1、急性心肌梗死及PCI的術前術后護理 左冠狀動脈左回旋支左前降支主動脈右冠狀動脈心臟和冠狀動脈病情介紹患者，36床，王補鳥，男性，73歲，以“反復胸痛7天，伴暈厥1次”入院。緣于入院前7天，患者步行時出現胸痛，位于胸骨后中上段，伴少許出汗，無放射它處，疼痛持續約1小時自行緩解，未診治。7天來胸痛又發2次，性質同前，持續時間約半小時。入院前10余小時在勞動時突發胸悶，繼之暈倒在地，顏面部著地，約20分鐘后醒來，感左腕部疼痛，.查體：BP107/73mmHg，神清，雙肺未聞及干濕性羅音。心率68次/分，心律齊，無雜音。腹軟，雙下肢無浮腫，給予內科重癥監護、低脂低鹽飲食;查三大常規、生化全套、血凝四項

2、、肌鈣蛋白及BNP;心電圖;治療上予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀調脂，倍他樂克減輕心臟負荷等治療;密切觀察病情變化。心電圖示急性下壁廣泛前壁心肌梗死 完全性右束支傳導阻滯，高敏肌鈣蛋白8.977ng/ml。顱腦胸腹部CT：多發腔隙性梗塞。術前診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 ，急性前間壁心肌梗死 ，心功能I級。手術指征：患者老年男性，表現為突發胸痛7天。有吸煙、老齡等危險因素。入院查TNI升高，心電圖示：急性前間壁心肌梗死。故目前急性前間壁心肌梗死基本明確。有行冠脈造影指征，相關術前檢查未見明顯手術禁忌。 手術名稱：冠狀動脈造影術+必要時行冠狀動脈內支架置入術。 麻醉方式：局麻。

3、術后第1天，患者訴無胸悶、心悸等不適，查體：體溫：36.8 脈搏：60次/分 呼吸：20次/分 血壓：123/65mmHg，神志清楚，無皮疹、出血點、瘀斑。呼吸平穩，雙肺未聞及濕性啰音。心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。右橈動脈穿刺處包扎良好，無滲血、滲液，右手血運好。術后一般狀況良好。治療上予阿司匹林氯吡格雷抗血小板，立普妥強化降脂穩定斑塊，倍他樂克減輕心肌氧耗等處理。遷出CCU病房，改二級護理，續觀病情變化。 護理診斷/問題疼痛 ：與胸痛心肌缺血壞死有關。有出血的危險 ：與使用抗凝劑、各類置管有關。焦慮 ：劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后有關。知識缺乏：缺乏心肌梗死及PCI的

4、相關知識。睡眠形態紊亂：與術前心里變化及術后預后有關。潛在并發癥：出血、低血壓、心肌梗死 。 指在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。心肌梗死的定義急性心肌梗死的發病原因1、脫水、休克、嚴重心律、外科手術、出血失常，致冠狀動脈灌流量銳減、心排血量降低。2、血壓劇升、情緒過分激動、重體力活動致兒茶酚胺分泌增多、左心室負荷明顯加重；心肌需氧、需血量增加，冠狀動脈供血明顯不足。3、管腔內血栓形成，粥樣斑塊破潰，粥樣斑塊下或內發生血管持續痙攣或出血，使冠狀動脈完全閉塞。心肌梗死的誘因 1.過勞 過重的體力勞動，尤其是負重登樓，過度體育活動

5、，連續緊張勞累等，都可使心臟負擔加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動脈已發生硬化、狹窄，不能充分擴張而造成心肌缺血。劇烈體力負荷也可誘發斑塊破裂，導致急性心肌梗死。2.激動 由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發。3.暴飲暴食 不少心肌梗死病例發生于暴飲暴食之后。進食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動脈狹窄的基礎上形成血栓，引起急性心肌梗死。4.寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能誘發急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季節是急性心肌梗死發病較高的原因之一。5.便秘 便秘在老年人當中十分常見。臨床上，因便秘時用力

6、屏氣而導致心肌梗死的老年人并不少見。必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。6.吸煙、大量飲酒 吸煙和大量飲酒可通過誘發冠狀動脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發急性心肌梗死。7.其他原因導致心排血量驟降 休克、出血、外科手術或嚴重的心律失常等，導致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。疼痛（最早）心律失常低血壓和休克全身癥狀（發熱、心動過速、白細胞增高和 血沉增快等） 胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、上腹脹痛）心力衰竭 癥狀心肌梗死的臨床表現一旦發現，立即就醫心肌梗死的治療方法1.一般治療：休息、吸氧、監測生命體征、阿司匹林2.鎮靜止痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時可重復；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘

7、油或硝酸異山梨酯。3.再灌注治療，縮小梗死面積：積極的治療措施是起病3-6小時（最多12小時）內使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對梗死后心肌重塑有利，改善預后。（1）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（3）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術 PCI（經皮冠狀動脈介入治療）：是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括（PTCA、經皮冠狀動脈內支架植入術，冠狀動脈內旋切術、旋磨術和激光成形術。）PCI？ 撤出球囊，支架留于病變穩定型心絞痛經藥物治療后仍有癥狀，狹窄的血管供應中到大面積處于危險中的存活心肌的

8、病人有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據明確，狹窄病變顯著，病變血供應中到大面積存活心肌的病人介入治療后心絞痛復發，管腔再狹窄的病人123PCI適應證急性心肌梗死主動脈-冠狀動脈旁路移植術后復發心絞痛的病人不穩定型心絞痛經積極藥物治療，病情未能穩定456PCI的適應證 右上肢經橈動脈冠脈手術中情況 急性前壁心肌梗死病人經橈動脈急診冠脈造影示：左前降支完全閉塞，血流中斷（箭頭處）。 復查冠脈造影示：左前降支冠脈閉塞處病變完全消失，血流通暢 術前護理護 理飲食（不需禁食）心理（避免緊張）檢查（必要的檢查）藥物（抗血小板聚集藥物）指導訓練皮膚準備術前護理 1、指導患者術前飲食以易消化、清淡為

9、宜。盡管PCI術不需要全身麻醉，患者術中清醒，但仍建議術前禁食、禁水4-6小時（可以服用藥物）。這一點對于極度虛弱的患者和卒中后患者尤為關鍵，可避免術中患者嘔吐、誤吸的發生。同時也避免過長的禁食禁水，造成機體內環境的紊亂，從而導致術中低血壓、低血糖的發生。2、心理護理向家屬及患者介紹PCI必要性、安全性和注意事項，指導患者密切配合醫生進行手術，如有不適及時告知醫生以便及時給藥，減輕疼痛及不適，有針對的做好患者心理調適，增強對手術治療的信心。3、完成手術前常規檢查，了解個臟器功能。指導術中配合：告知病人如術中有心悸、胸悶等不適，立即通知醫生。球囊擴張時，病人可有胸悶、心絞痛發作的癥狀，應做好安慰

10、解釋工作，并給予相應處置。4、口服抗血小板聚集藥物：遵醫囑口服負荷劑量的阿司匹林和氯吡格雷。必要時術前晚口服鎮靜劑，保證充足的睡眠。術前建立靜脈通路與左側肢體。檢查足背動脈搏動情況。5、床上二便的訓練，避免術后臥床休息時排便排尿的困難。排空膀胱，必要時給予留置導尿。6、遵醫囑手術部位備皮，包括雙側腹股溝、會陰部或前臂掌側，做好個人衛生，術日晨更換清潔患服，取下活動性假牙、飾品、手表等物品。臥床休息心電監護（觀察生命體征）藥物（抗凝治療的護理）護 理負性效應的觀察術后護理觀察穿刺點情況1、經股動脈脈經穿刺的患者保持平臥位，穿刺肢體伸直24小時。術后4-6小時協助醫生拔除動脈鞘管，穿刺處以1公斤沙

11、袋壓迫6-8小時。注意觀察病情，如有低血壓或者心率減慢等應積極配合醫生處理。經橈動脈穿刺的患者，保持術側腕部伸直，適當抬高術側上肢（平臥時，術側肢體抬高45-60度；坐位時，術側上肢前臂抬高至胸部以上），每15-20分鐘活動術側手指。禁止在術側肢體進行一切操作。 2、持續心電監護24小時，嚴密觀察心率、心律、血壓、呼吸、ST-T段的改變，注意是否胸悶出現，及時發現心肌缺血及心肌梗死征兆。3、觀察穿刺處出血情況，評估雙足背脈搏搏動情況及雙下肢皮膚的顏色、溫度變化。4、抗生素預防感染，拔除鞘管后遵醫囑給予抗凝治療和鼓勵多飲水以促進造影劑排除。5、24小時后拆除加壓繃帶，用紗布覆蓋或液貼貼穿刺處，注

12、意局部皮膚顏色、溫度等變化。如無并發癥可下床活動。術后負性效應的觀察腰酸、腹脹（活動另一側肢體，幫助熱敷，適當按摩腰背部）尿潴留（術前訓練床上排尿；做好心理疏導；導尿術）低血壓（監測血壓）造影劑反應（靜脈或口服補液）心肌梗死（觀察病情）6.穿刺血管損傷的并發癥（采取正確壓迫止血方法，監測動脈搏動情況，皮膚顏色，溫度，感覺改變，肢體活動）觀 察并發癥1局部血腫2假性動脈瘤形成3動靜脈瘺形成4血栓形成 5深靜脈血栓形成 6前臂骨筋膜綜合癥穿刺血管損傷的臨床表現1局部血腫 臨床表現為血壓下降2假性動脈瘤形成 臨床表現為局部疼痛，搏動性包塊伴有震顫和血管雜音，可進行性增大壓迫周圍神經，感染甚至是瘤體破

13、裂。3動靜脈瘺形成 臨床表現 腹股溝穿刺部位疼痛、包塊形成，聽診可聞及連續吹風樣血管雜音甚至是震顫。動靜脈瘺形成可有不斷增大和破裂的危險，需要積極處理。4血栓形成 臨床表現肢體疼痛、蒼白、脈搏減弱或消失、感覺異常和肢體癱瘓，即“5p征”。嚴重可造成肢體壞疽和截肢。 5深靜脈血栓形成 臨床表現下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張或者紅斑。深靜脈血栓最大危害就是肺栓塞，可導致患者并發猝死。6前臂骨筋膜綜合癥 臨床表現前臂掌側腫脹、劇烈疼痛，繼而手指感覺減退，屈指力量減弱，被動伸腕、屈指加劇疼痛，早期脈搏可以存在。(可壓迫止血或冷敷處理) 做完支架了是不是萬事大吉了呢？肯定不是即使從第一次事件中幸存下來冠脈支

14、架植入術成功后患者仍處于再發事件的高風險中 亞急性支架內血栓死亡、心梗 其它血栓事件(所有動脈床)急性血栓4周內發生率20.5%5.7%24小時發生率10.6%1年內發生率15.8%2長期預防近期預防1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 2019; 27: 494-503.2. Steinhubl S et al. Circulation. 2019; 100: 18 (suppl): 1-380. Abstract 1993.支架手術相當于修路，把這條“路”修好了，但能否“暢通”，關鍵還在于“養護”如何養護好冠脈這條“路”？二級預防 “ABCDE” A:

15、抗血小板聚集（波立維，噻氯匹定） 抗心絞痛治療，硝酸酯類制劑 B: 預防心律失常，減輕心臟負荷等 控制好血壓 C: 控制血脂水平 戒煙 D： 控制飲食 治療糖尿病 E: 普及有關冠心病的教育，包括患者及其家屬 鼓勵有計劃的，適當的運動鍛練健康教育一、藥物避免高危因素降壓藥、降脂藥、降糖藥等雙重抗血小板治療（阿司匹林+波立維）至少十二個月是減少復發風險的關鍵健康教育二、健康生活方式健康生活方式運動指導（以有氧運動、個體耐受為主） “七五三” 七：運動時每分鐘心率170減年齡 五：每周運動5次 三：每日步行3公里，每次持續30分鐘健康教育健康教育健康生活方式生活方面 充足睡眠，暢通二便四肢勤快，生活規律，