1、病例討論：腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療第1頁，共51頁。病史簡介（，男，歲）主訴：胃部不適、偶感隱痛半年，近日時(shí)有嘔吐，飲食差。現(xiàn)病史：個(gè)月前起常感胃部不適，時(shí)伴隱痛；近個(gè)月食量明顯減少，消瘦，體重減輕近公斤。近日常感胃脹，有時(shí)嘔吐宿食；無嘔血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃復(fù)安”或止酸類藥物后癥狀有所改善。體格檢查：， 次分， ；身高，體重。神情，消瘦；腹平，無明顯壓痛，腸鳴音少；皮膚彈性略差；兩下肢輕度凹陷性水腫。胃鏡檢查：胃竇部增殖性病灶；見少量宿食和液體潴留病理檢查：胃竇部腺癌心肺功能：無明顯異常第2頁，共51頁。病史簡介（實(shí)驗(yàn)室檢查）血電解質(zhì)：鈉, 鉀, 氯；鈣 ；磷；鎂血生化：

2、血糖，血甘油三酯血清蛋白：白蛋白，前白蛋白血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，；紅細(xì)胞比容，血紅蛋白肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶， 總膽紅素腎功能：尿素氮, 肌酐入院診斷：胃竇部癌、幽門梗阻、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂第3頁，共51頁。治療計(jì)劃術(shù)前準(zhǔn)備禁食胃腸減壓糾正水電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)估限期手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療？第4頁，共51頁。臨床治療（）術(shù)前準(zhǔn)備 禁食胃腸減壓：排空胃內(nèi)殘留物建立靜脈輸液通道糾正脫水：補(bǔ)充葡萄糖生理鹽水等糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)充氯化鈉、氯化鉀、磷等第5頁，共51頁。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查： 第一步 如果任一問題回答是, 進(jìn)入第二步篩查項(xiàng)目是否 不能進(jìn)食 持續(xù)攝入量預(yù)期量 伴嚴(yán)

3、重粘膜炎或放射性腸炎 攝食不足伴體重下降 () ： () ：第12頁，共51頁。腫瘤營養(yǎng)治療專家共識(shí) 評(píng)分 分：需根據(jù)患者的臨床情況，制定基于個(gè)體化的營養(yǎng)計(jì)劃，給予營養(yǎng)干預(yù)。 （） 評(píng)分 分：患者住院期間每周篩查 次。 （）病史、體格檢查及部分實(shí)驗(yàn)室檢查有助了解營養(yǎng)不良的原因及程度，便于進(jìn)行綜合營養(yǎng)評(píng)定。 （）是否需要營養(yǎng)支持治療？（）第13頁，共51頁。是否需要營養(yǎng)支持治療？（）病史和綜合營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果主觀依據(jù)：飲食攝入量明顯減少嘔吐、禁食客觀依據(jù)：實(shí)驗(yàn)室檢測：，體格檢查：消瘦，體脂、骨骼肌減少；體重，（占理想體重百分比：，）營養(yǎng)篩查評(píng)估結(jié)果：存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：重度營養(yǎng)不良（不足）第14頁，共51

4、頁。營養(yǎng)支持對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床意義高風(fēng)險(xiǎn)病人低風(fēng)險(xiǎn)病人 標(biāo)準(zhǔn)輸液 、免疫增強(qiáng)并發(fā)癥可能性. . () , 第15頁，共51頁。何時(shí)開始營養(yǎng)支持?指南推薦意見伴嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者在大手術(shù)前提供營養(yǎng)支持 （）避免術(shù)前長時(shí)間禁食早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局（）只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定，即藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行營養(yǎng)支持。（）第16頁，共51頁。術(shù)前營養(yǎng)支持方式選擇腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)經(jīng)口飲食第17頁，共51頁。推薦意見只要胃腸道解剖與功能允許，應(yīng)首選。（）胃腸道不能利用時(shí)應(yīng)考慮。（）專家共識(shí)不能早期口服營養(yǎng)治療者，應(yīng)予管飼喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌（慎用）

5、胃腸道功能障礙或梗阻選擇依據(jù) 選擇： 理由：胃腸不能利用（幽門不全梗阻、術(shù)前準(zhǔn)備）第18頁，共51頁。臨床治療（）預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥循證依據(jù)患者較長時(shí)間處于半饑餓狀態(tài)存在營養(yǎng)不良存在低磷（）、低鉀血癥（）老年人：骨和肌細(xì)胞內(nèi)磷酸鹽流失腫瘤、嘔吐、營養(yǎng)不良致機(jī)體磷酸鹽貯備耗竭營養(yǎng)支持：血清磷跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移，磷酸鹽需求增加 () , 第19頁，共51頁。預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥先糾正低磷原則預(yù)防水和鈉超負(fù)荷補(bǔ)充維生素： 水樂維他支（避光）維持膠體滲透壓：人體白蛋白，靜脈輸注；糾正低磷血癥： 格列福斯，靜脈輸注維持； 入院第3天，水電解質(zhì)紊亂基本得以糾正 考慮提供術(shù)前營養(yǎng)支持 , , . , ()第20頁，共51

6、頁。部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)復(fù)查結(jié)果血電解質(zhì) 鈉, 鉀, 氯 鈣；磷；鎂血清蛋白 白蛋白，前白蛋白第21頁，共51頁。臨床治療（）術(shù)前營養(yǎng)支持治療第22頁，共51頁。術(shù)前的應(yīng)用如何計(jì)算總能量？公式患者目前體重，身高，歲,其基礎(chǔ)代謝率為: (男) 能量需要 應(yīng)激系數(shù)（）活動(dòng)系數(shù)（） 簡易計(jì)算總能量需要 代謝車測定第23頁，共51頁。術(shù)前的應(yīng)用如何分配營養(yǎng)素？ 原則：老年患者代謝和調(diào)節(jié)功能減退，避免高估。 蛋白質(zhì)量： 相當(dāng)于氨基酸溶液 相當(dāng)于供能： 非蛋白能量（糖脂）總能量蛋白能量糖脂 各脂肪乳劑量：()中長鏈脂肪乳 水化葡萄糖量：() 總補(bǔ)液量：胃液丟失量 第24頁，共51頁。氨基酸溶液 中長鏈脂肪乳葡萄

7、糖溶液 葡萄糖溶液 氯化鉀胰島素維生素（水、脂溶性）各支安達(dá)美、格列福斯各支液體量：非蛋白熱量：氨基酸：術(shù)前的應(yīng)用如何處方？第25頁，共51頁。 () 處方營養(yǎng)素構(gòu)成比營養(yǎng)素比例熱氮 糖脂 糖胰島素 其他液體（或平衡液等）：添加治療藥物或調(diào)節(jié)輸液種類等先于營養(yǎng)液輸注（其他治療藥物和避免脫水）高脂肪（占非蛋白能量50%）有益 C第26頁，共51頁。為何要提高脂肪的比例？循環(huán)增強(qiáng) 糖酵解 生成 2 分子 ATP葡萄糖肝細(xì)胞 乳酸 消耗 6 分子 ATP Akt 信號(hào)傳導(dǎo)途徑 激活下游mTOR (mammalian target of rapamycin), 誘導(dǎo)己糖激酶與線粒體結(jié)合， 利用ATP直

8、接啟動(dòng)Akt 激活葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白腫瘤細(xì)胞第27頁，共51頁。術(shù)前的應(yīng)用輸注方式全合一理由各種營養(yǎng)成份同時(shí)均勻輸入，可優(yōu)化代謝和利用；降低滲透壓，增加經(jīng)外周靜脈輸注的機(jī)會(huì)；減少代謝和感染性并發(fā)癥；溶液穩(wěn)定性好；減輕護(hù)理工作量。輸液速度初始：，逐步增至避免單瓶輸注腸外營養(yǎng)（類）:惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療專家共識(shí)第28頁，共51頁。術(shù)前的應(yīng)用輸注途徑中心靜脈（） 外周靜脈用途 全靜脈營養(yǎng) 部分靜脈營養(yǎng)葡萄糖含量 滲透壓 可應(yīng)用時(shí)間 周年 預(yù)期持續(xù)攝入量預(yù)期量根據(jù)胃腸功能和耐受力決定術(shù)后早期進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時(shí)間重復(fù)營養(yǎng)評(píng)估 ; () 第31頁，共51頁。術(shù)后營養(yǎng)支持治療途徑空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)指南推薦對(duì)

9、所有接受腹部大手術(shù)又需管飼者，建議放置空腸造瘺管或鼻空腸管 （）如行近端胃腸吻合，可在吻合口遠(yuǎn)端放置喂養(yǎng)管實(shí)施 （） : （）第32頁，共51頁。臨床治療（）手術(shù)術(shù)前：持續(xù)天胃癌根治手術(shù) (胃次全切除胃空腸吻合) 留置胃腸減壓管建立通道：預(yù)置空腸喂養(yǎng)管（細(xì)針穿刺置管）術(shù)后處理輸液，調(diào)整和穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（維持水、電解質(zhì)平衡）應(yīng)用抗生素第33頁，共51頁。臨床治療（）術(shù)后營養(yǎng)支持治療第34頁，共51頁。術(shù)后早期與延遲喂養(yǎng)的臨床意義()Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,200824h內(nèi)EN 延遲喂養(yǎng)第35頁，共51頁。術(shù)后早期與延遲喂養(yǎng)的臨床意義()Lewis SJ.

10、et al,J Gastrointest Surg,200824h內(nèi)EN 延遲喂養(yǎng)第36頁，共51頁。術(shù)后營養(yǎng)支持的方式術(shù)后第天：前腸道預(yù)適應(yīng)術(shù)后第天：指南推薦意見：內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)不能早期經(jīng)口提供營養(yǎng)者應(yīng)管飼喂養(yǎng)：存在營養(yǎng)不良，胃腸道不能充分利用 ： 不能滿足能量需求 ( ) 腹瀉 (大便次以上 )患者的臨床表現(xiàn)隨增量和增速，患者出現(xiàn)輕度腹脹、腹痛和腹瀉 第42頁，共51頁。不耐受的常見原因 其他原因低白蛋白血癥低鈉血癥經(jīng)喂養(yǎng)管注入其他藥物吳鐵軍等. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，：第43頁，共51頁。判斷該患者不耐受的可能原因？術(shù)后第天實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測結(jié)果血電解質(zhì)鈉 , 鉀,

11、氯；鈣；磷；鎂血生化血糖，血甘油三酯血清白蛋白，前白蛋白肝、腎功能： 正常相關(guān)治療抗生素：已停用胃管：已拔除EN：加量、加速不耐受第44頁，共51頁。如何處理不耐受？處理措施維持原量，減慢輸注速度：加溫、恒速輸注指南依據(jù)不隨意停用量由少到多，速度由快到慢嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的溫度恒定經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入結(jié)果腹部不舒適癥狀減輕，大便次數(shù)減至次臨床營養(yǎng)護(hù)理指南第45頁，共51頁。量的調(diào)整術(shù)后第天減量為： 氨基酸溶液 葡萄糖溶液 葡萄糖液 中長鏈脂肪乳 維生素、電解質(zhì)、微量元素等 液體量： 非蛋白熱量： 氨基酸量：瑞能 ：（非蛋白熱量，蛋白質(zhì)）少量清流質(zhì)飲食總非蛋白熱量1538kcal+蛋白質(zhì)77g第46頁，共51頁。營養(yǎng)支持治療方式的調(diào)整術(shù)后第天維持量（）清流質(zhì)半流質(zhì)飲食（）停用指南推薦：供給量達(dá)需要量的即可停用術(shù)后第天減量：（）半流質(zhì)飲食（）術(shù)后第天起 半流質(zhì)飲食（）口服瑞能（）第47頁，共51頁。臨床治療過程營養(yǎng)評(píng)估糾正內(nèi)環(huán)境紊亂術(shù)前手術(shù)術(shù)后序貫營養(yǎng)支持治療第48頁，共51頁。營養(yǎng)治療過程中的監(jiān)測 生命體征天：脈搏、呼吸、體溫 熱氮量、出入水量天 血清電