1、-PAGE . z. -. .可修編.沛縣中醫院骨傷科2016年常見病及中醫優勢病種診療方案骨傷科二一六年一月修訂-. z.目 錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc365531851腰痹病（腰椎間盤突出癥）中醫診療方案 PAGEREF _Toc365531851 h 1HYPERLINK l _Toc365531852一、病名 PAGEREF _Toc365531852 h 1HYPERLINK l _Toc365531853二、診斷 PAGEREF _Toc365531853 h 1HYPERLINK l _Toc365531854（一）疾病診斷 PAGERE

2、F _Toc365531854 h 1HYPERLINK l _Toc365531855（二）疾病分期 PAGEREF _Toc365531855 h 2HYPERLINK l _Toc365531856（三）證候診斷 PAGEREF _Toc365531856 h 2HYPERLINK l _Toc365531857三、治療方案 PAGEREF _Toc365531857 h 2HYPERLINK l _Toc365531858（一）手法治療 PAGEREF _Toc365531858 h 2HYPERLINK l _Toc365531859（二）辯證使用中藥和中成藥 PAGEREF _To

3、c365531859 h 3HYPERLINK l _Toc365531860（三）牽引療法 PAGEREF _Toc365531860 h 4HYPERLINK l _Toc365531861（四）針灸療法 PAGEREF _Toc365531861 h 4HYPERLINK l _Toc365531862（五）手術治療 PAGEREF _Toc365531862 h 4HYPERLINK l _Toc365531863（六）護理 PAGEREF _Toc365531863 h 4HYPERLINK l _Toc365531864四、難點分析及應對措施 PAGEREF _Toc3655318

4、64 h 5HYPERLINK l _Toc365531865五、療效評價 PAGEREF _Toc365531865 h 5HYPERLINK l _Toc365531866（一）評價標準 PAGEREF _Toc365531866 h 5HYPERLINK l _Toc365531867（二）評價方法 PAGEREF _Toc365531867 h 5HYPERLINK l _Toc365531868橈骨下段骨折（橈骨遠端骨折）中醫診療方案 PAGEREF _Toc365531868 h 7HYPERLINK l _Toc365531869一、病名 PAGEREF _Toc36553186

5、9 h 7HYPERLINK l _Toc365531870二、診斷 PAGEREF _Toc365531870 h 7HYPERLINK l _Toc365531871（一）疾病診斷 PAGEREF _Toc365531871 h 7HYPERLINK l _Toc365531872（二）證候診斷 PAGEREF _Toc365531872 h 7HYPERLINK l _Toc365531873（三）骨折分期與分型 PAGEREF _Toc365531873 h 8HYPERLINK l _Toc365531874三、治療方案 PAGEREF _Toc365531874 h 8HYPERL

6、INK l _Toc365531875（一）手法整復、夾板外固定治療 PAGEREF _Toc365531875 h 8HYPERLINK l _Toc365531876（二）手術治療 PAGEREF _Toc365531876 h 10HYPERLINK l _Toc365531877（三）藥物治療 PAGEREF _Toc365531877 h 10HYPERLINK l _Toc365531878（四）康復治療 PAGEREF _Toc365531878 h 11HYPERLINK l _Toc365531879（五）護理 PAGEREF _Toc365531879 h 11HYPERL

7、INK l _Toc365531880四、難點分析及應對措施 PAGEREF _Toc365531880 h 11HYPERLINK l _Toc365531881五、療效評價 PAGEREF _Toc365531881 h 12HYPERLINK l _Toc365531882（一）評價標準 PAGEREF _Toc365531882 h 12HYPERLINK l _Toc365531883（二）評價方法 PAGEREF _Toc365531883 h 12-. z.腰痹病（腰椎間盤突出癥）中醫診療方案一、病名中醫病名：腰痹病 TCD編碼：BMY091西醫病名：腰椎間盤突出癥ICD-10編

8、碼：M51.202二、診斷（一）疾病診斷1、中醫診斷標準：參照1994年國家中醫藥管理局發布的中華人民國中醫藥行業標準中醫病證診斷療效標準。（1）多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。（2）常發于青壯年。（3）脊柱側彎，腰椎生理弧度消失，病程長者可出現肌肉萎縮。（4）病變部位椎旁有壓痛，向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時疼痛加重。（5）腰部活動受限，下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟踺反射減弱或消失，踇背伸或趾屈肌力可減弱。2、西醫診斷標準：參照臨床診療指南骨科分冊（中華醫學會編著，人民衛生，2009年）。（1）腰痛合并坐骨神經痛”，放射至小腿或足部，直腿抬

9、高試驗陽性。（2）在L4、L5或L5、S1棘間韌帶側方有明顯的壓痛點，同時有至小腿或足部的放射性痛。（3）小腿前外或后外側皮膚感覺減退，趾肌力減退，患側跟腱反射減退或消失。（4）*線攝片檢查：脊柱側彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，相應邊緣有骨贅增生。CT或MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。（二）疾病分期1、急性期：腰腿痛劇烈，活動受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2、緩解期：腰腿疼痛緩解，活動好轉，但仍有痹痛，不耐勞。3、康復期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時站立、行走。（三）證候診斷1、血瘀氣滯證：有腰部外傷史，腰腿刺痛，痛有定處，疼痛拒按，舌質暗，苔薄白，脈弦澀

10、。2、寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，痛有定處，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質淡，苔白膩，脈弦緊。3、濕熱痹阻證：腰腿灼痛，痛處伴有熱感，口渴不欲飲，舌紅，苔黃膩，脈滑數。4、肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復發作，乏力，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細數。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，乏力，舌質淡胖，脈沉細無力。三、治療方案（一）手法治療1、松解類手法，包括滾法、推法、掌揉法、彈撥法等放松肌肉類手法，適用于急性期或者整復手法之前的準備手法。2、整復類手法，包括腰椎定點旋轉復位法、俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法等適用于緩解期及康

11、復期。可根據患者具體情況及耐受性，以及醫師的治療體會可單項或者多項組合運用整復類手法，但急性期慎重選擇整復類手法。3、手法治療注意事項：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：（1）影像學示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或病情較重，神經有明顯受損者，慎用手法治療。（2）體質較弱，或者孕婦等。（3）患者嚴重心臟病、高血壓、肝腎等疾病患者。（4）體表皮膚破損、潰爛或皮膚病患者；有出血傾向的血液病患者。（二）辯證使用中藥和中成藥1、辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥。（1）血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛。方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、當歸、川芎、熟地、赤芍、牛膝、甘草、蜈蚣、全蝎等。中成藥：烏金活血止痛

12、膠囊等。（2）寒濕痹阻證治法：溫經散寒，祛濕通絡。方藥：苓桂術甘湯加減。茯苓、桂枝、白術、甘草、地龍、木香、牛膝、制附子、干等。中成藥：小活絡丸等。（3）濕熱痹阻證治法：清利濕熱，通絡止痛。方藥：四妙丸加減。黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁、萆薢等。（4）肝腎虧虛證治法：補益肝腎，通絡止痛。陽虛證方藥：腎氣丸加減。熟地、山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、茯苓、制附子、桂枝、杜仲、鹿角膠等。中成藥：壯腰健腎丸等。陰虛證方藥：六味地黃丸加減。熟地、山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、茯苓、枸杞子等。中成藥：獨一味膠囊等。2、中藥外治療法。可使用本科之中藥燙療協定處方燙療。用法：上藥打粉，米酒潤濕裝袋加熱后溫敷患處，每日2次

13、，每次20分鐘。（三）牽引療法電動牽引：采取間斷或持續的電動骨盆牽引，牽引力為體重的1/5-1/4，每天一次，每次10-20分鐘，適合于非急性期患者。急性期慎用牽引。（四）針灸療法1、主要穴位采用腰椎夾脊穴、膀胱經穴和下肢坐骨神經沿線穴位，可輔助脈沖電治療。急性期以每日針1次，以瀉法為主。緩解期及康復期可隔日一次，以補法瀉法相互結合，配合患者四診辯證取穴。2、灸法：直接灸、艾條灸、溫針灸、雷火灸等。（五）手術治療如游離型脫出或者巨大型椎間盤突出，髓核壓迫神經根明顯，并出現下肢肌力下降、感覺減退，嚴重影響生活工作，且保守治療無效者，根據具體手術適應癥選擇適宜的手術治療。術中要熟悉解剖位置，盡量減

14、少周圍軟組織損傷，術后更加注重康復鍛煉的指導。（六）護理1、急性期的護理臥床休息，減輕腰部負擔。配合治療，了解各種治療的注意事項。注意保暖，防止受涼。保持愉快的心情，建立戰勝腰痛病的信心。2、緩解期及康復期的護理（1）指導患者掌握正確的上、下床方法。（2）減輕腰部負荷，避免過度勞累。（3）加強腰背肌功能鍛煉，持之以恒。（4）建立良好的生活方式，注意休息。（5）樹立戰勝疾病的決心。3、宣教及隨訪住院加強宣教及出院后注意隨訪，糾正不良體位姿勢、勞逸結合、避風寒、忌食生冷。四、難點分析及應對措施難點分析：腰痹病證候分型相對不多，但臨床中往往發現服中藥效果緩慢，不能令患者滿意，如何提高服中藥的療效是一

15、個難點。應對措施：我們認為服中藥治療腰痹病是有效的，關鍵在于加強對中藥方劑的研究，不斷積累臨床經驗，通過適當加減可以提高療效。血瘀氣滯：瘀血明顯者加蜈蚣、全蝎。寒濕痹阻證：寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒，可加制附子、干。濕熱痹阻證：小便短赤不利可加萆薢助清利濕熱。肝腎虧虛證：陽虛者可加杜仲、鹿角膠等溫陽補腎。陰虛者可加枸杞子補腎益精。五、療效評價（一）評價標準參照JOA腰腿痛評分系統進行療效評價，治療改善率=【（治療后評分-治療前評分）（滿分29-治療前評分）】100%。臨床控制：改善率75%；腰腿痛及相關癥狀消失，直腿抬高試驗陰性，恢復正常工作。顯效：腰腿痛及相關癥狀基本消失，直腿抬高試驗陰性

16、，基本恢復正常工作；改善率50%且75%。有效：腰腿痛及相關癥狀減輕，直腿抬高試驗可疑陽性，部分恢復工作，但停藥后有復發；改善率25%且50%。無效：腰腿痛及相關癥狀無改善，直腿抬高試驗陽性，或者加重，改善率25%。（二）評價方法腰椎間盤突出癥評價表患者 性別 年齡 住院號 醫生簽名入院時間 年 月 日 出院時間 年 月 日 改善率評分項目 評分治療前記分治療后記分下腰痛1無32偶爾輕度疼痛23經常輕度或偶爾嚴重的疼痛l4經常或者持續嚴重的疼痛0腿部疼痛、麻木感1無32偶爾輕度疼痛和或麻木23經常輕度或偶爾嚴重的疼痛和或麻木14經常或者持續嚴重的疼痛和或麻木0步態1正常32盡管出現疼痛、麻木或

17、者無力，仍能行走超過500米23由于出現疼痛、麻木或者無力，不能行走超過500米l4由于出現疼痛、麻木或者無力，不能行走超過100米0直 腿 抬 高 試 驗1陰性223070度13小于30度0感 覺 障 礙1無22輕度障礙(非主觀)l3明顯障礙0運 動 障 礙l正常(肌力5級)22輕度力弱(肌力4級)13明顯力弱(肌力03級)0膀 胱 功 能1正常02輕度排尿困難一33嚴重排尿困難(尿失禁或者尿潴留)一6項目 嚴重受限中等受限無受限1 臥床翻身0122 站立0123 洗澡0l24 彎腰0l25 坐(約1小時)0l26 舉或拿物0127 行走012總 分：改善率=(治療后評分一治療前評分)(滿分

18、29一治療前評分) 100-. z.橈骨下段骨折（橈骨遠端骨折）中醫診療方案一、病名中醫病名：橈骨下段骨折 TCD編碼：BGG000西醫病名：橈骨遠端骨折 ICD-10編碼：S52.501二、診斷（一）疾病診斷1、中醫診斷標準：參照中華人民國中醫藥行業標準中醫病癥診斷與療效標準（ZY/T001.9-94）。（1）有外傷史，多為間接暴力引起。（2）腕部腫脹、畸形，有瘀斑。（3）觸痛劇烈，有骨擦感，可觸及骨折斷端。（4）腕臂旋轉活動障礙，活動時疼痛加劇。2、西醫診斷標準：參照臨床診療指南-骨科分冊（中華醫學會主編，人民衛生，2009）。（1）有摔倒手掌撐地病史或腕關節掌屈著地病史。（2）腕部腫脹，

19、餐叉”畸形；也可由于骨折遠端向掌側及尺側移位，腕關節畸形不明顯。（3）*線：橈骨遠端骨折塊向背側橈側移位，骨折端向掌側成角，或遠端骨折塊向掌側橈側移位，骨折端向背側成角，橈骨短縮，骨折背側骨質壓縮嵌插，橈骨遠端骨折塊旋后。（二）證候診斷1、血瘀氣滯證：傷后1周2周。血離經脈，瘀積不散，氣血不得宣通；局部瘀腫明顯，疼痛如刺，痛有定處，活動受限、痛處拒按，舌淡暗，苔薄白，脈弦澀。2、瘀血凝滯證：傷后2周4周，腫脹漸消，疼痛漸減，但瘀腫雖消而未盡，筋骨未連。活動漸恢復，舌淡紅，苔薄白，脈弦澀。3、肝腎不足證：傷后4周。表現為腫脹已消，疼痛已減，骨折愈合遲緩，腰膝酸軟，面色少華，舌淡胖，苔薄白，脈細。

20、（三）骨折分期與分型1、分期：根據病程，可分為早期、中期、晚期三期。早期：傷后12周，可進行手法整復治療，但早期常腫脹嚴重，可伴有力性水泡。中期：傷后34周左右，腫脹逐步消退，有明顯骨痂生長，骨折斷端相對穩定，手法復位困難。此時如需要復位，應在麻醉下行折骨復位。晚期：傷后4周以上。骨折斷端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相當穩定。此時無法手法復位、調整，如有影響功能的嚴重畸形，需手術治療。2、分型：（1）無移位型：骨折無移位，或可為輕度嵌入骨折，腕關節輕度腫脹，無明顯畸形，折端有環行壓痛，縱軸擠壓痛，前臂旋轉功能障礙。（2）伸直型：遠端向背側移位，前臂下端呈餐叉樣”畸形，腕背側可捫及骨折遠端骨突

21、。（3）屈曲型：遠折端向掌側移位，可伴下尺橈關節脫位，腕關節掌側可捫及骨折遠端骨突，畸形與伸直型相反。（4）半脫位型：橈骨遠端背側或掌側緣骨折，合并腕關節半脫位，腕關節腫脹，畸形呈半脫位，腕橫徑增寬。三、治療方案（一）手法整復、夾板外固定治療采用全國骨科名老中醫韋貴康傳統正骨手法”整復（源自中醫骨傷科治療手法圖解，主編：韋貴康、石印玉），整復后小夾板旋前尺偏位固定34周。整復前了解移位方向及決定采用手法。1、伸直型橈骨遠端骨折（1）整復方法：牽抖復位法：適用于骨折遠端向背側移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關節，不是粉碎者。患者坐位或臥位，屈肘90前臂中立位，一助手握住上臂，術者兩手緊握手腕

22、，雙拇指放在骨折遠端背側，觸摸準確繼續牽引，待重迭基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時掌屈尺偏，骨折得到復位。如上圖。提按復位法：適用于老年患者，骨折累及關節，粉碎骨折病人。患者平臥屈肘90，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對抗牽引，待嵌插骨折矯正后，術者先矯正旋轉移位及側方移位，然后雙拇指擠按骨折遠端背側，其他手指置近端掌側向上端提，骨折即可復位。（2）固定方法：用四塊夾板超腕關節固定。伸直型骨折先在骨折遠端背側和近端掌側各放一平墊，然后用四塊夾板固定，上端達前臂中、上1/3處，背側板下達掌指關節處，寬度側根據患肢形狀塑形：在前臂處為1/3周徑寬，在腕部則為自橈骨莖突至尺骨莖突

23、，約為腕周徑的1/2，在手掌背處為第一掌骨至第五掌骨，掌側板下達遠側腕橫紋，為前臂及腕部周徑的1/3。如上圖。2、屈曲型橈骨遠端骨折屈曲型骨折牽引方法相似，復位方向相反。固定時則在遠端掌側和近端背側各放一平墊，橈、掌側夾板下端應超過腕關節，限制橈偏和掌屈。3、半脫位型橈骨遠端骨折（1）整復方法：背側半脫位：助手握住肘部，術者握住腕部拔伸牽引后，術者一手維持牽引，一手用掌部環握患者腕部近端，用拇指將遠端骨折塊及脫位部向掌側推擠復位，牽引下徐徐將腕關節掌屈，使伸肌腱緊，防止復位的骨折片移位。掌側半脫位：手法與背側脫位型相反。（2）固定方法：背側半脫位：同伸直型橈骨遠端骨折。掌側半脫位：同屈曲型橈骨

24、遠端骨折。固定時間均46周左右。4、無移位型橈骨遠端骨折無需手法復位，只需將前臂進行杉樹皮夾板固定，患肢屈肘90前臂旋后，掌心向上位固定。夾板制作與固定同伸直型骨折，固定時間34周。（二）手術治療適應證：橈骨遠端關節骨折，關節面塌陷大于2mm，或伴有關節面壓縮塌陷無法通過手法復位者；手法整復失敗或復位后穩定性極差，橈骨長度、橈傾角、掌傾角等持續丟失者；舊性骨折伴有嚴重畸形，影響功能者；橈骨下端開放性骨折、伴有血管、神經損傷者可考慮手術治療。（三）藥物治療1、服：根據骨折三期辨證施治。（1）骨折早期（血瘀氣滯證）治法：活血化瘀，消腫止痛。方藥：肢傷一方加減。當歸、赤芍、續斷、艽、延胡索、枳殼、桑

25、枝、甘草、木香、牛膝等。（2）骨折中期（瘀血凝滯證）治法：活血和營，舒筋續骨。方藥：肢傷二方加減。當歸、赤芍、續斷、威靈仙、生薏仁、桑寄生、骨碎補、五加皮、牛膝等。（3）骨折晚期（肝腎不足證）治法：補肝腎、強筋骨。方藥：肢傷三方加減。當歸、白芍、續斷、威靈仙、川木瓜、天花粉、骨碎補、黃芪、自然銅、土鱉、熟地、黨參、茯苓等。（4）中成藥：早、中期可選紅花注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹參注射液中一種靜滴，予活血止痛膠囊口服，以活血化瘀，消腫止痛；骨肽注射液、鹿瓜多肽提取物注射液選一種以調節骨代、促進新骨形成。晚期可用獨一味膠囊補肝腎、強筋骨。2、中藥外治。（1）早期可使用本科貼敷協定處方貼敷治療。用法：上藥碾末加凡士林調勻成膏，取藥膏適量貼敷患處，隔3天換藥一次，14天為