1、 高血壓患者健康管理服務規范一、服務對象轄區內35歲及以上原發性高血壓患者。二、服務內容（一）篩查1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。2對第一次發現收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。3建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。（二）隨訪評估對原發性高血壓患

2、者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者

3、服藥情況。（三）分類干預（1）對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患

4、者出現哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照城鄉居民健康健康檔案管理服務規范健康體檢表。三、服務流程（一）高血壓篩查流程圖二）高血壓患者隨訪流程圖血壓控制滿意即收縮壓140mmH且舒張壓攝淡重重/輕/車重重口差3般-2好良1口差3般-2好良1口差3般-2好良1口差3般-2好良1口差3般-2好良1口差3般-2好良1口差3般-2好良1口差3般-2好良1*口有2無1口有2無1口有2

5、無1口有2無1意口意口意口用藥情況量用去、/用次日每gm次每次日每gm次每次日每gm次每次日每gm次每量用去、/用次日每gm次每次日每gm次每次日每次每次日每gm次每量用去、/用次日每gm次每次日每gm次每次日每次每次日每gm次每gm量用去、/用次日每gm次每次日每gm次每次日每次每次日每gm次每轉診因原gm隨訪醫牛簽名填表說明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉居民健康檔案管理服務規范的健康體檢表。2體征：體質指數二體重（kg）/身高的平方（m2）,體重和體質指數斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每

6、次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數。如有其他陽性體征,請填寫在“其他”一欄。3生活方式指導：在詢問患者生活方式時,同時對患者進行生活方式指導,與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“XX支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“xx支。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量,不飲酒填“0”,飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“XX兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“XX兩。白酒1兩相當于葡萄酒4兩,黃酒半斤,啤酒1瓶,果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“XX次/周,XX分鐘/

7、次”橫線上填寫目前情況,橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據患者飲食的攝鹽情況,按咸淡程度在列出的“輕、中、重之一上劃“/分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽情況。心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查結果。5服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥,“間斷”為未按醫囑服藥,頻次或數量不足,不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7此次隨訪分類：根

8、據此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫生在4種分類結果中選擇一項在”中填上相應的數字?？刂茲M意意為血壓控制滿意，無其他異常、控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如xx市人民醫院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。下次隨訪日期：根據患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫生簽名：

9、隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。2型糖尿病患者健康管理服務規范一、服務對象轄區內35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務內容（一）篩查對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖n16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L;收縮壓180mmHg和/或舒張壓nIIOmmHg;有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大

10、呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）;體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數（BMI）,檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值v7.0mmol/L），無藥物不良反

11、應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨

12、訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照城鄉居民健康檔案管理服務規范健康體檢表。三、服務流程四、服務要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應主動與患者聯系，保證管理的連續性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患者掌握轄區內居民

13、2型糖尿病的患病情況。（四）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病患者人數/年內轄區內糖尿病患者總人數X100%。注：轄區內糖尿病患者總人數估算：轄區常住成年人口總數X成年人糖尿病患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（區、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標）。（二）糖尿病患者規范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理

14、糖尿病患者人數X100%。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數X100%。六、附件2型糖尿病患者隨訪服務記錄表附件2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名:編號口-口口隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降/其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質指數/足背動脈搏動1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及其他生活方式指導日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次/周分鐘/

15、次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）/心理調整1良好2般3差口1良好2般3差口1良好2般3差口1良好2般3差口遵醫行為1良好2般3差口1良好2般3差口1良好2般3差口1良好2般3差口輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白%檢查日期：月日糖化血紅蛋白%檢查日期：月日糖化血紅蛋白%檢查日期：月日糖化血紅蛋白%檢查日期：月日服藥依從性1規律2間斷3不服藥口1規律2間斷3不服藥口1規律2間斷3不服藥口1規律2間斷3不服藥口藥物不良反應1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口低血糖反應1無2

16、偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁1無2偶爾3頻繁此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發癥口用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：用法和用量.種類：用法和用量.種類：用法和用量.種類：用法和用量.轉原因診機構及科別下次隨訪日期隨訪醫生簽名填表說明1本表

17、為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質指數二體重（kg）/身高的平方（m2）,體重和體質指數斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質指數。如有其他陽性體征,請填寫在“其他”一欄。3生活方式指導：在詢問患者生活方式時,同時對患者進行生活方式指導,與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量:斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填0”，吸煙者寫出每天的吸煙量xx支”,斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量xx支。日飲酒量：斜線前填寫目前飲

18、酒量,不飲酒填0”,飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒xx兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒xx兩。白酒1兩相當于葡萄酒4兩,黃酒半斤,啤酒1瓶,果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即xx次/周,xx分鐘/次。橫線上填寫目前情況,橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。主食：根據患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。4輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查,記錄檢查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查,應如實記錄。5服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7低血糖反應：根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現的低血糖反應情況。8此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫生在4種分類結果中選擇一項在”中填