1、呼吸系統(tǒng)疑難少見病（二） 1第1頁，共61頁。 1.骨化性氣管支氣管病( tracheobronchopathia osteochondro-plastica, TBPO)2.彌漫性肺骨化癥（diffusepulmonary ossification ,DPO）2第2頁，共61頁。骨化性氣管支氣管病( tracheobronchopathia osteochondro-plastica,TBPO)3第3頁，共61頁。特點罕見良性病變特點：以氣管和主支氣管黏膜下多發(fā)性骨和軟骨組織結(jié)節(jié)狀增生4第4頁，共61頁。臨床特征發(fā)病年齡通常在50歲以上, 性別上男女無顯著差異，1.62:1病程較長慢性咳嗽或

2、氣喘咳嗽為干咳或伴咳痰, 咯血,常為痰中帶血;5第5頁，共61頁。肺功能檢查TBPO 的通氣功能可以正常,也可有阻塞性通氣功能障礙6第6頁，共61頁。病例一王XX 女 30歲病史：患者2月前感冒咳嗽，非陣發(fā)性，伴咳痰，多為黃色粘痰。1月前痰中帶血，色暗紅，間斷出現(xiàn)，多于晨起，每次2-3口。2012年黑龍江五常市醫(yī)院CT示：右肺中葉支氣管局部狹窄伴遠端肺不張。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附三院氣管鏡檢查，氣管支氣管多處粘膜隆起，質(zhì)地極硬，無法活檢。到我院就診。7第7頁，共61頁。臨床診斷：支氣管狹窄伴右肺中葉不張8第8頁，共61頁。CT檢查9第9頁，共61頁。HRCT1.在氣管、支氣管的前、側(cè)壁發(fā)現(xiàn)散發(fā)或多發(fā)

3、斑塊狀結(jié)節(jié)，直徑13cm，突向管腔2.少數(shù)結(jié)節(jié)相互融合使氣道內(nèi)壁呈“鋪路石樣”或“波浪樣”3.局部可見管腔狹窄4.部分病例可見黏膜下“馬蹄形”環(huán)狀鈣化影10第10頁，共61頁。支纖鏡檢查11第11頁，共61頁。12第12頁，共61頁。纖支鏡檢管腔變窄或不規(guī)則氣管壁有多發(fā)大小不等結(jié)節(jié),突向管腔,無蒂,見于前、側(cè)壁,結(jié)節(jié)為白色或灰黃色,可散發(fā)或融合成片,質(zhì)硬, 粘膜可正常、充血、灰白、小血管顯露13第13頁，共61頁。顯微鏡改變14第14頁，共61頁。15第15頁，共61頁。16第16頁，共61頁。17第17頁，共61頁。病理組織學(xué)特征1.在黏膜下層有多個化生的軟骨和骨組織2.有時見脂肪髓3.覆蓋

4、其上的黏膜是柱狀纖毛上皮或是化生的鱗狀上皮18第18頁，共61頁。病理診斷骨化性氣管支氣管病( tracheobronchopathia osteochondro-plastica, TBPO)19第19頁，共61頁。討論1855年Rokitansky首先從尸檢中發(fā)現(xiàn)TBPO1857年,Wilks首次對TBPO做了組織學(xué)描述1896年VonSchroetter經(jīng)喉鏡首次診斷TBPO1964年Secrest等正式定義為骨化性氣管支氣病，并且得到廣泛認可。20第20頁，共61頁。病因慢性炎癥慢性感染先天因素化學(xué)物質(zhì)刺激遺傳、代謝紊亂和機械刺激21第21頁，共61頁。發(fā)病機理：其中一種說法為可能源于

5、氣管彈性組織異常，黏膜下層和固有層的彈力層中未分化的結(jié)締組織細胞經(jīng)過化生,形成軟骨細胞,從而導(dǎo)致鈣質(zhì)聚積和骨化作用的發(fā)生。另一種說法是因氣管軟骨的結(jié)節(jié)樣贅生物轉(zhuǎn)變?yōu)橥馍丘嗪屯馍浌丘啵瑥亩腔?2第22頁，共61頁。TBPO的診斷依靠典型的影像學(xué)、支氣管鏡和組織病理表現(xiàn)。胸部CT是診斷的重要手段, 常規(guī)普通肺部（ 層厚7mm）約72%可有陽性發(fā)現(xiàn)，若為HRCT薄層掃描（層厚2mm）可將陽性率提高91%以上。支氣管鏡觀察到其病變特點肺活檢觀察組織學(xué)改變23第23頁，共61頁。鑒別診斷1.支氣管淀粉樣變CT表現(xiàn)：彌漫性氣管和支氣管壁的增厚和鈣化支纖鏡檢查：整個管壁的多發(fā)性結(jié)節(jié)樣損害,也可以是局

6、限性或彌漫性TBPO:氣管前壁和側(cè)壁的多發(fā)性灰白色結(jié)節(jié),后壁一般不受累及.24第24頁，共61頁。氣管淀粉樣變顯微鏡改變：病變位于支氣管粘膜下不規(guī)則團塊狀淀粉樣物質(zhì)淀粉染色：結(jié)晶紫、剛果紅陽性25第25頁，共61頁。骨化性氣管支氣管病氣管淀粉樣變26第26頁，共61頁。2. 支氣管擴張癥支纖鏡檢查：支氣管不規(guī)則增厚，粘膜粗糙、軟骨可骨化顯微鏡：支氣管管壁擴張，管壁大量淋巴細胞浸潤，管壁軟骨破壞可伴骨化，但病變局限，不向管腔突出。TPBO：支氣管粘膜下層有化生的軟骨和骨組織，。27第27頁，共61頁。3. 氣管支氣管內(nèi)乳頭狀瘤CT：非鈣化的多發(fā)氣管內(nèi)結(jié)節(jié)支纖鏡：結(jié)節(jié)是突出，往往菜花樣、白褐色、軟

7、到中等硬度的贅生物。顯微鏡：腫瘤呈乳頭狀突出，表面披覆增生的鱗狀上皮或纖毛柱狀上皮。28第28頁，共61頁。4.支氣管結(jié)核纖支鏡檢查：管腔內(nèi)可見多發(fā)大小不等鋪路石結(jié)節(jié)，突向支氣管管腔，管腔有狹窄。顯微鏡下：粘膜下以淋巴細胞浸潤為主，可見結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死。特染：抗酸（+），陳舊性結(jié)核的鈣化一般在玻璃樣變的基礎(chǔ)上，一般不形成骨組織。29第29頁，共61頁。預(yù)后無特異性治療,僅是姑息性對癥治療介入支氣管鏡技術(shù),包括激光切除、通過硬支氣管鏡去除鈣化結(jié)節(jié)或支架置入等治療手段可明顯改善癥狀.30第30頁，共61頁。彌漫性肺骨化癥diffues pulmonary ossification,DPO罕見組

8、織學(xué)特點：肺組織內(nèi)廣泛異位骨組織形成31第31頁，共61頁。臨床特征發(fā)病年齡：40-60歲男女一般無臨床癥狀少數(shù)患者可以出現(xiàn)氣促、干咳、偶有咳痰,自發(fā)性氣胸。晚期可出現(xiàn)活動后氣促、反復(fù)呼吸道感染及肺心病32第32頁，共61頁。病例二病史：韓XX 男 31歲半年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣促，偶有受涼后咳嗽，20天前到廣州南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院就診，胸部CT提示：兩肺多發(fā)性纖維化、鈣化灶。患者后來到呼研所就診，門診以“間質(zhì)性肺炎”入院。既往史：高血壓病史13年33第33頁，共61頁。入院診斷：1.雙肺病變查因：間質(zhì)性肺疾病2.高血壓II級3.高尿酸血癥34第34頁，共61頁。實驗室檢查肺功能檢查：輕度

9、混合性通氣功能障礙血清鈣、24小時尿鈣、血清磷酸鹽、堿性磷酸酶水平均正常35第35頁，共61頁。HRCT36第36頁，共61頁。37第37頁，共61頁。HRCT兩肺可見多發(fā)斑點、斑片、網(wǎng)格狀影，邊界較清，見不規(guī)則小葉間隔分布多數(shù)點狀高密度影（1-5mm）。診斷： 兩肺彌漫性病變，考慮間質(zhì)性肺炎38第38頁，共61頁。顯微鏡改變39第39頁，共61頁。40第40頁，共61頁。41第41頁，共61頁。病理特點1.肺泡腔輕度萎陷，肺泡腔內(nèi)有少量出血及組織細胞。2.肺組織內(nèi)有不規(guī)則骨化灶，是由成熟的板層骨構(gòu)成，骨小梁一般小于1 cm，小梁周邊伴或不伴骨母細胞或破骨細胞3.骨組織周圍有纖維組織增生。42

10、第42頁，共61頁。病例二馮XX 男 72歲病史：3年前無明顯誘因雙下肢浮腫，在當?shù)亻T診予中藥治療后，尿量減少，曾在廣州紅十字醫(yī)院住院，查血肌酐800mol/L，診斷“腎功能衰竭藥物性腎病”，5個月前因受涼后雙下肢水腫，伴活動后氣促，發(fā)熱，診斷為“雙下肺肺炎及肺結(jié)核”，2個月前因氣促加重收入院。43第43頁，共61頁。病理診斷：1.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）藥物性腎損害2.右下肺腫物，腫瘤未排除3.雙下肺炎44第44頁，共61頁。HRCT45第45頁，共61頁。46第46頁，共61頁。胸部CT：兩肺肺紋理增多，呈樹枝狀，為分枝良好的線性非透亮區(qū)也稱“珊瑚礁狀”47第47頁，共61頁。顯微鏡改變

11、48第48頁，共61頁。49第49頁，共61頁。病理特點1.肺組織內(nèi)見多灶成熟骨組織，不規(guī)則分支狀的板層骨，含有脂肪化的骨髓島。2.分布在肺間質(zhì)或肺泡內(nèi)。3.鄰近肺組織肺泡輕度萎陷。4.肺泡間隔輕度增寬。50第50頁，共61頁。病理診斷彌漫性肺骨化癥（diffuse pulmonary ossiffication，DPO）51第51頁，共61頁。骨化組織在肺實質(zhì)內(nèi)的分布樹枝型結(jié)節(jié)型52第52頁，共61頁。分型樹枝型結(jié)節(jié)型發(fā)病年齡40-60歲35歲病因受損肺組織間質(zhì)纖維化慢性炎癥二尖瓣狹窄、慢性心功不全及慢性肺靜脈高壓患者部位終末氣道呈樹枝狀分布，偶可突入肺泡腔下肺葉或胸膜下形成邊界較為清楚的結(jié)

12、節(jié)，骨化灶位于肺泡內(nèi)影像CT為分枝良好的線性非透亮區(qū)直徑1-5mm的高密度結(jié)節(jié)影，可部分融合或呈分葉狀。病理特點骨化灶內(nèi)多可見脂肪及骨髓組織不含脂肪及骨髓組織53第53頁，共61頁。討論1856年Luschka首次報告DPO罕見缺乏準確的流行病學(xué)資料Tseung等回顧了澳大利亞2000-2005年10426例成人及兒童的尸解報告，共發(fā)現(xiàn)了17例DPO。國內(nèi)未見尸解報告，僅有少量的個案報告。54第54頁，共61頁。病因及發(fā)病機制未明特發(fā)性繼發(fā)性各種肺疾病肺組織慢性炎癥、肺間質(zhì)性纖維化、反復(fù)肺損傷心臟病慢性心功能不全心肺外疾病慢性腎功能不全、抗腫瘤藥物55第55頁，共61頁。發(fā)病機制尚不明確，多種因素共同作用的結(jié)果細胞和組織損傷堿性環(huán)境肺血流灌注不足、膠原及促纖維生成細胞因子的存在、炎性滲出物和金屬顆粒沉積56第56頁，共61頁。鑒別診斷1.肺泡微結(jié)石癥肺泡內(nèi)彌漫性的形成，多數(shù)鈣化小體（鈣球），含分層狀結(jié)石樣物，有磷酸鈣沉著，而無軟骨及骨形成。57第57頁