1、第一節(jié) 胎兒疾病的產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷又稱為宮內(nèi)診斷， 是指胎兒先天性疾病在妊娠期就獲得診斷的方法， 是細(xì)胞遺 傳性、分子遺傳性、生物化學(xué)以及影像學(xué)等技術(shù)的綜合的一門(mén)新興學(xué)科。 50 年代中期，羊 膜腔穿刺技術(shù)首次用于胎兒性別鑒定和Rh 溶血的診斷。 60 年代放射影像技術(shù)用于臨床診斷胎兒骨骼發(fā)育畸形和某些特殊的軟組織疾病 （ 如胎兒水腫 ） 。70 年代超聲影像技術(shù)問(wèn)世，可 以診斷更復(fù)雜的胎兒結(jié)構(gòu)畸形， 并可引導(dǎo)不同途徑的胎兒組織活檢， 而且避免了放射線的損 傷作用。 80 年代以來(lái)，早期妊娠絨毛活檢及胎兒宮內(nèi)取血的廣泛應(yīng)用及分子生物學(xué)的日益 發(fā)展，使產(chǎn)前診斷得到了突破性的飛躍。進(jìn)入 90 年代

2、，隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)生物技術(shù)的 不斷完善，更早期、更安全、更準(zhǔn)確、更成熟的產(chǎn)前診斷方法不斷應(yīng)用于臨床，已進(jìn)入不斷 推廣的臨床應(yīng)用階段，并已展現(xiàn)出廣闊的前景。胎兒先天性疾病是指胎兒出生前就存在的疾病， 可分為先天性結(jié)構(gòu)異常 （畸形 ） 和功能異 常兩大類(lèi)。 根據(jù)先天性疾病的病因可分為遺傳和變異兩大類(lèi)。 下面介紹與先天性疾病有關(guān)的 幾個(gè)概念：異常：不同于正常的結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)。綜合征：可辨別的結(jié)構(gòu)缺陷系列，并 且在某些患者存在類(lèi)似的病史， 因此可以診斷和分類(lèi)。 序列： 由于妊娠早期某一事件引起 的缺陷系列。相關(guān)：許多缺陷往往同時(shí)存在，但不是真正的綜合征。畸形：異常發(fā)育造 成的形態(tài)缺陷。發(fā)育中斷：由

3、于外因阻斷或干預(yù)正常發(fā)育引起的形態(tài)缺陷。缺陷：由機(jī)械性的外力造成的結(jié)構(gòu)、形態(tài)和位置的異常。一、產(chǎn)前診斷的范疇和指征（一）產(chǎn)前診斷的范疇 目前能進(jìn)行產(chǎn)前診斷的疾病有以下幾類(lèi)：染色體病 染色體病是導(dǎo)致新生兒出生缺陷最多的一類(lèi)遺傳學(xué)疾病。 目前發(fā)現(xiàn)的染色體病有 600 多種，其中最常見(jiàn)的有 60多種，絕大多數(shù)染色體病在妊娠早期即死胎流產(chǎn)而被 淘汰， 總的自然淘汰率為 94，僅 6的染色體異常胎兒可維持宮內(nèi)生存到胎兒成熟。在新生兒中約有 0.5 患有染色體病，目前對(duì)先天性染色體疾病尚無(wú)有效的治療方法，因此，目 前主要的處理原則是爭(zhēng)取早期診斷， 及時(shí)終止妊娠， 達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。 染色體異常包括 染色

4、體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常兩類(lèi)。染色體數(shù)目異常包括整倍體 （ 如多出一倍體、二倍體、或 三倍體等）和非整倍體（如21三體、18三體、13三體等、47, XXX綜合征、45X綜合征等）； 結(jié)構(gòu)異常包括染色體部分缺失、易位、倒位、環(huán)形染色體等。單基因遺傳病 許多遺傳病的染色體外觀正常, 但染色體上的基因發(fā)生突變, 由單個(gè) 基因突變引起的疾病叫單基因病。 其遺傳方式遵循孟德?tīng)柗▌t, 遺傳方式可分為常染色體顯 性遺傳、常染色體隱性遺傳、性連鎖顯性或隱性遺傳等。多基因遺傳 很多常見(jiàn)的先天性畸形如無(wú)腦兒、脊柱裂、唇腭裂、 先天性心臟病、 髖 關(guān)節(jié)脫臼等都是多基因遺傳病,是許多基因和環(huán)境因素的相互作用的結(jié)果。其遺

5、傳特點(diǎn)有：畸形顯示從輕到重的連續(xù)過(guò)程，病情越重，說(shuō)明有越多的基因缺陷。 常有性別差異，如足內(nèi)翻多見(jiàn)于男性，腭裂多見(jiàn)于女性。與單基因不一致，多基因遺傳有累加效應(yīng)。各種環(huán)境致畸因素所致的畸形 生物致畸因子：主要為T(mén)ORCH感染。最為著名的為 風(fēng)疹病毒，其他的有弓形體、巨細(xì)胞病毒 （CMV）、單純皰疹病毒、以及其他病原體（如人類(lèi)乳 頭狀病毒、細(xì)小病毒、乙肝病毒等 ）一組不同來(lái)源的病原體,是引起胎兒宮內(nèi)感染和新生兒出生缺陷的重要原因，我們稱之為T(mén)ORCH TORCH病原體主要通過(guò)胎盤(pán)循環(huán)引起母兒之間的 垂直傳播，此外也可經(jīng)孕婦的生殖道上行擴(kuò)散。孕婦感染TORC后往往無(wú)明顯的臨床癥狀，但胎兒感染后導(dǎo)致嚴(yán)

6、重的后遺癥。 多表現(xiàn)為一組胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損為主, 多系統(tǒng)、 多臟 器受累的臨床癥侯群,包括小頭畸形、腦積水、遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)障礙、耳聾、白內(nèi)障、視網(wǎng) 膜絡(luò)膜炎、先天性心臟病、肝脾腫大、骨髓抑制和胎兒發(fā)育遲緩等,該癥候群稱為T(mén)ORCH綜合征。非生物致畸因子：在胚胎發(fā)育時(shí)期，某些理化因素亦可導(dǎo)致胎兒畸形。如高溫可致神經(jīng)外胚層細(xì)胞發(fā)育障礙甚至死亡而形成無(wú)腦兒。另外，細(xì)胞毒、化學(xué)物質(zhì)、致畸藥物、 噪音、射線、吸煙、酗酒等均可導(dǎo)致胎兒先天性畸形的發(fā)生。（二）產(chǎn)前診斷指征 產(chǎn)前診斷適應(yīng)的對(duì)象主要有以下幾種情況：高齡孕婦 隨著孕婦年齡增加，染色體畸形的發(fā)病率呈指數(shù)升高。其中2l 三體的發(fā)病率升高尤為突出。

7、35歲以下時(shí)21三體的發(fā)病率為0.15 %, 35歲以上的孕婦為I %, 40歲以上者為3%4%。因此年齡在35歲以上的孕婦稱之為高齡產(chǎn)婦， 是胎兒先天性疾病 的高危人群。曾經(jīng)生育過(guò)染色體異常患兒史 凡生育過(guò)染色體異常患兒的母親, 再次妊娠發(fā)生染色 體異常的概率為 1/60 ,比正常孕婦大 10 倍以上。夫婦之一是染色體平衡易位攜帶者或倒位者 2 % 3%先天性愚型為平衡易位者, 該 患者出生先天性愚型的概率為 33%,但實(shí)際上父親為平衡易位出生患兒的風(fēng)險(xiǎn)為 2%3%, 母親為平衡易位者的后代患病的風(fēng)險(xiǎn)為 10%。實(shí)際數(shù)字比理論數(shù)字低的可能原因是某些異 常配子不能存活。曾經(jīng)生育過(guò)神經(jīng)管缺損兒的

8、孕婦 神經(jīng)管缺損是最常見(jiàn)的先天性疾病之一, 可分為無(wú)腦兒和脊柱裂兩大類(lèi)。生育過(guò)無(wú)腦兒的孕婦,再次妊娠發(fā)生無(wú)腦兒的風(fēng)險(xiǎn)可增加到2%5%,生育過(guò) 2 胎無(wú)腦兒的孕婦,再次生育無(wú)腦兒的概率為 10% 20%。有脆X綜合征家系的孕婦脆X綜合征是X連鎖的智力低下綜合征中發(fā)病率最高的一種。它與X染色體上的脆點(diǎn)有連鎖關(guān)系。夫婦中有一方有單基因遺傳病的家族史, 或夫婦之一為單基因遺傳病患者, 或者生育 過(guò)單基因病患兒的孕婦,根據(jù)孟德?tīng)柗▌t可以評(píng)估生育患兒的風(fēng)險(xiǎn)。曾有不明原因的自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡史的孕婦。孕婦有致畸因素的接觸史如TORCI感染史，射線、超聲、致畸的化學(xué)物質(zhì)、藥物等接觸

9、史等,均能使胎兒畸形的發(fā)生率升高。二、產(chǎn)前診斷的方法 根據(jù)產(chǎn)前診斷的原理其方法可分為遺傳學(xué)診斷和先天性疾病的結(jié)構(gòu)和功能診斷兩大類(lèi)。遺傳學(xué)的產(chǎn)前診斷是通過(guò)各種手段獲取胎兒細(xì)胞,從染色體、基因等方面了解其遺傳特性, 從而診斷其疾病, 如何獲取胎兒染色體和如何對(duì)染色體進(jìn)行檢查是產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷的兩個(gè)關(guān) 鍵步驟。 先天性疾病的結(jié)構(gòu)和功能診斷是根據(jù)先天性疾病臨床特點(diǎn) （ 結(jié)構(gòu)或功能異常 ）,通過(guò) 影像學(xué)和血生化檢查獲得診斷的目的。（一）獲取胎兒細(xì)胞的方法 胎兒在完全封閉的羊膜腔內(nèi)生存, 人類(lèi)要在安全的前提下 方便地獲得胎兒遺傳物質(zhì)有一定的困難。 隨著技術(shù)的進(jìn)步, 目前形成了許多在胎兒發(fā)育的不 同時(shí)期獲取胎

10、兒遺傳物質(zhì)的方法。胚胎植入前診斷 目前多采用宮腔灌洗或體外受精的方法獲取胚胎。前者在受精后 90120 小時(shí)灌洗宮腔來(lái)獲取胚胎,該方法雖然方便,但成功率低。后者常在腹腔鏡或超聲 引導(dǎo)下行卵泡穿刺取卵。 在體外受精過(guò)程中, 我們可以通過(guò)機(jī)體活檢、 卵裂球活檢和胚泡活 檢等微活檢技術(shù)進(jìn)行產(chǎn)前診斷。（1）卵細(xì)胞第一次有絲分裂出生初級(jí)卵母細(xì)胞和第一極體, 胎兒的形成不需要極體,而極體有與卵細(xì)胞相同的遺傳物質(zhì)。可以應(yīng)用PCR勺方法分析極體的基因來(lái)推斷卵細(xì)胞的基因型。其缺點(diǎn)是不能分析父源性的等位基因。（ 2）卵裂球活檢 在受精卵分裂成 48個(gè)細(xì)胞的卵裂球時(shí)期, 先用酸性溶液在透明帶 上鉆孔,然后用微穿刺針

11、吸取單個(gè)細(xì)胞,進(jìn)行染色體和基因分析。（3）胚泡活檢 該方法采用顯微機(jī)械和化學(xué)的方法在胚泡期于內(nèi)細(xì)胞團(tuán)的對(duì)側(cè)的胚透 明帶上開(kāi)口,在 24 小時(shí)內(nèi)使卵裂球從切口膨出。用這種方法可以從 100 個(gè)左右的胚泡中獲 取僅 10 個(gè)的細(xì)胞團(tuán)。該方法雖然可獲取較多的細(xì)胞，但胚胎的成活率和種植的成功率受到 影響。絨毛活檢技術(shù) (CVS) 由于絨毛組織位于胚囊之外，且有胚胎相同的遺傳物質(zhì)，故早 孕期絨毛活檢是產(chǎn)前診斷重要的組織來(lái)源。 絨毛活檢可采用經(jīng)宮頸、 經(jīng)腹部和經(jīng)陰道窟窿三 種途徑。活檢時(shí)間可在妊娠 912周。小于妊娠9周的胎盤(pán)太薄，超聲很難把胎盤(pán)中的絨毛 和蛻膜區(qū)分開(kāi)來(lái)，不易獲得絨毛組織；大于妊娠 12周

12、后胚胎發(fā)育迅速，經(jīng)宮頸途徑穿刺較 困難， 且隨著孕齡的增大，羊水量增多， 可以用羊水穿刺的方法取代絨毛活檢。關(guān)于絨毛活 檢的安全性問(wèn)題一直有爭(zhēng)論。一般認(rèn)為絨毛穿刺有誘導(dǎo)流產(chǎn)的可能，但不會(huì)超過(guò)l ；有人報(bào)道早期絨毛穿刺可導(dǎo)致胎兒肢體畸形，但亦有人認(rèn)為絨毛穿刺不會(huì)導(dǎo)致胎兒肢體發(fā)育障 礙。通過(guò)絨毛活檢獲得的細(xì)胞可以根據(jù)產(chǎn)前診斷的需要行染色體、 基因或酶代謝的檢查。 絨 毛細(xì)胞制備染色體可采用直接法和絨毛培養(yǎng)法。 直接法是利用具有分裂活性并可產(chǎn)生原位分 裂相的細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞制備染色體。 制備后無(wú)需細(xì)胞培養(yǎng)或僅經(jīng)過(guò)幾小時(shí)短期培養(yǎng)后即行染 色體制片分析。 該方法具有快速、 避免母體細(xì)胞污染的特點(diǎn)， 但分裂

13、指數(shù)低、 染色體形態(tài)差， 并可出現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞層細(xì)胞核型與胎兒細(xì)胞核型不符的現(xiàn)象，亦稱為胎盤(pán)局限性嵌合體(CPM)現(xiàn)象。發(fā)生率約為 2 3，從而使臨床應(yīng)用受到一定限制。培養(yǎng)法通過(guò)酶解法將絨毛胚 外中胚層的間質(zhì)細(xì)胞分解，使滋養(yǎng)細(xì)胞為單細(xì)胞懸液之后，在培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)建立單層細(xì)胞培養(yǎng)， 一般經(jīng) 610 天培養(yǎng)后即可獲得足夠數(shù)量的有效細(xì)胞。 培養(yǎng)法獲得的細(xì)胞的染色體形態(tài)優(yōu)于 直接法， 并且培養(yǎng)法所得的細(xì)胞均為絨毛內(nèi)胚層胚外中胚層組織， 其出現(xiàn)胎盤(pán)局限性嵌合體 現(xiàn)象明顯少于直接法。該法的缺點(diǎn)是易被母體細(xì)胞污染。羊膜腔穿刺技術(shù) 羊水穿刺術(shù)是最常見(jiàn)的產(chǎn)前診斷技術(shù)。早在 50 年代首先應(yīng)用臨床診斷Rh溶血性疾病和胎兒性

14、別的鑒定。60年代開(kāi)始，羊水穿刺術(shù)作為產(chǎn)前診斷的重要手段廣泛應(yīng)用于臨床。 羊水內(nèi)含有不同類(lèi)型的組織細(xì)胞， 其中主要有胎兒腎細(xì)胞和胎兒上皮細(xì)胞。 羊水細(xì)胞培養(yǎng)中成活的細(xì)胞以細(xì)胞群落自然生長(zhǎng)， 細(xì)胞呈上皮樣或成纖維樣。 羊水量隨孕周 而增加，妊娠 36周時(shí)羊水量最多，約 1000ml，隨后稍有減少。在妊娠1516周時(shí)子宮出盆腔，羊水量約 180200ml，且羊水中存活細(xì)胞比例高，是羊水穿刺最佳時(shí)期，羊水穿刺 量可達(dá)20ml。近年來(lái)，有人提出于妊娠913周就可行羊水穿刺術(shù)，穿刺抽取的羊水量可根據(jù)孕周確定，一般認(rèn)為妊娠10周之前安全的吸取量為 5ml，妊娠10周以后為10ml。在羊 水穿刺前進(jìn)行認(rèn)真仔

15、細(xì)的超聲檢查， 確定胎盤(pán)位置、羊水量， 全面了解胎兒胎盤(pán)的情況，穿 刺針避開(kāi)胎盤(pán)和胎兒。羊水穿刺術(shù)是一種十分安全的產(chǎn)前診斷方法，相關(guān)的流產(chǎn)率約為 0.5 。經(jīng)皮臍血穿刺技術(shù)其主要用途有：快速核型分析：胎兒血細(xì)胞培養(yǎng)48小時(shí)后即可進(jìn)行染色體核型分析。 胎兒宮內(nèi)感染的診斷： 通過(guò)胎兒血清特異性抗體 IgM 抗體測(cè)定可 對(duì)TORCH病原體感染進(jìn)行宮內(nèi)診斷，由于胎兒的免疫系統(tǒng)在妊娠20周后完善，因此胎兒抗體檢測(cè)在妊娠22周后才有效。另外可以通過(guò) PCR等方法診斷，該方法不受孕周限制。胎 兒血液系統(tǒng)疾病的產(chǎn)前診斷：如溶血性貧血、 自身免疫性血小板減少性紫癜、血友病、 地中 海貧血等。可以對(duì)胎兒各種貧血進(jìn)

16、行宮內(nèi)輸血治療。首先在B超定位胎盤(pán)、胎兒及臍帶的位置，確定穿刺點(diǎn)，最常見(jiàn)的穿刺點(diǎn)為臍帶入胎盤(pán)根部2cm處，此處位置相對(duì)固定，易于穿刺。在B超引導(dǎo)下，在消毒無(wú)菌的環(huán)境下用22號(hào)穿刺針經(jīng)母體腹壁及子宮壁后刺入臍血管后，抽取胎兒血約 68ml，對(duì)胎兒循環(huán)無(wú)明顯影響，可重復(fù)進(jìn)行，且安全性較好。胎兒鏡 胎兒鏡是一種雙套管光纖內(nèi)鏡， 局麻下經(jīng)腹壁插入羊膜腔內(nèi)直接觀察胎兒外 形及體表結(jié)構(gòu)。 最早用于診斷胎兒神經(jīng)管畸形， 目前亦可以進(jìn)行臍血采樣及胎兒組織活檢 ( 皮 膚、肝臟等 ) 來(lái)診斷胎兒染色體疾病、溶血性疾病、血紅蛋白病以及先天性代謝性疾病等。 同時(shí)也可以應(yīng)用該技術(shù)對(duì)胎兒溶血性疾病進(jìn)行宮內(nèi)輸血治療以及簡(jiǎn)

17、單的胎兒外科處理。胎兒鏡檢查的最佳時(shí)間是妊娠 1720周。隨著胎兒鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)， 與之相關(guān)的流產(chǎn)率從 10 降到 3，但這一副作用仍限制了該技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。孕婦外周血中胎兒細(xì)胞的分離純化 近年來(lái)隨著單克隆抗體技術(shù)、 流式細(xì)胞儀技術(shù)以 及PCR技術(shù)的發(fā)展，使從孕婦外周血中分離采集胎兒細(xì)胞的技術(shù)日趨成熟，從而建立了一種簡(jiǎn)便并為孕婦容易接受的非創(chuàng)傷性的產(chǎn)前診斷方法。通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入母體循環(huán)的胎兒細(xì)胞主要有滋養(yǎng)細(xì)胞、 胎兒有核紅細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。 滋養(yǎng) 細(xì)胞數(shù)量較多， 但診斷準(zhǔn)確性較差， 淋巴細(xì)胞數(shù)量相對(duì)較少， 有核紅細(xì)胞數(shù)量較多，且遺傳 學(xué)診斷的準(zhǔn)確性較高， 因此是目前最常用的細(xì)胞類(lèi)型。 流式細(xì)胞

18、技術(shù)以極快的速度測(cè)定流動(dòng) 細(xì)胞懸液中單個(gè)細(xì)胞所發(fā)生的散射光或熒光來(lái)進(jìn)行細(xì)胞分類(lèi)，利用該技術(shù)可以定量分析母血中的胎兒細(xì)胞數(shù)、 判別其形態(tài)與細(xì)胞表明的理化特性， 并將胎兒細(xì)胞分離出來(lái)。 分離出來(lái)的 胎兒細(xì)胞可以通過(guò)超微量 DNA提取、PCR或者熒光原位雜交等技術(shù)完成遺傳特性診斷。母血 中能檢測(cè)到胎兒細(xì)胞最早在妊娠35天，最理想的時(shí)機(jī)是妊娠 1018周，產(chǎn)后6個(gè)月后，絕大部分胎兒細(xì)胞在母體循環(huán)中消失。(二)遺傳學(xué)診斷的方法 遺傳學(xué)診斷方法包括染色體異常的診斷和基因診斷。 以下是 常見(jiàn)的診斷方法。染色體核型分析 染色體核型分析應(yīng)用于臨床已有近 40 年的歷史了。染色體經(jīng)染色 后，出現(xiàn)明暗相間的條帶，不

19、同的條帶反映了不同的分子成分。在分析細(xì)胞的核型時(shí)，根據(jù)染色體的形態(tài)、條帶、以及著絲點(diǎn)的位置，可以區(qū)分人類(lèi)的24 種染色體。最常見(jiàn)的染色體異常為非整倍體的染色體數(shù)目異常和染色體的結(jié)構(gòu)異常，如缺失、倒置、插入和易位。2.Southern 雜交 這是最經(jīng)典的基因分析方法，應(yīng)用 Southem 印跡雜交方法可進(jìn)行染 色體缺損 / 插入檢測(cè)和限制性內(nèi)切酶酶切片段長(zhǎng)度多態(tài)性(RFLP) 連鎖分析。PCR 及相關(guān)技術(shù)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)是一項(xiàng)快速，準(zhǔn)確地從微量、復(fù)雜的混合的DNA樣品中擴(kuò)增特異 DNA片段的方法，其原理是在 DNA聚合酶的作用下引物延伸反應(yīng)。其相關(guān)技術(shù)有：多重 PCR突變等位基因特異 P

20、CR、擴(kuò)增片段長(zhǎng)度多態(tài)性、RT-PCR PCR/ASO針斑點(diǎn)雜交可分別檢測(cè)點(diǎn)突變， 某一基因的多處點(diǎn)突變， 擴(kuò)增產(chǎn)物的長(zhǎng)度多態(tài)性， 前體 mRNA 加工過(guò)程中的異常，區(qū)分個(gè)堿基的差別及鑒定個(gè)體基因型。多態(tài)性連鎖分析 不同類(lèi)型的突變有不同的診斷途徑。 突變未知或突變已知但突變類(lèi) 型較多時(shí)用多態(tài)性連鎖分析，突變已知時(shí)用直接檢測(cè)法。多態(tài)性位點(diǎn)在基因連鎖分析中的應(yīng)用價(jià)值， 除了它與致病突變之間連鎖的緊密程度有關(guān) 以外，還與它的雜合頻率有關(guān)。 連鎖越緊密所得的結(jié)果越可靠， 雜合頻率越高應(yīng)用價(jià)值越高。 有時(shí)單單分析一個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)， 還不能將某一家系中的致病基因所在的染色體與正常染色體 區(qū)分開(kāi)來(lái)， 必須分析

21、多個(gè)位點(diǎn)的狀態(tài)， 綜合后才能獲得足夠的信息。 如果致病基因與多態(tài)性 位點(diǎn)雖然緊密連鎖但有相當(dāng)?shù)木嚯x時(shí)， 減數(shù)分裂過(guò)程中可能發(fā)生染色體交換，將破壞這種連鎖關(guān)系， 在作產(chǎn)前基因診斷結(jié)論時(shí)必須考慮到因交換所導(dǎo)致的誤診的風(fēng)險(xiǎn)率。在應(yīng)用連鎖分析方法進(jìn)行基因診斷時(shí)一定要注意臨床診斷的準(zhǔn)確性，以免誤入歧途。熒光原位雜交技術(shù) (FISH) 熒光原位雜交技術(shù)是以熒光素標(biāo)記取代同位素標(biāo)記而形成的一種新的原位雜交方法。 它利用已知堿基序列的非同位素標(biāo)記的核苷酸探針， 依據(jù)堿基 配對(duì)原理，通過(guò)免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)體系在組織切片、細(xì)胞間期核或染色體等標(biāo)本上進(jìn)行DNA定性、定位及定量分析。 FISH 具有快速、安全、靈敏度高

22、、特異性強(qiáng)等特點(diǎn)。既能顯示染 色體中期分裂象，又能顯示于間期核細(xì)胞。染色體異常的產(chǎn)前診斷主要依靠細(xì)胞分裂中期染色體的分析，但該常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)方法需要23周完成。而應(yīng)用FISH對(duì)未經(jīng)培養(yǎng)的絨毛細(xì)胞或羊水細(xì)胞進(jìn)行原位雜交即可快速診 斷常見(jiàn)的染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常。使用該方法診斷染色體數(shù)目異常的產(chǎn)前診斷只需1 天時(shí)間，可省去復(fù)雜的細(xì)胞培養(yǎng)及染色體分析的過(guò)程。另外，F(xiàn)ISH 在染色體結(jié)構(gòu)異常的產(chǎn)前診斷中， 不僅對(duì)那些易位性重排， 而且對(duì)重復(fù)、 缺失或插入性重排都能確定重排的類(lèi)型、 來(lái)源 和斷裂點(diǎn)提供可靠依據(jù)。在對(duì)標(biāo)記染色體、環(huán)狀染色體來(lái)源的研究中， FISH 也具有高度的 敏感性和可靠性。（三）超聲影像

23、診斷 超聲診斷技術(shù)是胎兒形態(tài)學(xué)異常產(chǎn)前診斷重要的方法。 常用的超 聲儀有B超、多普勒超聲診斷儀（包括脈沖多普勒和彩色多普勒 ）、M型超聲診斷儀。根據(jù)超 聲探頭的不同可分為腹部超聲和陰道超聲。 與腹部超聲比較， 陰道超聲的分辨率高但顯象范 圍較窄。高分辨率的陰道探頭在著床后數(shù)天即能觀察到胚胎，妊娠56周即可見(jiàn)胎心搏動(dòng)。妊娠早期超聲可觀測(cè)胚芽、腹部、顱腦及心臟結(jié)構(gòu)。某些明顯的結(jié)構(gòu)畸形如無(wú)腦兒在妊娠 10 周之后就能診斷。雖然妊娠早期的超聲檢查的特異性較高，但是敏感性較低。故妊娠早 期超聲檢查無(wú)明顯畸形，仍不能排除胎兒畸形的可能。隨著胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的不斷完善， 妊娠中期超聲影像檢查對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)異常的診斷

24、越來(lái)越準(zhǔn) 確，最佳的檢查孕周為妊娠 20 周，但染色體 21-三體綜合征的超聲檢查在妊娠 13 周左右， 也有人報(bào)道可提前到 11 周。在這一時(shí)期胎兒結(jié)構(gòu)異常的超聲表現(xiàn)主要有以下幾種類(lèi)別：染色體 21-三體綜合征 染色體 21- 三體綜合征的超聲特點(diǎn)是頸部透明帶增厚，最早可在妊娠11周發(fā)現(xiàn)。一般檢查孕周為妊娠 1114周。所謂頸部透明帶（NT）系指胎兒頸部后 方皮下積水的空隙， 在超音掃描時(shí)會(huì)呈現(xiàn)透明帶狀， 再測(cè)量介于皮膚和組織之間的空隙厚度。 絕大部份正常胎兒， 都可看到此透明帶； 但染色體異常胎兒 （特別是唐氏癥兒 ），其頸部透明 帶會(huì)明顯增厚。 超聲檢查胎兒的頸蹼篩查 2l- 三體綜合征

25、的方法簡(jiǎn)便、 易行，但準(zhǔn)確性較低， 且與檢查醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系。因此，目前的超聲檢查僅作為染色體21- 三體綜合征篩查的方法之一。正常結(jié)構(gòu)缺如 以無(wú)腦兒最多見(jiàn)，超聲診斷的準(zhǔn)確性達(dá) 100。此外有腎缺如、脊柱 裂等也能通過(guò)超聲診斷。贅生物的形成 畸胎瘤是胎兒最常見(jiàn)的贅生物， 常發(fā)生在骶尾部， 多為囊性， 以女性 多見(jiàn)，很少合并有其他先天性畸形或染色體異常。 胎兒頸部水囊瘤是由淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常導(dǎo) 致的胎兒頸部水囊突出，超聲檢查較易診斷，常有染色體異常。阻塞性臟器擴(kuò)張 正常體液或分泌物流動(dòng)受阻即可導(dǎo)致相應(yīng)器官的擴(kuò)張。 腦積水是最常見(jiàn)的一種類(lèi)型， 以腦室系統(tǒng)擴(kuò)張為特點(diǎn)， 往往是腦脊液循環(huán)受阻引

26、起。 消化道梗阻導(dǎo)致近 端腸道擴(kuò)張， 其中十二指腸梗阻致胃和十二指腸擴(kuò)張最為常見(jiàn)， 超聲檢查可見(jiàn)到“雙泡癥”， 這一征象的發(fā)現(xiàn)有重要的臨床意義，因?yàn)檫@類(lèi)患兒中 1/3 合并唐氏綜合征。 1/5 合并有心臟 畸形； 先天性無(wú)肛使結(jié)腸擴(kuò)張，表現(xiàn)為先天性巨結(jié)腸。 不同部位的泌尿系統(tǒng)梗阻可相應(yīng)導(dǎo)致膀胱擴(kuò)張、輸尿管擴(kuò)張、腎盂擴(kuò)張和腎積水，腎皮質(zhì)萎縮，導(dǎo)致腎功能損傷；早期超聲診斷 后，可選擇宮內(nèi)引流術(shù)，避免或減輕對(duì)腎功能的損害。疝的形成 正常胎兒結(jié)構(gòu)的不完全融合可導(dǎo)致臟器的膨出而形成疝。常見(jiàn)的有腦膨 出、臍疝及膈疝。超聲顯像都有典型的特征。胎兒結(jié)構(gòu)大小異常 胎兒不同部位的組織結(jié)構(gòu)可以根據(jù)其孕齡來(lái)估計(jì)其正常的大小。有些胎兒的先天性畸形超聲顯像時(shí)并不出現(xiàn)明顯的形態(tài)異常，僅表現(xiàn)為組織器官的大小比例失調(diào)。如小頭畸形、骨骼發(fā)育不良等即可以通過(guò)超聲測(cè)量各徑線來(lái)判斷。胎兒臟器運(yùn)動(dòng)異常 胎兒心臟是最易觀察的運(yùn)動(dòng)器官， 心臟結(jié)構(gòu)的缺陷可以結(jié)合實(shí)時(shí) 超聲和M超聲心動(dòng)圖進(jìn)行診斷，胎心節(jié)律性異常和傳導(dǎo)紊亂可通過(guò)測(cè)量心臟瓣膜的運(yùn)動(dòng)節(jié)律 作出判斷。其他 羊水過(guò)多或羊水過(guò)少是最常見(jiàn)的病理現(xiàn)象。 羊水過(guò)少， 無(wú)胎膜早破時(shí)， 排除過(guò)期妊娠和慢性胎兒窘迫的情況下， 常常提示胎兒腎臟的