1、神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容一般檢查意識狀態(tài) :瞳孔、眼球活動、腦干反射、病理反射、言語疼痛反應(yīng)、呼吸循環(huán)調(diào)節(jié)及溫度調(diào)節(jié).精神狀態(tài):一般儀表與行為、智能、情感及思維內(nèi)容.腦膜刺激征頭頸部及軀干四肢檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容 顱神經(jīng)檢查 運(yùn)動系統(tǒng)檢查 感覺系統(tǒng)檢查 反射系統(tǒng)檢查 植物神經(jīng)系統(tǒng)檢查 周圍神經(jīng)損傷檢查一、一般檢查（一）意識狀態(tài)一、意識水平下降的意識障礙 嗜睡(早期,可喚醒,但停止刺激后又入睡) 昏睡(需大聲叫或疼痛刺激) 昏迷 (意識喪失，不能被喚醒，疼痛刺激無反應(yīng)或無目的的反射）(淺、中、深)（一）意識狀態(tài)附： 昏迷（coma）的程度無意識自發(fā)動作躲避反應(yīng)各種生理反射（角膜、對光、 咳嗽

2、、 吞咽、腱反射）病理反射生命體征（呼吸，脈搏，血壓）淺昏迷 有疼痛刺激時出現(xiàn) 存在 可有平穩(wěn) 中度昏迷明顯減少 強(qiáng)烈痛刺激時出現(xiàn) 減弱可有 平穩(wěn)或略有改變深昏迷 消失 外界任何刺激均無反應(yīng) 消失 可有或消失 有改變二、伴有意識內(nèi)容改變的意識障礙 模糊狀態(tài)：不嚴(yán)重，表現(xiàn)淡漠，嗜睡和注意力缺陷 譫妄狀態(tài)：伴發(fā)熱，常伴激惹、焦慮、恐怖、視幻覺和片斷妄想 三、特殊類型的意識障礙（稱醒狀昏迷或睜眼昏迷） 無動性緘默癥 去皮層綜合癥無動性緘默癥與去皮層綜合征臨床表現(xiàn)無動性緘默癥去皮層綜合征對外界刺激無意識反應(yīng)，四肢不能活動。對外界刺激無意識反應(yīng),無自發(fā)言語及有目的動作。可呈不典型去腦強(qiáng)直狀態(tài)呈去皮層狀態(tài)

3、（上肢屈曲、下肢伸直姿勢）睡眠-覺醒周期可保留或有改變可保持睡眠-覺醒周期伴有植物神經(jīng)功能紊亂：如高熱、多汗、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、尿潴留或失禁等能無意識地睜閉眼，光反射存在，可有無意識咀嚼和吞咽動作肌肉松弛、無錐體束征肌張力增高、可有錐體束征損害部位：腦干上部或丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或前額葉邊緣系統(tǒng)損害損害部位：大腦皮層廣泛性損害（二）精神狀態(tài)1、觀察有無認(rèn)知、情感、意志、行為等方面異常:如情感淡漠、沉默、欣快、興奮 躁動、話多、情緒不穩(wěn)、稚氣、錯覺、幻覺、妄想等。2、檢查有無智能衰退記憶力（及時、近期、中期、遠(yuǎn)期記憶）定向力（時間及空間定向）理解力計算力判斷力及普通常識等檢查進(jìn)行綜合分以判斷是否有智

4、能障礙。（三）腦膜刺激征是一種防御反射,為腦脊膜和神經(jīng)根受到刺激性損害時,相應(yīng)肌群發(fā)生的反射性痙攣所致。 主要見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高和腦膜轉(zhuǎn)移瘤等。（三）腦膜刺激征頸強(qiáng)（屈頸試驗）布魯津斯基(Brudzinski)征克匿格(Kerning)征屈頸試驗：頸部僵直，活動受限，被動屈曲頸部時有阻抗感，下頜不能貼近胸部。Brudzinski征：突然而迅速地屈頸,如發(fā)生下肢不自主屈曲縮腿即陽性Kerning征：直腿抬高達(dá)不到135度角且有抵抗為陽性二、顱神經(jīng)檢查顱神經(jīng)的組成顱神經(jīng)的生理解剖各顱神經(jīng)的檢查及臨床意義顱神經(jīng)的組成（12對）一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展，七面八聽九舌咽，迷走與

5、副舌下完）腦干腹側(cè)面腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)EW動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核三叉神經(jīng)運(yùn)動核面神經(jīng)核疑核副神經(jīng)核上、下泌涎核( / ）迷走神經(jīng)背核舌下神經(jīng)核三叉神經(jīng)中腦核三叉神感覺主核前庭神經(jīng)核蝸神經(jīng)核孤束核三叉神經(jīng)脊束核（一）嗅神經(jīng)的檢查法閉眼，以手指壓一側(cè)鼻孔，用盛于小瓶的揮發(fā)性芳香物（樟腦、松節(jié)油等）置于鼻孔下。分別測試左右鼻孔，囑患者說出嗅到的氣味。檢查前注意鼻腔是否通暢。 嗅神經(jīng)和鼻腔病變可出現(xiàn)嗅覺減退或消失; 嗅中樞病變可引起幻嗅。（二）視神經(jīng)檢查法1、視力（近視力、遠(yuǎn)視力或辨認(rèn)手指數(shù)目或光感）2、視野（對照法又稱手試法、周邊視野計或平面視野計檢查）3、眼底 (視乳頭、視網(wǎng)膜血管及視網(wǎng)膜）4、

6、瞬目反射（視反射）支配眼球運(yùn)動的神經(jīng)各眼外肌的運(yùn)動方向分解圖兩眼同向偏斜的有關(guān)神經(jīng)支配圖復(fù)視產(chǎn)生的原理：A右眼內(nèi)斜 B右眼外斜 M黃斑區(qū) O目的物 O 假象縮瞳神經(jīng)通路視錐、視桿C 雙極C 節(jié)C視神經(jīng)視交叉 視束頂蓋前區(qū)上丘視覺反射中樞EW核（雙側(cè)）睫狀神經(jīng)節(jié)瞳孔括約肌擴(kuò)瞳神經(jīng)通路（三）運(yùn)動神經(jīng)檢查法1、外觀：瞼裂是否對稱、有無上瞼下垂、眼球有無前突或內(nèi)陷、斜視、同向偏斜及眼顫；2、眼球位置及運(yùn)動：檢查動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)3、瞳孔（外形、對光反射、調(diào)節(jié)輻輳反射）（四）三叉神經(jīng)檢查法最粗大的混合性腦神經(jīng)1、感覺 面部感覺（區(qū)分周圍性與核性）2、運(yùn)動 咬肌、顳肌、下頜活動3、反射（角膜反射

7、、下頜反射及各自的反射弧）三叉神經(jīng)的分布 三叉神經(jīng)的中樞通路中央后回下部中央前回下部中央前回下部丘腦腹后內(nèi)側(cè)核三叉神經(jīng)的周圍性和節(jié)段性支配及中樞通路（五）面神經(jīng)檢查法1、面部表情肌的功能 觀察兩側(cè)面部是否對稱，有無面部偏側(cè)萎縮或面肌痙攣。囑患者作皺額、蹙眉、閉眼、露齒、鼓頰及吹口哨等動作，注意額紋、鼻唇溝、口角兩側(cè)是否對稱。昏迷患者可分別重壓兩側(cè)眶上切跡，注意面肌收縮是否對稱。面神經(jīng)檢查法2、舌前2/3味覺的測試 準(zhǔn)備糖、鹽、醋、奎寧溶液，于紙上寫“甜、咸、酸、苦”字樣。囑患者伸舌，以棉簽蘸試劑涂于或滴在一側(cè)舌面上，舌不能縮進(jìn)，感到味道后用手指紙板上字樣，不識字者舉手示意。試另一側(cè)必需漱口后再

8、試。 面神經(jīng)核的核上支配（六）位聽神經(jīng)檢查法聽力(骨傳導(dǎo)、氣傳導(dǎo))（1）、單耳氣導(dǎo)骨導(dǎo)比較法(Rinne試驗)（2）、雙耳骨導(dǎo)比較法(Weber試驗)感音性耳聾和傳導(dǎo)性耳聾鑒別感音性耳聾傳導(dǎo)性耳聾Rinne試驗 氣導(dǎo)骨導(dǎo) 骨導(dǎo)氣導(dǎo)Weber試驗骨導(dǎo)偏向健側(cè)骨導(dǎo)偏向患側(cè)骨導(dǎo)敏度試驗骨導(dǎo)短于正常骨導(dǎo)長于正常高音階聽覺障礙低音階聽覺障礙前庭功能 （1）自發(fā)現(xiàn)象檢查 自發(fā)性眼球震顫檢查法 自發(fā)性傾倒檢查（Romberg試驗） 錯定物位征 （指物試驗）（2）誘發(fā)現(xiàn)象檢查 溫度刺激試驗(冷熱水試驗) 旋轉(zhuǎn)試驗 (加速刺激試驗):正常出現(xiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反的眼震,時間如小于15秒提示功能障礙（七）舌咽、迷走

9、神經(jīng)檢查（1）、感覺（2）、運(yùn)動（3）、味覺(舌后1/3味覺) (4)、 反射（八）副神經(jīng)檢查副神經(jīng)的分布副神經(jīng)檢查1、胸鎖乳突肌檢查2、斜方肌檢查（九）舌下神經(jīng)檢查囑患者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動。核上性損害僅見伸舌向病灶對側(cè)偏斜；核性損害可見明顯的肌束顫動、伸舌向病灶側(cè)偏斜；核下性損害可見病側(cè)舌肌萎縮、伸舌向病灶側(cè)偏斜；雙側(cè)損害伸舌受限或不能。三、運(yùn)動系統(tǒng)檢查運(yùn)動單位:腦干各顱神經(jīng)運(yùn)動核、脊髓前角細(xì)胞及其神經(jīng)纖維和它們所支配的肌肉。上運(yùn)動神經(jīng)元：錐體系統(tǒng)(皮質(zhì)腦干束/皮質(zhì)脊髓束)。下運(yùn)動神經(jīng)元：腦干運(yùn)動神經(jīng)核及脊髓前角細(xì)胞。（一）、運(yùn)動系統(tǒng)解剖生理1、錐體系（上運(yùn)動神經(jīng)元）

10、皮質(zhì)腦干束 皮質(zhì)脊髓束2、錐體外系： 包括基底神經(jīng)節(jié)（紋狀體和屏狀核）、 腦腳核（丘腦底核、黑質(zhì)、紅核及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）。 傳入沖動來自大腦皮層及丘腦， 傳出沖動自腦腳核經(jīng)網(wǎng)狀脊髓束及頂蓋脊髓束下達(dá)脊髓。 主要功能：維持肌張力和協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動，并與姿式反射、表情運(yùn)動等有關(guān)。3、小腦系統(tǒng)： 通過三對小腦腳與大腦皮質(zhì)、紋狀體、腦干、脊髓發(fā)生聯(lián)系。 主要功能：調(diào)節(jié)軀體的平衡和肌張力，維持共濟(jì)運(yùn)動。 錐體系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)均屬運(yùn)動的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。4、下運(yùn)動神經(jīng)元： 起自腦干顱神經(jīng)運(yùn)動核和脊髓前角細(xì)胞，發(fā)生纖維直接支配所屬的肌肉，傳遞來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的運(yùn)動沖動至肌肉的最后總通路。運(yùn)動傳導(dǎo)通路 皮質(zhì)脊髓束

11、 運(yùn) 錐體系動 皮質(zhì)核束傳導(dǎo) 紋狀體黑質(zhì)紋狀體環(huán)路通 錐體外系 路 皮質(zhì)-紋狀體-背側(cè)丘腦-皮質(zhì)環(huán)路運(yùn)動傳導(dǎo)通路是指從大腦皮質(zhì)至軀體運(yùn)動效應(yīng)器的神經(jīng)聯(lián)系。包括 錐體系和錐體外系。錐體系的主要功能是管理全身骨骼肌的隨意運(yùn)動;錐體外系的主要功能是調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)各肌群的運(yùn)動、維持和調(diào)整體態(tài)姿勢、保持身體平衡和進(jìn)行習(xí)慣動作及執(zhí)行一些粗大的隨意運(yùn)動。一、錐體系功能:組成：上運(yùn)動N元下運(yùn)動N元大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)軀干四肢肌前角運(yùn)動細(xì)胞腦N運(yùn)動核頭頸肌皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)核束錐體束司骨骼肌隨意運(yùn)動上運(yùn)動神經(jīng)元和下運(yùn)動神經(jīng)元 損傷的臨床表現(xiàn)感受器骨骼肌上運(yùn)動N元下運(yùn)動N元上運(yùn)動N元下運(yùn)動N元(核上癱)(核下癱)癱瘓?zhí)攸c

12、淺反射病理反射肌萎縮弛緩性癱瘓亢進(jìn)消失減弱或消失陽性(出現(xiàn))陰性(不出現(xiàn))不明顯明顯(硬癱)(軟癱)痙攣性癱肌張力增高降低深(腱)反射消失皮質(zhì)脊髓束錐體交叉 皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束 大腦皮質(zhì) 1.皮質(zhì)脊髓束 ： 。皮質(zhì)脊髓前束終止：起始：中央前回中、上部和中央旁小葉前部行徑：內(nèi)囊后肢中腦的大腦腳底中3/5腦橋基底部延髓錐體延髓交叉皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓側(cè)束止于同側(cè)前角細(xì)胞 皮質(zhì)脊髓前束止于雙側(cè)前角細(xì)胞 小部分纖維直接終止前角運(yùn)動細(xì)胞 大部分纖維間接終止前角運(yùn)動細(xì)胞前角運(yùn)動細(xì)胞支配肌的情況： 皮質(zhì)脊髓束錐體交叉 皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束 大腦皮質(zhì) ） 損傷表現(xiàn)： 一側(cè)上下肢肌一側(cè)皮質(zhì)脊髓束支配雙

13、側(cè)軀干肌在錐體交叉后（以下）損傷： 傷面以下同側(cè)肢體癱瘓（硬癱 還是軟癱？）； 在錐體交叉前（以上）損傷： 對側(cè)上下肢癱瘓（硬癱還是軟癱？）2.皮質(zhì)核束起始：中央前回下部行徑：內(nèi)囊膝中腦的大腦腳底中3/5腦橋基底部終止：雙側(cè)對側(cè)動眼N核滑車N核三叉N運(yùn)動核展N核面N核上部疑核副N核面N核下部舌下N核中央前回下部損傷表現(xiàn)：對側(cè)下部面肌和舌肌癱瘓面肌（面N）核上癱： 面肌（面N)核下癱： 對（健）側(cè)鼻唇溝消失，口角低垂并歪向同（患）側(cè)，流涎，不能作鼓腮和露齒等動作。 同（患）側(cè)額紋消失，眼裂不能 閉合，角膜反射消失，鼻唇溝消失，口角下垂并歪向?qū)Γń。﹤?cè)。皮質(zhì)核束面面核 面肌（面N） 舌肌（舌下N）

14、核上癱對側(cè)鼻唇溝消失,口角歪向同側(cè)。伸舌時,舌尖偏向?qū)?cè)。核下癱同側(cè)鼻唇溝消失,口角歪向?qū)?cè),額紋消失,不能閉眼。伸舌時,舌尖偏向同側(cè)。概念:結(jié)構(gòu):功能:二、錐體外系是指錐體系以外的影響和調(diào)節(jié)軀體運(yùn)動的所有傳導(dǎo)路徑。大腦皮質(zhì)、紋狀體、背側(cè)丘腦、底丘腦、中腦頂蓋、紅核、黑 質(zhì)、腦橋核、前庭核、下橄欖核、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和小腦以及它們的纖維聯(lián)系。調(diào)節(jié)肌張力，協(xié)調(diào)肌肉運(yùn)動，維持和調(diào)整體態(tài)姿勢、保持身體平衡和進(jìn)行習(xí)慣動作及執(zhí)行一些粗大的隨意運(yùn)動。底丘腦大腦皮質(zhì)額葉、頂葉皮質(zhì)紋狀體纖維新紋狀體紋狀體蒼白球纖維蒼白球黑質(zhì)腹前核腹外側(cè)核背側(cè)丘腦內(nèi)囊額葉軀體運(yùn)動區(qū)通路:（二）新紋狀體黑質(zhì)環(huán)路（三）蒼白球底丘腦環(huán)路

15、（一）皮質(zhì)新紋狀體背側(cè)丘腦皮質(zhì)環(huán)路皮質(zhì)新紋狀體背側(cè)丘腦皮質(zhì)環(huán)路新紋狀體黑質(zhì)環(huán)路蒼白球底丘腦環(huán)路大腦皮質(zhì)額、頂、顳、枕葉 皮質(zhì)腦橋核 對側(cè)小腦皮質(zhì)齒狀核背側(cè)丘腦（腹前核、 腹外側(cè)核）軀體運(yùn)動區(qū)質(zhì)皮腦橋束腦橋小腦束（小腦中腳）小腦上腳交叉中腦紅核脊髓前角細(xì)胞交叉紅核脊髓束（四）皮質(zhì)-腦橋-小腦-皮質(zhì)環(huán)路皮質(zhì)-腦橋-小腦-皮質(zhì)環(huán)路 錐體系與錐體外系之間的關(guān)系錐體系和錐體外系在結(jié)構(gòu)上密切聯(lián)系、在運(yùn)動功能上是互相依賴不可分割的一個整體。在結(jié)構(gòu)上，兩系的皮質(zhì)有重疊，錐體系皮質(zhì)發(fā)出的下行錐體束不斷發(fā)出側(cè)支至錐體外系的皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，而錐體外系又經(jīng)上述相關(guān)環(huán)路影響和反饋調(diào)節(jié)錐體系皮質(zhì)的活動，同時錐體外系還發(fā)出下行

16、纖維（紅核脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束、前庭脊髓束等）至下運(yùn)動神經(jīng)元。因此，腦神經(jīng)運(yùn)動核和脊髓前角運(yùn)動細(xì)胞構(gòu)成傳導(dǎo)運(yùn)動沖動的最后公路。在運(yùn)動功能上，錐體系是運(yùn)動的發(fā)起者，錐體外系主要是協(xié)調(diào)錐體系的活動，二者協(xié)同完成運(yùn)動功能。錐體系只有在錐體外系保持適合的肌張力和穩(wěn)定肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動的前提下，才能完成一切精確的動作。錐體外系則依賴于錐體系對運(yùn)動的發(fā)起。（二）、運(yùn)動系統(tǒng)檢查內(nèi)容1、肌容積 觀察和觸摸肌肉發(fā)育狀況，兩側(cè)對比 ； 注意有無萎縮或肥大及分布狀況； 特別要注意面部、肩胛帶、骨盆帶、肢體遠(yuǎn)端肌肉以及手掌大小魚際肌、骨間肌。 臨床意義： 肌萎縮：A、下運(yùn)動神經(jīng)元損害 B、肌源性肌萎縮 C、廢用性肌萎縮 肌

17、肥大：假性肌肥大（進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥）2、肌張力檢查方法： 囑患者完全放松，避免任何緊張；被動運(yùn)動患者肢體，先慢后快；注意被運(yùn)動的阻力及其程度和分布，兩側(cè)比較。臨床意義A、肌張力減低：下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓、上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓休克期、小腦病 變和某些錐體外系疾病（如舞蹈癥）。B、肌張力增高：痙攣性肌張力增高（錐體系病變） 、強(qiáng)直性肌張力增高（錐體外系病變?nèi)缯痤澛楸裕?。C、去大腦強(qiáng)直：四肢強(qiáng)直性伸展，頭后仰，上臂內(nèi)收、內(nèi)旋，前臂伸直， 髖部內(nèi)收、內(nèi)旋，膝伸直，踝摭屈。 系中腦和腦橋前庭神經(jīng)核水平以上病變所產(chǎn)生，見于腦干病變、腦疝等。D、去皮質(zhì)強(qiáng)直：上肢屈曲、內(nèi)收，前臂緊貼于胸前，下肢強(qiáng)直性伸直。 系

18、大腦皮質(zhì)彌散性損害引起，見于腦出血、缺血、缺氧等。3、肌力 檢查方法 ： 觀察軀干和肢體活動的幅度； 囑患者用力抵抗所施加的相反力量。肌力測定標(biāo)準(zhǔn) 0級： 肌肉無收縮（完全癱瘓）1級：微弱 肌肉有微弱收縮，但不能移動關(guān)節(jié)（接近完全癱瘓）2級：差 肌肉收縮可帶動關(guān)節(jié)，但不能對抗地心引力（重度癱瘓）3級：較好 能抗地心引力移動關(guān)節(jié)，但不能抵抗阻力（輕度癱瘓）4級：好 能抗地心引力運(yùn)動肢體，且能抵抗一定的強(qiáng)度的阻力（接近正常）5級：正常 能抵抗強(qiáng)大的阻力運(yùn)動肢體（正常）肌力減退或喪失的臨床意義A、下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（周圍性癱瘓） 癥狀：肌張力減低，深反射消失，肌萎縮，可有肌束震顫,無病理反射。 見于

19、：周圍神經(jīng)病變、腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎和運(yùn)動神經(jīng)元疾病等。B、上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（中樞性癱瘓） 癥狀：肌張力增高，深反射亢進(jìn)，病理征陽性，但淺反射減弱或消失。 見于：腦血管疾病、腦炎、脊髓橫貫性損 害等。中樞性癱瘓和周圍性癱瘓鑒別中樞性癱瘓周圍性癱瘓肌張力增高降低淺反射正常消失腱反射活躍或亢進(jìn)減弱或消失病理征陽性無肌電圖正常有失神經(jīng)損害常見疾病腦血管疾病、腦炎、脊髓損害等周圍神經(jīng)病變4、共濟(jì)運(yùn)動一般觀察：注意日常生活和日常動作。上肢：指鼻試驗、指指實驗和快速輪替試驗。下肢：跟膝脛試驗。 共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)時上述動作均表現(xiàn)笨拙不穩(wěn)，不能準(zhǔn)確流利完成。 軀干：昂伯（Romberg)試驗和直線行走試驗。臨床意義感

20、覺性共濟(jì)失調(diào)： 由深感覺障礙引起，閉眼后跟膝脛試驗和昂伯試驗均呈陽性，借視覺可改善。 見于多發(fā)性神經(jīng)炎、亞急性聯(lián)合變性等。前庭性共濟(jì)失調(diào)： 平衡障礙，步行不穩(wěn)，易向一側(cè)跌倒，伴眩暈、嘔吐、眼球震顫及前庭功能障礙等。昂伯試驗常偏向患側(cè)，肢體共濟(jì)失調(diào)不明顯。見于內(nèi)耳疾患及全身性疾病影響前庭功能時。（如高血壓、低血壓、貧血、動脈硬化、藥物中毒等）C小腦性共濟(jì)失調(diào)： 共濟(jì)失調(diào)和肌張力減低，視覺不能糾正。半球病變以肢體共濟(jì)失調(diào)為主；蚓部病變以頭及軀干性共濟(jì)失調(diào)即平衡障礙為主。D大腦性共濟(jì)失調(diào)：由額葉、顳葉、頂葉病變所引起。以軀干性共濟(jì)失調(diào)為主，可伴有皮層其它損害癥狀。 5、聯(lián)帶運(yùn)動某些隨意運(yùn)動可伴有遠(yuǎn)隔

21、肌群的不隨意運(yùn)動，稱為聯(lián)帶運(yùn)動，用以改變或鞏固由于隨意運(yùn)動時的身體某些部分的姿勢。 這些聯(lián)帶運(yùn)動可認(rèn)為是一種姿勢反射或復(fù)正反射。正常可以出現(xiàn)生理性聯(lián)帶運(yùn)動。病變時正常聯(lián)帶運(yùn)動可以減弱、消失或增強(qiáng)或出現(xiàn)不正常的聯(lián)帶運(yùn)動。 如： 震顫麻痹綜合征行走時兩臂不擺動； 偏癱患者健側(cè)肢體活動時或咳嗽時，癱側(cè)肢可活動；小腦病變時也可出現(xiàn)正常聯(lián)帶運(yùn)動的消失。6、不自主運(yùn)動不自主運(yùn)動是指不由自主發(fā)生的一些無目的的異常運(yùn)動。檢查時重在觀察： 注意患者的行為、舉止，觀察其形式、部位、速度、幅度、頻率、節(jié)律 等，并注意觀察與隨意運(yùn)動、休息、睡眠及情緒改變時的關(guān)系。左右對比。不自主運(yùn)動病因、形式A、痙攣：強(qiáng)直性痙攣和陣

22、攣性痙攣。見于癲癇、面肌痙攣、 破傷風(fēng)引起 的牙關(guān)緊閉，手足搐搦等。B、震顫：靜止性震顫見于震顫麻痹癥；姿勢性震顫見于原發(fā)性震顫以及撲翼樣震顫；意向性震顫見于小腦病變。C、肌纖維震顫和肌束震顫：最常見于運(yùn)動神經(jīng)元疾病。D、舞蹈樣運(yùn)動：表現(xiàn)為無目的、無規(guī)律、快速的、粗大的、不對稱的動作。如肢體突然伸屈， 顏面作態(tài)、擠眉弄舌，頭部擺動等，見于風(fēng)濕性舞蹈病等。E、肌陣攣：某些肌肉、肌群突發(fā)的、快速的、閃電樣的、無規(guī)律收縮。以肢體和 軀干肌群常見，也可為膈肌、腭肌等。多見于缺氧性腦病、腦炎等E、肌陣攣：某些肌肉、肌群突發(fā)的、快速的、閃電樣的、無規(guī)律收縮。以肢體和 軀干肌群常見，也可為膈肌、腭肌等。多見

23、于缺氧性腦病、腦炎等G、手足徐動： 為指、趾徐緩伸屈的蠕動樣運(yùn)動。睡眠時停止。見于腦變性、缺氧等疾患。H、扭轉(zhuǎn)痙攣：表現(xiàn)為頸部軀干及肢體近端緩慢的扭轉(zhuǎn)動作。見于腦炎、腦血管疾病等。I、抽搐： 又稱習(xí)慣性痙攣。為肌肉或肌群重復(fù)急促、似乎具有一定目的動作。多見于腦炎后或系功能性。7、姿勢和步態(tài) 正常姿勢與步態(tài)的維持，有賴于各級神經(jīng)結(jié)構(gòu)的共同參與，包括運(yùn)動系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)和深感覺等，并通過各種反射來完成。 檢查時，注意頭和四肢的姿勢與位置以及站、坐、臥不同情況下有無異常。囑前走、后退、快、慢走以及突然起步、立定或轉(zhuǎn)彎，觀察步態(tài)、跨步大小、軀干骨盆有無傾斜以及兩上肢是否擺動等。臨床意義 A、偏癱（痙攣性

24、）步態(tài)：多見于腦血管疾病恢復(fù)期。 B、剪刀步態(tài)：見于腦性癱瘓、先天性痙攣性截癱等。 C、酒醉步態(tài)：見于小腦病變。 D、慌張步態(tài)：多見于震顫麻痹癥。 E、搖擺步態(tài)（鴨步）：見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥。四、感覺系統(tǒng)檢查臨床上常將感覺分為： 特殊感覺（視、聽、嗅、味） 一般感覺： 淺感覺 （痛覺、觸覺和溫度覺） 深感覺 （肌、腱和關(guān)節(jié)的感覺） 復(fù)合感覺（包括皮膚定位覺、兩點辨別覺、 圖形覺和實體覺） 感覺傳導(dǎo)路由三級神經(jīng)元所組成，其中第二級神經(jīng)元都是交叉的，但不同種類的感覺其交叉水平部位不同。1、痛溫覺傳導(dǎo)通路：皮膚感受器脊神節(jié)C第級神經(jīng)元脊髓后角膠狀質(zhì)第 級神經(jīng)元白質(zhì)前連合 交叉脊髓丘腦側(cè)束丘腦腹后外

25、側(cè)核第級神經(jīng)元丘腦皮質(zhì)束內(nèi)囊枕部大腦皮質(zhì)后中央回上2/3。2、觸壓覺的傳導(dǎo)通路皮膚感受器脊神節(jié)C第級神經(jīng)元脊髓后角固有核第 級神經(jīng)元部分交叉 脊髓丘腦前束丘腦腹后外側(cè)核第級神經(jīng)元丘腦皮質(zhì)束內(nèi)囊枕部大腦皮質(zhì)后中央回上2/3。3、深感覺傳導(dǎo)通路：皮膚感受器肌、腱、關(guān)節(jié)感受器脊神節(jié)C第級神經(jīng)元T6楔束T7薄束楔束核薄束核第 級神經(jīng)元內(nèi)弓狀纖維丘腦腹后外側(cè)核第級神經(jīng)元丘腦皮質(zhì)束經(jīng)內(nèi)囊后肢大腦皮質(zhì)中央后回上2/3丘系交叉內(nèi)側(cè)丘系大腦中央后回丘腦延髓（丘系交叉平面）脊髓丘腦束脊髓后索后根（痛溫覺）皮膚粘膜感受器觸覺肌腱關(guān)節(jié)感受器（深感覺）感覺傳導(dǎo)通路（二）、感覺系統(tǒng)檢查法1、淺感覺 ：痛覺 溫度覺 觸覺

26、2、深感覺 ：運(yùn)動覺 位置覺 振動覺3、復(fù)合覺（皮質(zhì)感覺）： 皮膚定位覺 兩點辨別覺 圖形覺 實體覺（三）、感覺障礙的性質(zhì)2、感覺異常（如麻木、針刺、蟻走、灼熱等）3、感覺過敏4、放射痛（如坐骨神經(jīng)痛）1、感覺減退或缺失 分離性感覺障礙（四）、感覺障礙的分布形式周圍型（末梢型、神經(jīng)干型、神經(jīng)叢型）節(jié)段型（根型、后角型、前連合型）脊髓傳導(dǎo)束型腦干型（延髓內(nèi)、外、橋腦和中腦）丘腦型內(nèi)囊型皮質(zhì)型（破壞性或刺激性病灶）反射弧包括: 1、感覺器官皮膚、粘膜、骨膜、肌腱、肌肉中的各種感受器 2、傳入神經(jīng)即自周圍傳向脊髓或腦干的感覺神經(jīng) 3、傳出神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng) 4、反射中樞腦干、脊髓 5、效應(yīng)器官肌肉、內(nèi)分泌

27、腺等五、反射系統(tǒng)檢查（一）、反射的概念及反射弧的組成反射是指機(jī)體對刺激的不隨意的規(guī)律反應(yīng), 其解剖基礎(chǔ)為反射弧 反射弧任何部位的中斷都可使反射減弱或消失。反射包括生理反射和病理反射1、生理反射 淺反射-刺激皮膚和粘膜引起的反射。 深反射-叩擊肌腱或骨膜引起的牽張反射。2、病理反射-只在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時才出現(xiàn)的異常反射。 反射檢查應(yīng)注意的事項： 1、要求病人充分合作, 避免緊張； 2、肢體要保持對稱和適當(dāng)?shù)奈恢茫?3、叩或劃等力量要均勻而適度; 4、要左右比較。 反射不對稱(一側(cè)反射增強(qiáng)、減弱或消失)或出現(xiàn) 病理反射是神經(jīng)系統(tǒng)損害有意義的體征。 反射檢查法反應(yīng)肌肉傳入（出）神經(jīng)節(jié)段定位角膜反射

28、視頻用棉簽輕觸角膜閉眼睛眼輪匝肌三叉N第一支、面N大腦皮層橋腦咽反射視頻用壓舌板輕觸咽后壁作嘔和軟腭上舉諸咽縮肌舌咽神經(jīng)迷走神經(jīng)延髓上腹壁反射中腹壁反射下腹壁反射檢查法略視頻上腹壁收縮中腹壁收縮下腹壁收縮腹橫肌腹斜肌腹直肌肋間神經(jīng)T7-8T9-10T11-12提睪反射 視頻檢查法略睪丸上提提睪肌閉孔神經(jīng)生殖股神經(jīng)L1-3足底反射 視頻輕劃足底足趾和足向摭面屈曲屈趾肌等坐骨神經(jīng)S1-3肛門反射 視頻輕劃肛門附近皮膚外括約肌收縮肛門括約肌肛尾神經(jīng)S4-5（二）、常用的淺反射大腦皮層角膜反射咽反射腹壁反射 提睪反射足底反射肛門反射（三）、深反射名 稱 脊髓中樞傳入、傳出神經(jīng)肱二頭肌腱反射頸5、6肌皮

29、神經(jīng)肱三頭肌腱反射頸7、8橈神經(jīng)橈骨膜反射頸58橈神經(jīng)膝腱反射腰24股神經(jīng)跟腱反射骶1、2脛神經(jīng)方法: 前臂半屈, 叩擊置于二頭肌腱上的拇指, 引起前臂屈曲,同時感到肱二頭肌腱的收縮。肱二頭肌腱反射方法: 前臂屈曲并旋前,托住其肘部,叩擊鷹咀突上方肱三頭肌腱, 引起前臂伸展。 肱三頭肌腱反射方法: 前臂屈曲,叩擊橈骨莖突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。橈骨膜反射方法: 坐床沿,兩小腿自然懸垂或足著地,或仰臥時使膝稍屈,以手托摑窩叩擊髕骨下股四頭肌肌腱,引起小腿伸直。膝腱反射方法: 仰臥,下肢外展, 膝半屈, 以手輕扳其足使稍背屈,叩擊跟腱引起足跖屈。跟腱反射 1、減弱、消失: 提示反射弧發(fā)生障

30、礙或中斷 (1) 見于神經(jīng)炎、灰質(zhì)炎、外傷等 (2) 見于神經(jīng)肌肉接頭或肌肉本身病變, 如重癥肌無力,進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良等。 (3) 見于深昏迷、麻醉、神經(jīng)封閉等。 生理反射檢查的臨床意義2、亢進(jìn): (1) 多見于錐體束病變 (2) 亦見于昏迷或麻醉早期等 (3) 癔病或其它神經(jīng)癥患者也可出現(xiàn)深反射亢進(jìn),但潛伏期并不縮短,反射亦不擴(kuò)大。錐體束征1、巴賓斯基氏征(Babinski征) 方法: 以鈍器或竹簽劃足跖面外側(cè),自足跟向前劃動,若拇指背屈,其它腳趾呈扇形散開,即為巴賓斯基氏征陽性。正常人檢查時各指皆向足跖面屈曲,稱巴賓斯基氏征陰性,又稱跖反射。 （四）、病理反射臨床意義: 巴賓斯基氏征陽性表示錐體束損害。 除巴賓斯基氏征外,尚有一些反射,其臨床意義相同,有時巴賓斯基氏征不能引出,而其它幾種反射可能出現(xiàn)。 (1)、奧本海姆征(Oppenheim征) (2)、戈登氏征(Gordon征) (3)、夏達(dá)克氏征( Chaddock征)1、巴賓斯基氏征(Babinski征)2、奧本海姆征(Oppenheim征)3、戈登氏征(Gordon征) 夏達(dá)克氏征( Chaddock征)2、霍夫曼氏征(Hoffmann征) 方法: 檢查者用左手托住病人一手的腕部,右手食、中指夾住病員中指,稍背屈再以拇指輕彈病員中指