1、 江蘇省醫院評價標準與細則解讀 護理工作部分 張 鎮 靜 醫院護理工作是醫院工作的重要組成部分，護理管理水平直接影響醫院的護理質量和護理工作效率。 江蘇省醫院評價標準與細則 總分130分，其中倡導性標準10分（附加分）由四部分組成：護理管理體系 護理隊伍管理 護理質量管理 護理技術水平二級醫院總分120分 一、完善的醫院護理管理體系是護理工作高效運作的保證組織的概念: 組織是具有明確目的和系統性機構的實體，是實現組織目標的工具，是指責、權、利四位一體的結構。組織的基本要素目標與任務職權與責任物質與精神技術與質量適應與發展醫院護理管理組織系統 實行院長領導下的護理管理體系 到2019前，二級以上

2、醫院建立護理垂直管理 體系 江蘇省實施中國護理事業發展規劃綱要（2019-2019）方案 三級管理職責明確是原則護理工作實行三級管理 護理部主任科護士長護士長護理部主任必須責權利一致護理部主任調配考核獎懲醫院管理評價指南（2019 年版） 1.護理管理組織（1）嚴格按照護士條例規定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施。（2）根據醫院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。 （3）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。（4）護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。 加強護理工作目標管理提高工作效率目標管理: 是由

3、組織中的管理者和被管理者共同參與目標制定，在工作中由員工實行自我控制并努力完成工作目標的管理方法。護理工作目標管理 責任要明確 關鍵看落實 （計劃、安排、重點、總結） 護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確 醫院管理評價指南（2019 年版） 目標明確責任清楚落實到位 二、加強護理人才隊伍建設，實現臨床護士人力資源科學合理配置 截至2019年底，我國護士隊伍已發展到147萬名，占衛生技術人員的31%。江蘇護士已達9萬多名。廣大護士在維護和促進人民群眾健康方面發揮著不可替代的作用，因此，加強護士隊伍建設，促進護理事業健康發展是關系到人民群眾健康和生命安全的一項重要工作。 護士是醫療衛生戰線的一

4、支重要力量 護理工作重要性 1護理工作與醫療效率密切相關 有研究資料表明，護理工作質量與病人住院時間、花費等指標的關系密切。 護理工作重要性 2護理專業技術水平與醫療技術的發展關系密切。 如：疑難重癥病人的救治、新技術的開展；等。護理工作重要性 3護理工作與病人安全關系密切 有研究表明，臨床護理工作與病人 安全相關性指標，如：病人搶救成功率、病人的并發癥、臥床病人壓瘡、給藥錯誤；等有密切關系。 （患者安全目標）護理工作重要性 4 護理服務具有與病人接觸的連續性、動態性、直接性及具體性的特點，直接關系到病人的感受和對醫院服務的滿意程度。護理工作重要性 5 護士和護理工作與人民群眾的健康 利益和生

5、命安全密切相關，在構建和諧 醫患關系中發揮著重要作用.護理工作重要性 6技術水平看醫生服務質量看護士“三分治療、七分護理” “病人無醫，將陷于無望； 病人無護，將陷于無助。” 王琇瑛 護理隊伍現狀分析 與對策主要問題護士隊伍不穩定且發展緩慢護士同工不同酬護士人力配置不足護士的權利和義務不統一護士執業行為不夠規范護理服務質量有待提高創新改革工作不夠醫療衛生機構的職責需強化 需要穩定和發展護士隊伍政府層面 護士條例從行政法規的層面規定了：“國務院有關 部門、縣級以上地方人民政府及其有關部門以及鄉（鎮）人民政府應當采取措施，改善護士的工作條件，保障護士待遇，加強護士隊伍建設，促進護理事業健康發展”。

6、國務院有關部門和縣級以上人民政府及其有關部門對在護理工作中做出杰出貢獻的護士給予表彰獎勵，對長期從事護理工作的護士頒發榮譽證書。需要穩定和發展護士隊伍社會層面 尊重護士；護士人格尊嚴、人身安全不受侵犯。 需要穩定和發展護士隊伍醫療衛生機構層面 與執業醫師法不同的是護士條例特別規定了醫療衛生機構在護士隊伍建設方面的職責，包括：保證護士的人力配備；保證護士的工資報酬、津貼等各項待遇；保證護士的培訓、晉升、職業安全防護等權利。合同制護士同工不同酬問題應解決 廣大護士和護理界反映突出的是醫療機構對聘用的合同制護士同工不同酬以及其他不公正待遇的問題。表現在： 身份不平等；工資報酬、津貼等福利待遇沒有保障

7、；有的不享有繼續教育、職稱晉升、國家規定的節假日及其他休假；等。 該問題不僅侵犯了護士的勞動權益，而且嚴重影響了護士隊伍的穩定。根據衛生部2019年對全國696所三級綜合醫院的調查，被調醫院的合同制護士占護士總數的30.2%，合同制護士每年離職率平均為5.7%，離職率最高的為12.3%。其主要原因是較低的待遇、不平等的執業氛圍和不穩定、不確定的職業發展前景。 醫院護士人力配備問題急待解決 護士的配備直接關系到醫療質量和患者安全。護士的數量和專業技術水平直接關系到患者安全。醫院臨床護士數量不足問題多年來未得到有效解決問題導致的結果： 護士超負荷工作； 護士為病人實施的護理服務“縮水”； 對患者的

8、生命安全和康復帶來隱患。 問題的成因： 不是護士的培養能力不足，而主要是醫院不愿意多聘護士。我省調查情況顯示 44所醫院中42所醫院（95.5%）聘用了合同制護士。合同制護士最多的醫院，合同護士占護士總數的70.3%。 39所醫院提供了合同制護士的離職率。合同制護士的離職率在0%14.3%，平均離職率為3.2%。 護士人力情況： 44所三級醫院，病房護士與床位的比例最高為0.52:1，最低為0.23:1，平均為0.37:1。護士床位比例低于0.4:1 的醫院32所（72.7%），這32所醫院的床位使用率在52.4%158.9%之間，其中床位使用率100%的醫院有26所。病房護士床位比例最高的醫

9、院（0.52:1）的床位使用率是113%。床位使用率最高的醫院（158.9%）的病房護士床位比例僅為0.38:1。 41所醫院（93.2%）設有監護病房，監護病房護士與床位的比例最高為3:1，最低為1:1。監護病房護士床位比例達2.5:1及以上的醫院僅有5所。 護士隊伍的穩定和發展不僅是保證護理質量和推進護理事業發展的重要基礎，更是保障人民群眾生命安全和健康的必要條件。因此,加強護士隊伍建設的目的在于保障人民群眾的健康權益。醫療衛生機構的職責需強化 醫療衛生機構的職責主要 包括三個方面： 條例規定，醫療衛生機構配備護士的數量不得低于衛生部規定的護士配備標準。條例施行前，尚未達到護士配備標準的醫

10、療衛生機構，應當按照衛生部規定的實施步驟，自條例施行之日起年內達到護士配備標準 。一、按照衛生部的要求配備護士 二、保障護士合法權益 應當執行國家有關工資、福利待遇等規定，按照國家有關規定為在本機構從事護理工作的護士足額繳納社會保 險費用。 應當為護士提供衛生防護用品，并采取有效的衛生防護措施和醫療保健措施。 二、保障護士合法權益 對在艱苦邊遠地區工作，或者從事直接接觸有毒有害物質、有感染傳染病危險工作的護士，所在醫療衛生機構應當按照國家有關規定給予津貼。 應當制定、實施本機構護士在職培訓計劃，并保證護士接受培訓；根據臨床專科護理發展和專科護理崗位的需要，開展對護士的專科護理培訓。 三、加強護

11、士和護理管理 應當按照衛生部的規定，設置專門機構或者配備專（兼）職人員負責護理管理工作； 不得允許未取得護士執業證書的人員、未依照條例規定辦理執業地點變更手續的護士以及護士執業注冊有效期屆滿未延續執業注冊的護士在本機構從事診療技術規范規定的護理活動；在教學、綜合醫院進行護理臨床實習的人員應當在護士指導下開展有關工作。 三、加強護士和護理管理 應當建立護士崗位責任制并進行監督檢查。 護士因不履行職責或者違反職業道德受到投訴的，其所在醫療衛生機構應當進行調查；經查證屬實的，醫療衛生機構應當對護士作出處理，并將調查處理情況告知投訴人。 人力資源管理的目標：人盡其才才盡其用科學配置提高效率配置合理的重

12、要性和必要性 保證病人安全提高護理質量加強隊伍建設保護護士健康醫院管理評價指南（2019 年版） 護理人力資源管理 （1）有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。 （2）對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。醫院管理評價指南（2019 年版） 護理人力資源管理 （3）對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4：1，重癥監護室護士與床位比達到2.53：1，醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50。醫院管理評價指南（2019 年版） 護理人力資源管理 （4）有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。 （5

13、）制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。護士配置的具體要求： 醫院實際開放床位數與在崗執業護士總數之比達1：0.6 病區實際開放床位數與病區執業護士書之比達1：0.4 衛生部（1978）衛字（1689）號文關于縣以上綜合醫院組織編制原則（試行）草案護理管理人員 符合要求 學歷要求管理培訓技術職稱 增強法制觀念嚴格執行 護士執業準入制持證上崗有效注冊未取得執業資格的護士不得 單獨值班 提高護理人力資源使用效率的 有效措施 規范化培訓與繼續教育 分層按崗 逐級進行： 管理層、重點專科 規范化培訓、繼續教育 切實抓緊抓好“三基”訓練提高護理人員為患者服務的基本功，提高護理隊伍素質“三基”訓練人人達標

14、見成效理論與操作培訓與考核要真正落實，評價標準是： 培訓率、達標率、覆蓋率均達100%專科培訓符合要求省級重點專科護士長、護士ICU、急診科所有護士 定期進行業務技術考核 倡導性標準(附加分) 護理人員學歷職稱比例要求 三、護理質量管理護理管理的核心護理工作的重中之重護理質量管理的基本任務建立質量管理體制（完善組織、明確職責）制定護理質量標準（科學、規范）進行質量教育（基礎工作）質量控制（全面、可追溯）護理質量持續改進（不斷改進、追求卓越）護理質量管理的保證： 建立護理管理體系護理質量管理的依據： 護理質量標準護理過程按標準運行： 護理質量控制 制定護理質量標準的原則 科學性 先進性實用性嚴肅

15、性可衡量 切實可行的質量標準： 分類制定完備 體現專科特點 有持續改進措施 醫院護理質量管理委員會的任務 1.制定質量方針 2.明確質量目標 3.制定質量標準（及時修訂) 4.規定質量職責與權限 5.對質量考核結果評審 醫院護理質量管理小組的工作要點：負責對本單元護理質量進行檢查、 評價向全體護士反饋提出改進措施及時向院質量管理委員會匯報嚴格執行護理規章制度護理規章制度的重要性護理規章制度執行關鍵在落實 制度齊備、完善崗位職責與醫院護理工作實際相符合 人人知曉、落實護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。 醫院管理評價指南（2019 年版） 樹立“以病人為中心

16、”的服務理念，提高醫院臨床護理服務質量全面實施整體護理重在臨床護理實效醫院整體護理質量評價標準（試行）內容簡介:（1）整體護理組織管理（2）整體護理基礎質量（3）整體護理服務規范（4）整體護理病人效果評價（5）整體護理支持系統五大部分 整體護理質量評價 質量評價：定性管理到定量管理 發展過程 ：經驗管理到科學管理護理質量評價指標體系構成要素質量評價（組織結構、物資實施、 儀器設備、人員素質）環節質量評價（護理過程、護士行為）終末質量評價（護理結果、效果） 三者關系：著眼于要素質量重點抓環節質量以終末質量評價進行反饋控制 加強護理質量管理 現場管理現場控制 注重時效有效控制 評 價 ：患者（滿意

17、度）主要護理質量指標達標 患者對護理工作滿意度90% 醫院管理評價指南（2019 年版） 有護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。 有基礎護理、專科護理質量評價標準，并建立可追溯機制； 定期與不定期對護理質量標準進行效果評價； 按照病歷書寫基本規范（試行）書寫護理文件，定期質量評價； 有重點護理環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。護理安全管理要貫穿護理工作始終 病人安全管理護理人員職業防護 有護理差錯報告和管理制度 主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、

18、工作制度。 醫院管理評價指南（2019 年版）醫院管理評價指南（2019 年版） 臨床護理管理（1）體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務。（2）基礎護理與等級護理措施到位。 臨床護理管理(續)（3）護士對住院患者的用藥、治療提供規范服務。（4）對圍手術期護理患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序。 （5）提供適宜的康復和健康指導。（6）各種醫技檢查的護理措施到位。（7）密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。 臨床護理管理(續)醫院管理評價指南（2019 年版） 危重癥患者護理管理（1）對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范完整。（2）護理管理部門對急診科、重癥監護病房、手術室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。（3）保障監護儀的有效使用。 醫院管理評價指南（2019 年版） 危重癥患者護理管理（4）保障對危重患者實施安全的護理操作。（5）保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。（6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。 四、 護理技術水平是衡量醫院護理管理的重要標志建立和完善以崗位需求為導向的護理人才培