1、抗菌藥物臨床應用基本原則我國抗菌藥使用現狀門診感冒患者約有75%使用抗菌藥外科手術抗菌藥使用率高達95%住院患者抗菌藥使用率高達80%使用廣譜抗生素和聯合使用兩種以上抗生素的占58%，遠遠高于30%的國際水平抗菌藥物不合理使用和濫用的后果藥害事件： 20世紀60年代四環素牙 氨基糖苷類抗菌藥造成的聽力障礙等不良反應增多 數量和嚴重程度在各類藥物之首耐藥性的產生、二重感染醫藥資源的浪費合理使用抗生素成為全球共識合理使用抗生素成為全球共識中國：2000年1月1日開始實行處方藥與 處方藥分類管理 2004年7月1日起零售藥店憑執 業醫師處方銷售抗菌藥 2004年10月發布了抗菌藥物臨 床應用指導原則

2、衛 生 部國家中醫藥管理局 文件 總 后 衛 生 部 抗菌藥物臨床應用指導原則第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分 各類細菌性感染的治療原則及病原治療第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則 抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩方面： 1、有無指征應用抗菌藥物， 2、選用的品種及給藥方案是否正確、 合理。 抗菌藥物治療性應用的基本原則 一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。 根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。 二、

3、盡早查明感染病原，根據病原菌種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。抗菌藥物品種的選用原則上應根據細菌藥物敏感試驗的結果而定。 三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。 四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。 （一）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。如：鏈球菌感染不宜選用氨基糖苷類抗生素，因為對青霉素敏感，應選用青霉素類。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。 治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和藥物不宜達到的部位的感 染，劑量宜較大；治療單純性下尿路感染時，應用較小劑量。 （三）給藥途徑： 1、輕癥感染可接受口服給藥者

4、，應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身感染患者初始治療應予靜脈給藥。 宜選擇正確的注射途徑： 阿米卡星等氨基糖苷類、林可霉素等直接靜脈推注可抑制呼吸；紅霉素乳糖酸鹽、磷霉素等對肌肉組織有強烈刺激，不宜肌注。2、抗菌藥物的局部應用宜盡量避免。 局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑。 青霉素類、頭孢菌素類易致過敏反應的藥物不可局部應用；氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部耳滴。 （四）給藥次數：為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。 青霉素類、頭孢菌素類等其藥效屬時間依賴性，半衰期較短,應一日多次給藥。喹

5、諾酮類、氨基糖苷類屬PAE較長的濃度依賴性抗菌藥，可一日一次給藥（重癥感染者例外）。 （五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時，特殊情況，妥善處理 但敗血癥、感染性心內膜炎等需較長的療程方能治愈，并防止復發。避免用藥劑量不當或療程過短如呼吸道感染成人患者自服阿莫西林或頭孢拉定250mg，tid。血藥濃度未達到所需的MIC，反而易誘導細菌產生耐藥。有的用藥療程過短，服用抗菌藥3天后癥狀好轉后停藥，一周后病情復發加重。 （六）抗菌藥物的聯合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥。嚴重感染或單一藥物不能有效控制的混合感染，可聯合用藥。 僅

6、在下列情況時有指征聯合用藥1.病原菌尚未查明的嚴重感染2.單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌感染等3.單一抗菌藥不能有效控制的感染心內膜炎或敗血癥等重癥感染4.需長程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染,如結核病等5.由于藥物協同抗菌作用的需要抗菌藥物的聯合應用 根據抗菌藥殺菌與抑菌原理，一般分為三類：第一類：速效殺菌劑：如青霉素、頭孢菌素類、萬古霉素等；第二類：緩效殺菌劑：氨基糖苷類等第三類：速效抑菌劑：四環素、大環內酯類、林可類等；抗菌藥物的聯合應用第一類、第二類聯用一般為協同作用第一類、第三類聯用一般為拮抗作用抗菌藥物的相互作用氨基糖苷類+大環內酯類合用，耳毒性增強。阿米卡星+

7、林可霉素針劑混合靜滴，出現多例死亡病例。正確選擇注射用溶媒青霉素類、紅霉素類應首選近中性的0.9%氯化鈉注射液磺胺嘧啶鈉（SD）注射液PH為 9.5-11.0，若加入糖溶液中，可析出SD結晶，造成栓塞。培氟沙星注射液，不可與氯化鈉或其他含氯離子的注射液配伍，否者有沉淀生成。藥物相互作用與配伍禁忌青霉素類與過堿性藥物氨茶堿、碳酸氫鈉等合用，分解加快，易失效。氨基糖苷類與強效利尿劑合用增強耳毒性氟喹諾酮或大環內酯類與氨茶堿合用，毒性反應嚴重者可致死。抗生素的合理選用病原體診斷：藥敏試驗、經驗判斷、耐藥藥效學：抗菌譜、藥動學：吸收劑型，給藥途徑 分布決定組織濃度 代謝、排泄肝腎功能不全選擇 給藥次數

8、抗生素的合理選用病人病理生理狀況藥物不良反應藥物經濟學原則藥物的相互作用與配伍禁忌 一、內科及兒科預防用藥 1、用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效。 2、預防在一段時間內發生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的。抗菌藥物預防性應用的基本原則 3、患者原發疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。 4、通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況:普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，腫瘤、昏迷、休克、中毒、心衰等。老人抗菌藥藥理腎功能生理性減退，半衰減期延長，血濃度高肝臟對抗菌藥的代謝、滅活和清除功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌體液量減少，脂肪組織增多，藥物濃

9、度高白蛋白減少，游離藥物多老人感染特點免疫功能降低，易發生細菌感染常見肺炎、慢支、尿路感染、膽道感染、敗血癥常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌常有心血管、呼吸道疾患、前列腺肥大、糖尿病等基礎疾病老人抗菌治療原則宜用殺菌劑劑量宜低，一般為成人劑量的2/33/4，療程不宜過長盡量避免使用毒性明顯的藥物。有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)不良反應多，且易于疏忽，需嚴密觀察及時處理。肝腎清除減退，可以降低劑量或延長給藥時間，重視綜合治療，注意全身狀態，心肝腎功能、水、電解質平衡注意藥物的相互作用，可單用時不聯用多種抗生素急性氣管-支氣管炎以病毒感染多見，多數病例為自限性。【治療原則】1.以對癥

10、治療為主，不宜常規使用抗菌藥物。2.極少數病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時可給予抗菌藥物治療。【病原治療】1.可能由肺炎支原體或百日咳博德特菌引起者，可采用紅霉素等大環內酯類。2.肺炎衣原體感染可用四環素或多西環素，或紅霉素等大環內酯類。慢性支氣管炎急性發作 可由環境污染、存在變應原或吸煙等許多因素引起。【治療原則】1.伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細菌感染的患者，可應用抗菌藥物。2.應選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。3.對療效不佳的患者可根據痰液培養和藥敏試驗結果調整用藥。 輕癥

11、患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。 慢性支氣管炎急性發作病原宜選藥物可選藥物備注流感嗜血桿菌 氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉維酸 復方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素，氟喹諾酮類 1040菌株產酶 肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐藥青霉素第三代頭孢菌素阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類 青霉素耐藥率（中介及耐藥）在1040左右 卡他莫拉菌復方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素 氟喹諾酮類，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦 約90菌株產酶 肺炎支原體 大環內酯類 多西環素，氟喹諾酮類 肺炎衣原體 大環內酯類 多西環素，氟喹諾酮類 肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌 第二

12、代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類 社區獲得性肺炎 1盡早開始抗菌藥物經驗治療,應選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時加用對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌屬等細胞內病原體有效的藥物；有肺部基礎疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等。2住院治療患者入院后應立即采取痰標本，做涂片革蘭染色檢查及培養；體溫高、全身癥狀嚴重者應同時送血培養。 輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現顯著改善并能口服時改用口服藥。 社區獲得性肺炎的經驗治療 相伴情況 病原宜選藥物可選藥物不需住院，無基礎疾病，青年 肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團菌，流感嗜血桿菌 青霉素；氨芐（阿莫）西林大環內

13、酯類 第一代頭孢菌素大環內酯類 不需住院，有基礎疾病，老年同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌 第一代或第二代頭孢菌素大環內酯類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸大環內酯類；氟喹諾酮類大環內酯類 需住院同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌 第二代或第三代頭孢菌素大環內酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸大環內酯類 氟喹諾酮類大環內酯類 重癥患者 同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌 第三代頭孢菌素大環內酯類，氟喹諾酮類大環內酯類 具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/ 內酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類大環內酯類 社區獲得性肺炎的病原治療 病原 宜選藥物 可選藥物 備注 肺炎鏈球菌 青霉素，氨芐（阿莫）西林第一代或第二代頭孢

14、菌素 流感嗜血桿菌 氨芐西林阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類 1040的菌株產內酰胺酶 肺炎支原體紅霉素等大環內酯類氟喹諾酮類，多西環素 肺炎衣原體 紅霉素等大環內酯類氟喹諾酮類 ，多西環素 軍團菌屬紅霉素等大環內酯類氟喹諾酮類 革蘭陰性桿菌 第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，內酰胺類/內酰胺酶抑制劑 金葡菌 苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素 二、外科手術預防用藥 （二）外科手術預防用藥基本原則： 1、清潔手術 （1）手術范圍大、時間長 （2）涉及重要臟器：頭顱、心臟等 （3）異物植入手術 （4）高齡或免疫缺陷者等高危人群第二部分 抗菌藥物臨床應用的管理 一、抗菌藥物實行分級管理 （一）分級原則 1、非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性。 3、特殊使用：不良反應明顯、不宜隨意使用、藥價昂貴、新上市的抗菌藥物 （二）分級管理辦法： 臨床選用抗菌藥參照“各類細菌性感染的治療原則及病原原則”