

11、斷甲狀腺功能減低癥與先天愚型的面容甲狀腺素 : 常用L-甲狀腺素鈉口服，嬰兒每日1015ug/kg; 兒童每日2ug/kg；成人。另外也可服用甲狀腺干粉片，約為每日48mg/kg。 從小劑量開始，每12周增加一次，直至臨床癥狀改善，血清T4、TSH正常，按維持量服用，根據情況隨時調整劑量。五、治療-終生治療 原發性甲減治療的評價指標：TSH 劑量個體化五、治療-終生治療 1、給予TH: 嚴重者靜脈補充TH，L-T4首次100-200ug，以 后每日50ug，至清醒口服；如無靜脈制劑可鼻飼給予 L-T4片劑30ug/4-6h 2、保溫、供養、保持呼吸道通暢 3、氫化可的松200-300mg靜脈滴

12、注 4、適量補液 5、去除誘因 五、粘液水腫性昏迷治療 （一）新生兒篩查 （二）產前診斷 （三）有相關病史者定期體檢六 預防甲狀腺功能亢進癥 一、發病率 我國一組流行病學調查顯示總發病率，女性.，男性.。多見于青中年女性。 二、病因分類甲狀腺性甲亢最多見Graves病（-）、甲狀腺炎（-） Plummers病（-）、毒性腺瘤（-）、 垂體性甲亢婦產科情況及疾病小兒（新生兒和兒童）甲亢醫源性甲亢 三、發病機制 （一）raves病遺傳因素：環境因素：精神應激可使患者血中腎上腺皮質激素急劇升高，進而改變抑制或輔助性T淋巴細胞的功能，增強免疫反應。自身免疫：三、發病機制RAb 有兩大類: TSAb、T

13、BAb。TSAb與TSH受體相結合產生與TSH一樣的效應,導致T3T4分泌增加;TBAb與TSH受體相結合阻滯TSH與TSH受體結合,并抑制TSH受體后的信息傳遞 四、臨床表現甲狀腺彌漫性腫大：對稱或 不對稱，質軟或韌(腫大占95%, 不腫大5%)2/3的患者可聞及雜音；震顫。(一)、甲狀腺腫大四、臨床表現 單純性（干性、良性、非浸潤性）突眼，25歲; 年老有心肝腎的嚴重合并癥六、治療3.放射性碘治療的禁忌癥 絕對禁忌癥：妊娠、哺乳期； 相對禁忌癥： 重癥浸潤性突眼； 合并有其他嚴重的器官功能衰竭； 外周血白細胞/ 甲亢未控制者； 年齡歲。 六、治療4.放射性碘治療并發癥 甲狀腺功能減退，暫時

14、或永久； 放射性甲狀腺炎、甲亢危象 突眼有惡化者。 六、治療（四）手術治療 1適應癥 甲狀腺巨大有壓迫癥狀者； 結節性甲狀腺腫伴甲亢； 胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者。 六、治療2.手術禁忌癥妊娠早期或晚期；較重或發展較快的浸潤性突眼； 未成年兒童 無法耐受手術的六、治療3.手術并發癥 大出血 喉返神經喉上神經損傷 甲旁腺切除 甲亢危象 偶有突眼惡化 感染 甲減 七、甲亢主要合并癥及治療 （一）甲亢危象 1、誘因 感染 應激 不適當停用抗甲狀腺藥物 131I治療 手術（術后4-16h） 七、甲亢主要合并癥及治療2.臨床特點（1）體溫升高：39、大汗、皮膚潮紅-汗閉、皮膚 蒼白、脫水（2）CNS：極度煩

15、躁、譫妄、嗜睡、昏迷（3）循環系統：HR160次/分，心率失常、心衰、休克（4）消化系統：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉（5）電解質：低鈉、低鉀七、甲亢主要合并癥及治療3.實驗室：TH不一定明顯增高，對診斷幫助不大4、診斷：無統一標準， 危象前期：T39、HR39、HR160次/分、大汗、譫妄 七、甲亢主要合并癥及治療5.治療 對癥治療與支持治療 降低TH 抑制TH的合成：PTU 300-400mg Q4h 抑制TH的分泌：復方碘溶液 首劑,30-60滴,以后6-8滴/Q6h 抑制T4向T3轉換：PTU、糖皮質激素、受體阻滯劑、 糖皮質激素：氫考200-300mg/d 清除TH：血液透析、血液濾過 降

16、低周圍組織對的反應: 心得安-mgh 七、甲亢主要合并癥及治療（二）、甲狀腺眼病、分類非浸潤性：干性、良性浸潤性：濕性、惡性 2、治療 ）一般性治療：限鹽、高枕、保護角膜 ）糖皮質激素：免疫調節作用，抑制淋巴細胞對組織的浸潤，減少細胞因子等免疫介導物的釋放，減少球后成纖維細胞合成。60-120mgd。 七、甲亢主要合并癥及治療）球后放射治療：1-2周可見改善，可持續個月）免疫抑制劑：環磷酰胺、環孢霉素）生長抑制素：奧曲肽）手術： 七、甲亢主要合并癥及治療（四）妊娠合并甲亢、危害：妊高癥增加一倍以上 流產率. 死胎 早產 胎兒畸形發生率增加、治療：首選 最小劑量維持甲功正常，維持在正常高限 必須

17、防止甲減 手術在m 甲狀腺結節的鑒別診斷和治療一、流行病學 成人患病率為4%-5.1%,兒童為0.2%-1.4%.平均3%-5%,隨年齡增加, 20歲為2%,70歲達5%.年發生率0.09%,女性多于男性. 二、甲狀腺結節分類1、增生性甲狀腺腫2、毒性結節性甲狀腺腫3、腫瘤性結節4、囊性結節5、炎癥性結節三、甲狀腺結節的評估1.臨床評估 病史采集中應重點注意：患者的年齡、性別、有無頭頸部放射線暴露史、結節大小及變化和增長的速度、有無局部壓迫癥狀、有無甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退癥狀。 三、甲狀腺結節的評估1.臨床評估 體格檢查中應重點注意：甲狀腺以及結節的數目、大小、質地、活動度、有無壓痛、

18、局部淋巴結有腫大等。病史和查體提示惡性病變可能性大的有1) 年齡70歲有一個可觸到的甲狀腺 結節。2) 甲狀腺癌的發生率男性是女性的2倍。3) 結節伴有聲音嘶啞或吞咽困難三、甲狀腺結節的評估病史和查體提示惡性病變可能性大的有4)兒童或青少年時期有頸部放射暴露史5)結節硬、形狀不規則、固定6)有頸部淋巴結腫大7)有甲狀腺癌史三、甲狀腺結節的評估2.實驗室評估 （1）甲狀腺功能檢查：所有甲狀腺結節患者都應進行甲狀腺功能檢查，了解有無甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退。甲狀腺惡性腫瘤患者的甲狀腺功能絕大多數正常，僅有很少部分惡性結節伴有甲狀腺功能的異常。三、甲狀腺結節的評估2.實驗室評估 （2）甲狀腺抗

19、體檢查：血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TOP-Ab）和抗甲狀腺球蛋白抗體 （TGAb）水平檢測對HT的診斷有很大幫助，尤其是當血清TSH水平增高時。三、甲狀腺結節的評估2.實驗室評估 （3）Tg水平測定：基甲狀腺球蛋白水平的升高對鑒別甲狀腺結節的性質意義不大。甲狀腺癌全切或近乎全切除后，血清甲狀腺球蛋白水平測定對判斷甲狀腺癌復發十分有意義。三、甲狀腺結節的評估2.實驗室評估 （4）血清降鈣素（CT）水平的測定：甲狀腺結節伴有血清CT水平明顯升高，可診斷甲狀腺髓樣癌。三、甲狀腺結節的評估3.輔助檢查評估 (1)甲狀腺核素顯像：放射性核素（131I，99mTC和123I）用于甲狀腺的動態或靜態顯像，

20、可反映甲狀腺及其結節的位置、大小、形態和功能。10%左右的結節為“熱結節”，“熱結節”幾乎均為良性，沒有惡性病變。“溫結節”和“冷結節”中5%-8%為惡性。如有冷結節需進一步行MIBI顯像。 三、甲狀腺結節的評估3.輔助檢查評估 （2）甲狀腺超聲檢查：超聲檢查是評價甲狀腺結節的大小和數目較敏感的方法，也可以顯示甲狀腺結節是實性、囊性還是囊實混合性病變。一般單個實性結節，惡性的機會較多；囊實混合性結節和實性結節一樣，同樣有惡性的可能；單純性囊性結節惡性的極為少見。 三、甲狀腺結節的評估3.輔助檢查評估 （3）甲狀腺磁共振和CT檢查：磁共振顯像（MRI）或計算機斷層掃描（CT）對甲狀腺結節的診斷幫助很小，且價格昂貴。不推薦為首選檢查方法。在胸骨后甲狀腺腫有價值。三、甲狀腺結節的評估3.輔助檢查評估 （4）甲狀腺細針吸取細胞學檢查：目前認為FNA