1、新生兒急性腎衰竭的診治南京醫科大學 附屬南京兒童醫院黃松明精選ppt主要內容介紹泌尿系統的功能小兒泌尿系統的一些特點急性腎衰竭的診治精選ppt 泌尿系統的功能排泄功能: 尿素、有機酸內環境的調節功能：酸、堿、水、電解質內分泌功能促紅細胞生成素 EPO1，25二羥骨化醇腎素、前列腺素、激肽釋放酶等精選ppt精選ppt尿液形成 濾過 ( 腎小球功能 ) 重吸收和分泌 ( 小管功能 )98% 的超濾液是被重吸收精選pptK+精選ppt精選ppt腎臟的發育 3537d精選ppt胎齡36周數量完全功能具備調節力弱貯備力差精選ppt生理特點GFR 與成人相比新生兒1/436月1/2612月3/42周歲與成

2、人相當精選ppt新生兒皮質腎小球發育不良，有效濾過面積小心博出量小，動脈血壓低，腎灌注不足入球、出球小動脈阻力高腎小球毛細血管通透性低不能有效清除過多水分和溶質水腫Glomerular Filter Rate-GFR精選ppt腎小管重吸收與排泄功能腎糖閾低易發生糖尿新生兒對鈉的調節幅度有限，保鈉好，排鈉差。在應激狀態下，容易發生鈉貯留和水腫低體重兒排鈉較多，如輸入不足，可出現負鈉平衡而致低鈉血癥生后10天以內的新生兒，鉀排泄能力較差，故有高鉀血癥傾向精選ppt濃縮和稀釋功能新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，濃縮功能差，應激和入量不足時易發生脫水甚至誘發急性腎功能不全新生兒

3、及幼嬰尿稀釋功能接近成人，但利尿速度慢，大量水負荷或輸液過快時易出現水腫精選ppt酸堿平衡新生兒及嬰幼兒碳酸氫鹽的腎閾低，雖能重吸收但易丟失新生兒及嬰幼兒泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴定酸的能力有限調節能力已達上限，病理狀態下易發生酸中毒精選ppt排尿及尿液特點 93%新生兒在生后24小時內排尿 99%新生兒在生后48小時內排尿正常尿量：一般每小時13mlkg少尿:每小時1.0mlkg無尿:每小時0.5mlkg精選ppt腎小球濾過功能的指標血尿素氮（BUN）受多種因素影響，組織分解代謝旺盛（創傷、胃腸出血、發熱、服用皮質激素）以及尿量減少等血肌酐（Scr） 取決于骨胳肌中肌酸轉化為肌酐的速

4、度，正常人Scr值較恒定，是較好的腎功能指標內生肌酐清除率（Ccr）是反映腎小球濾過功能的經典指標，對評價早期腎功能受損遠比Scr靈敏 精選ppt內生肌酐清除率推算公式Schwartz公式 GFRK身長（cm）/Scr（mg/dl） K 為單位體重排尿肌酐的常數1歲的低體重兒，K值0.331歲足月產嬰兒0.45212歲小兒0.55 精選ppt足月和極低出生體重新生兒血清肌酐平均值體重生后時間（天）128915162223100115009564493515012000905850302001250083473827足月66403027Avner ED et al.Peaditric nephr

5、ology 5th Edition精選ppt新生兒由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等)使腎功能在短時間內受到損害，表現少尿或無尿、體液紊亂、酸堿失調以及血漿中經腎排出的代謝產物(尿素、肌酐等)濃度升高的一種臨床危重綜合征 新生兒急性腎衰竭的定義精選ppt新生兒急性腎衰竭分類腎前性腎血流灌注不足 腎性腎實質損害引起 腎后性梗阻、壓迫精選ppt腎前性 最常發生在生后48h以內嚴重脫水、大量出血，心力衰竭低血壓 ；窒息缺氧、呼吸窘迫綜合征、敗血癥、低體溫等引起的血流重新分布正壓通氣壓力過高可影響血液回流使心搏出量減少 應用大劑量血管擴張藥致血壓降低 大劑量血管收縮藥(如去甲基腎

6、上腺素)可致腎血管痙攣 精選ppt腎性 腎實質的損傷腎缺血缺氧：窒息、硬腫面積50%、酸中毒、腎血管畸形腎中毒：腎毒性抗生素、腎損害藥物如吲哚美辛、腎毒害產物如血紅蛋白尿等其他：雙腎不發育、雙側腎囊性病變、新生兒型多囊腎、先天梅毒病、弓形體病、先天性腎病綜合征精選ppt腎后性腎盂輸尿管連接畸形輸尿管受壓梗阻尿道畸形：嚴重后尿道瓣膜等精選ppt兒童急性腎衰竭的發病情況社區獲得性：1/100萬，占住院病人的1%醫院獲得性：占住院病人的4%占ICU病人的20%男女機會相等精選ppt急性腎衰的臨床表現GFR下降后的系列表現 ：代謝性酸中毒、電解質紊亂（拒食、嘔吐）水鈉潴留癥狀：高血壓、浮腫、肺水腫少尿

7、或無尿精選ppt正常尿量少尿無尿新生兒13ml/kg1.0ml/kg 0.5ml/kg 嬰兒400500m1 200ml 250ml/m250ml 幼兒500600m1學齡前600800m1 300ml學齡兒8001400m1 400ml尿量標準精選ppt診斷標準小兒新生兒尿量250ml/m2d50ml/m2d1ml/kgh 7.511mmol/L 3.57mmol/L /d肌酐 176mol/L 44mol/L /d88142umol/L 44umol/L /d臨床表現酸中毒水電解質紊亂 酸中毒水電解質紊亂精選ppt急性腎衰的診斷思路1、是否是腎衰竭？突然尿量減少BUN、Cr、Ccr血氣分析

8、：酸中毒血電解質測定：高鉀、低鈉精選ppt急性腎衰的診斷思路2、排除腎后性腎衰影像學檢查：B超、CT、MR結石、腫瘤、畸形有排尿斷續或張力性尿失禁現象精選ppt急性腎衰的診斷思路3、鑒別腎前性還是腎性腎衰？ 病史：血容量下降的誘因、藥物應用史 補液試驗 利尿試驗精選ppt用2：1等張液，1520ml/kg半小時內快速輸入收集2小時尿量腎前性：尿量增加至610ml/kg；腎性腎衰：尿量無增加補液試驗嚴重循環充血、肺水腫、高血壓時慎用精選ppt利尿試驗20%甘露醇0.20.3mg/kg，在2030分鐘內推注，2小時尿量增加至610ml/kg為有效，需繼續補液改善循環無反應給呋塞米1 2mg/kg，

9、2小時尿量增加至610ml/kg為有效，若無改善，為腎性腎衰竭對已有循環充血者，慎用甘露醇 精選ppt指 標腎前性腎性脫水征有無尿滲透壓500mOsm/L 1.020 2040 20(常5) 尿 鈉40mmol/L 腎衰指數1 濾過鈉排泄分數1% 腎前性腎性腎衰竭的鑒別精選ppt濾過鈉排泌分數（Fractional Excretion of Na , FENa) urine Na/serum Na urine creatinine/serum creatinineFENa=x 100 %腎衰指數 (RFI) urine Naurine creatinine / serum creatinine

10、RFI=腎前性腎性腎衰竭的鑒別精選ppt急性腎衰竭的治療 解除誘因 對癥治療 透析治療精選ppt解除誘因 腎前性腎衰：補充有效循環血容量注意在敗血癥、休克時防止向腎性腎衰轉變 腎性腎衰：積極治療原發病避免使用腎毒性物質：第一代頭孢、氨基甙類抗生素、非甾體抗炎藥、消炎痛等 腎后性腎衰：盡快解除梗阻癥狀精選ppt對癥治療 利尿消腫速尿：12mg/(kg.次)，q68h（最大量10mg/kg）多巴胺13g/(kgmin) ，酚妥拉明25g(kgmin) 糾正酸中毒、控制氮質血癥 水電解質平衡：高鉀、低鈉血癥的處理 控制感染精選ppt處方原則：每天的液體量如何？量出為入入量=前一天尿量+異常丟失量+不

11、顯性失水量-內生水量不顯性失水量：2030ml/(kgd) 內生水量： 1020ml/(kgd) 異常丟失量：吐、瀉、胃腸引流、炎性滲出液 以5%葡萄糖為主，不含鉀、鈉，體重不增或每日下降1020g，血鈉維持130mmol/L，臨床無脫水征或水腫精選ppt熱卡：100kcal/(kgd)熱卡組成：葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推薦3g/(kgd)以上 脂肪：占30%，脂肪乳劑0.52.0g/(kgd) 蛋白質：腎必胺：0.2 g/(kgd) ，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒癥癥狀，改善氮平衡 處方原則：每天的熱卡需要量？精選ppt處方原則：在輸液的配方時還要注意哪些？ 糾正

12、酸中毒（PH7.25， 血HCO3-6.5mmol/L應進行急診處理并做好透析準備 5%碳酸氫鈉 、高滲葡萄糖+胰島素 （4g:1u）聚磺苯乙烯鈉1g/kg 、透析治療 低鈉血癥精選ppt處方原則：積極控制感染約70%病人合并感染，可促組織分解，加重氮質血癥、高鉀、酸中毒。其中1/3死于感染選擇有效無腎毒性抗生素，根據GFR調整劑量、給藥間隔CCr4060ml/min藥量為正常量75100%CCr1040ml/min為正常量5075%CCr10ml/min為正常量2550%給藥量 =正常人量病人CCr正常人CCr給藥間隔 =正常用藥間隔正常CCr病人CCr精選ppt透析指征嚴重水潴留，有肺水腫

13、、腦水腫的傾向血鉀6.5mmolL或心電圖有高鉀表現嚴重酸中毒，血漿HCO3-12mmolL或動脈血pH28.6mmolL，或血肌酐707.2molL，特別是高分解代謝的患兒 精選ppt 腹膜透析精選ppt腹膜透析的優點設備簡單操作方便費用低廉安全適用精選ppt禁忌證腹腔內有不明原因的急性炎癥或疑有腹內臟器外傷廣泛腹膜粘連或腸麻痹腹壁廣泛感染或蜂窩織炎腹部手術不足3天，腹部術后留置引流管或活動性局限性腹膜炎患者心肺疾患不能增加腹壓者精選ppt腹透液配制基本原則電解質的成分和濃度與正常血漿相似滲透壓不應低于血漿滲透壓根據患兒具體情況加入適當藥物如抗生素、肝素精選ppt腹透液基本成分基本成分基本濃

14、度葡萄糖1.52.5 g/L鈉132142 mmol/L氯101107 mmol/L鈣1.51.75 mmol/L鎂0.250.75 mmol/L乳酸根（碳酸氫根或醋酸）3545 mmol/L滲透壓340490mOsm/LpH5.05.8精選ppt透析液的調整鉀 根據血鉀調節，無鉀、2mmol/L、 4mmol/L葡萄糖 提高滲透壓、供給能量10g/L葡萄糖，升高滲透壓55.5mOsml/L1.5%4.5%交替使用提高血糖引起腹痛和蛋白質丟失腹膜增厚，通透率降低精選ppt透析液的調整加入抗生素指征導管插入初期，手術整復或重置透析管后疑有腹膜炎氨芐西林50mg/L透析液頭孢唑林鈉 50mg/L透

15、析液精選ppt透析液的調整加入肝素指征插管后最初2周每周透析日數在2天以下者有腹膜炎或其他腹膜刺激表現者透析液中有纖維素條或血塊或血性透出液者糾正導管移位或手術整復后，為防止導管阻塞肝素用量46.25mg/L精選ppt透析管Tenckhoff透析管710cm57cm10cm精選ppt透析管置入膀胱直腸窩精選ppt透析前準備測量體溫、脈搏、血壓及體重，并記錄按醫囑配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰島素），稱量并記錄透析液預熱精選ppt透析方法透析原則嚴格無菌操作每次入量4050ml/kg, 45次/天，夜置810h觀察并記錄透出液性狀，定期檢量、培養記錄每次出入量精選ppt導管常見問題導管堵塞

16、纖維蛋白塊堵塞，肝素液沖洗，置管術后或腹膜炎時預防性使用肝素導管移位入液可、出液難，X線助診，手術復位或重新置管大網膜包裹入液可、出液難，X線導管位置正常，手術透析管扭曲X線助診，變換體位、輕揉腹部精選ppt腹透并發癥腹膜炎危害感染危及生命；蛋白丟失增多；纖維素堵塞導管；腹膜粘連、增厚、分隔致透析面積減少臨床表現腹痛、發熱、腹脹癥狀透析液混濁、有凝塊、白細胞增多G+ 60%， G- 40%，真菌3%，化學2%治療沖洗透析，36次，停留30min透析液加肝素4.06.25mg/L透析液加抗生素：氨芐西林、頭孢唑林精選ppt腹透并發癥腹痛切口疼痛，術后一周內消失透析管所致的會陰部、肝、脾區透析液刺激腹膜輸入液體過多、過快、過冷、過熱營養不良蛋白質丟失精選ppt血液凈化精選ppt血液凈化的原理精選ppt血液凈化的原理彌散:彌散的趨動力是濃度差血漿透析液對小分子溶質如尿素氮、肌酐及尿酸等清除效果好，而對大分子溶質如細胞因子清除效果差濃度差精選ppt對流的驅動力是跨膜壓超濾：液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動血漿+置換液跨膜壓腎小球是通過超濾對流清除溶質的極好模型水分、大分子物質的清