1、靜脈血栓的識別和防治病 例一 患者 楊xx，女，31歲，職員以“雙下肢水腫20余天，胸悶、發熱4天，咯血1天”于2009年10月9日入院。20余天前患者行腿部按摩后出現雙下肢水腫，以小腿部位明顯，后漸累及大腿，伴有雙下肢疼痛，無明顯肢體活動障礙，在當地中醫院行活血化瘀治療，癥狀漸加重，4天前出現胸悶、伴發熱、無明顯胸痛、心悸等，在當地人民醫院就診，作彩超示：雙下肢深靜脈血栓形成，雙小腿腓腸肌深靜脈血栓形成，給予尿激酶、低分子肝素、低分子右旋糖苷治療，1天前出現痰中帶血絲，量不多，呈間斷性。作胸部CT示：雙下肺動脈充盈缺損，考慮為肺栓塞，為求進一步診治轉入我院Company Logo病 例一 既

2、往史：45天前曾在當地行人流術，無其它病史，無食物、藥物過敏史 體 格 檢 查 T 36.5 P 104 次/分 BP 115/80mmHg R 25 次/分 全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，口唇無紫紺，胸廓無畸形，呼吸運動一致，雙上肺叩診呈清音，下肺叩診呈實音，右下肺及左中下肺呼吸音減弱，未聞及明顯干、濕性啰音。心臟體檢無異常。腹軟，左下腹部有壓痛、無反跳痛，雙下肢腫脹增粗，皮膚張力高，非指陷性水腫，足背動脈搏動正常。四肢肌力、肌張力正常Company Logo實 驗 室 檢 查D-二聚體（9/10）：70 ug/ml凝血功能：PT 凝血酶原時間 12.35 PT% 活動度

3、 122.4 INR 國際標準化比值 0.91 APTT 部分凝血酶原時間 48.58 TT 凝血酶時間 9.59 FIB 纖維蛋白原 5.57血常規：RBC:3.23 HB:104 g/L WBC:22.5 N: 91.94% PLT:121 Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo該病人出院后去北京301醫院經全面檢查排除腫瘤，發現蛋白s和蛋白c缺乏。Company Logo 病例二 患者，XX，男，75歲，腦中風后遺癥病人。于2006年5月22日突然發生呼吸困難，大汗淋漓，頻死感，手拍胸部，紫紺，血壓一過性下降，90/60mmHg，

4、查體:呼吸頻率36次/分，心率100次/分，雙肺可聞及一過性哮鳴音，左下肢周徑增粗.化驗:D二聚體2.7mg/L，心肌酶潽CKmB正常，LDH稍高2006年5月29日CTPA報告:右肺動脈遠端血栓形成，右肺下葉背段，后外基地段肺梗死，右側胸腔積液。病例二病例二病例三畢XX,男，72歲，2011年3月12日入住我科。45天前（2011年1月27日）受涼后咳嗽、咳痰，入住鄉醫院6天因過年出院，7天后再次住鄉醫院， 26天前（2月14日）雙下肢腫痛，9天（2011年03月03日）前晨起外出后暈倒并受涼，伴大小便失禁，入住當地縣醫院，按肺心病治療效差，因再次活動后呼吸困難加重于3月12日來我院。病例三

5、查體：T；38.1度，P108次/分，R27次/分，Bp,106/80mmHg.頸靜脈充盈，雙肺可聞及干濕性羅音，雙下肢水腫，呈指陷性?；灒篋-D3.6ug/L, 血氣分析 心電圖 CTPA,CTV(2011.03.16)病例三病例三病例三內科住院患者靜脈血栓的發病率國外資料：國外調查資料表明：內科住院患者中VTE的患病率約為12%，在危重患者中VTE的患病率更高，重癥監護病房（ICU）患者VTE患病率為28%33%；急性心肌梗死患者為22%；慢性心力衰竭患者為26%，且其危險性隨左心室射血分數的減低而增加；急性腦卒中偏癱患者VTE的患病率高達30%50%。住院期間17%的重癥患者發生癥狀性

6、DVT； PTE死亡患者中75%合并內科疾病內科住院VTE患者預防性治療率低，不足20%AMEP研究預防靜脈血栓治療情況項目首次隨訪二次隨訪末次隨訪抗凝藥物普通肝素13.0%6.0%0.9%低分子肝素7.1%3.0%0華法林5.4%6.8%4.0%機械性預防0彈力襪00.3%0.2%下肢循環驅動器000肢體按摩04.0%1.4%老年急診內科住院患者VTE患病率與預防現狀概念肺栓塞的識別下肢靜脈血栓的危險因素下肢靜脈血栓的預防專用術語與定義（1）肺栓塞(pulmonary embolism，PE)： 內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合

7、征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥 來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。專用術語與定義（2）肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區域的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。專用術語與定義（3）靜脈血栓栓塞癥(venous thromembolism，VTE)： 由于肺血栓栓塞

8、癥與深部靜脈血栓在發病機制上存在相互關聯，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現，因此統稱為靜脈血栓栓塞癥。 概念肺栓塞的識別下肢靜脈血栓的危險因素下肢靜脈血栓的預防 肺栓塞一旦發生，輕者可能沒有 癥狀，重者可能發生猝死。有百分之十幾的死亡是在肺栓塞發生后的1個小時以內。北大醫院熊卓為事件就是因為術后突發肺栓塞搶救無效發生死亡的，類似案例以往層出不窮，尤其外科手術相關的死亡，往往不是因為手術沒做好或者心臟出了什么問題，往往都是死于不可挽救的肺栓塞。所以識別和發現肺栓塞、及其危險因素非常重要。臨床表現-癥狀肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性較小的栓子可無任何臨床癥狀較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥

9、、猝死等有時昏厥可能是APTE的唯一或首發癥狀“肺梗死三聯征”：胸痛、咯血、呼吸困難，僅見于約20%的患者臨床表現-體征主要是呼吸系統和循環系統體征呼吸頻率增加(超過20 次/分)心率加快(超過90次/分)血壓下降及發紺頸靜脈充盈或異常搏動P2亢進或分裂，三尖瓣區收縮期雜音右心衰竭體征，可伴發熱，多為低熱臨床表現-體征DVT的癥狀與體征 在考慮PTE的同時，必須注意是否存在DVT，特別是下肢DVT。主要是下肢腫脹，周經增粗，行走后患肢易疲勞或腫脹。但需注意半數以上的DVT患者無明顯的癥狀及體征。概念肺栓塞的識別肺栓塞是如何形成的下肢靜脈血栓的危險因素下肢靜脈血栓的預防概念肺栓塞的危害肺栓塞的識

10、別肺栓塞是如何形成的下肢靜脈血栓的危險因素下肢靜脈血栓的預防高凝狀態惡性腫瘤妊娠和圍產期雌激素治療創傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥血管壁損傷創傷或手術靜脈穿刺術化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術留置導管循環淤滯房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞維柯氏三角，顯示了血流異常（循環淤滯）、血管壁異常（血管壁損傷）以及凝血因子異常（高凝狀態）在靜脈血栓栓塞癥發生中的作用VTE發生的危險因素概念肺栓塞的識別肺栓塞是如何形成的下肢靜脈血栓的危險因素下肢靜脈血栓的預防內科住院病人VTE預防的中國專家建議需要進行VTE預防性治

11、療的內科患者： 40歲以上因內科疾病住院患者，和 臥床三天以上，同時合并下列病癥和危險因素之一者 呼吸衰竭，AECOPD,急性腦梗塞，心力衰竭，急性感染性疾病，急性冠脈綜合癥，VTE病史，惡性腫瘤，下肢靜脈曲張，肥胖（體重指數30kg/m2），及高齡(年齡75歲)靜脈血栓栓塞癥的預防措施一般性預防：主動+被動機械性預防：下肢氣壓泵、彈力襪3 藥物預防機械性預防適應癥無機械預防性治療禁忌的VTE高危患者，建議與藥物預防聯合應用 對抗凝藥物治療有禁忌癥的VTE高?；?出血性腦卒中或缺血性腦卒中，抗凝治療弊大于利的患者 患肢無法或不宜應用機械性預防措施者可在對側實施預防 機械性預防措施禁忌癥 嚴重下

12、肢動脈硬化性疾病 充血性心力衰竭 肺水腫 下肢深靜脈血栓 血栓性靜脈炎 下肢局部嚴重病變（皮炎，壞疽，近期手術及嚴重畸形）藥物預防性治療 1、 單獨應用阿司匹林無助于預防VTE 2 、 LDUH 方法： 5000U 1/12h, 6-14d 禁忌癥： 出血性疾病 凝血功能障礙 外傷與術后滲血 先兆流產 惡性高血壓 細菌性心內膜炎 對肝素過敏者 藥物性預防治療3 LMWH 使用方法： 依諾肝素40mg,1次/d 達肝素 5000U, 1次/d 療程6-14d 禁忌癥： 對LMWH過敏，余同普通肝素。4 磺達肝葵納： 2.5mg, 1次/d, 建議治療 6-14d 華法令（Warfrin） 為香豆

13、素類口服抗凝藥 其抗凝活性通過拮抗維生素K，致使凝血因子、的-羥化作用產生障礙，導致產生無凝血活性的、因子的前體，從而抑制血液凝固。華法令的用法華法令口服后1224小時出現抗凝血作用，其半衰期長，約為4050小時。因此若由肝素改口服華法令時必須在停用肝素前24小時給予，以保持抗凝的連續性。開始時可予3mg，每天2次。2天后根據凝血酶原時間（PT）或凝血酶原活性來確定維持量。一般應使PT保持在2530秒左右凝血酶原活性應為正常值的2540%。對于急性下肢DVT，口服抗凝藥應維持36個月，以防止復發。 華法令用藥過量 的處理 用藥過量可發生出血副反應，常見的有：鼻衄，齒齦出血，皮膚瘀斑、血尿、子宮

14、出血、便血、傷口及潰瘍處出血等 若有出血或PT超過正常值的25倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下時，應立即停藥。嚴重者可以VitK1020mg加5%GS40ml緩慢靜注，或口服VitK820mg，用藥后6小時PT可恢復至安全水平。特殊情臨床況下VTE的預防性治療急性心梗死（AMI）：無需常規用藥預防VTE經評估VTE高危的AMI患者如無禁忌證，可延長LMWH治療時間至2周延長治療期間改為預防劑量可聯合使用機械性預防措施特殊情臨床況下VTE的預防性治療急性腦卒中缺血型腦卒中（至少2周后或大面積4周后）無禁忌證，給予LDUH或LMWH用藥前必須仔細權衡血栓和出血的風險建議聯合機械性預防措施預防VTE出血性腦卒中如無禁忌證，應使用機械性預防措施預防VTE特殊情臨床況下VTE的預防性治療惡性腫瘤因內科急癥住院的VTE高危惡性腫瘤患者，建議常規給予血栓預防性治療進展期乳腺癌接受化療者，可考慮應用低劑量華法林預防治療行化療或糖皮質激素治療的