1、江蘇速力達精密科技有限公司“ 319”機械傷害事故調查報告2015 年 3 月 19 日 14 時 45 分，江蘇速力達精密科技有限公司維修工人，在中信戴卡股份有限公司鋁車輪一號線，對B503機床檢修作業過程中發生1 起機械傷害事故，造成1 人死亡，直接經濟損失80 萬事故發生后，依據 中華人民共和國安全生產法 等有關法律法規，秦皇島市政府成立了由市安全監管局，市公安局、市監察局、市總工會等單位有關人員組成的秦皇島市人民政府江蘇速力達精密科技有限公司“ 319”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）對事故展開全面調查。并邀請市檢察院派員參加，同時聘請相關專家組成專家組，參與事故調查。事故調查

2、組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、技術鑒定、實驗分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理建議，并針對事故原因提出了事故防范措施。現將有關情況報告如 下：、基本情況（一）江蘇速力達精密科技有限公司（二）中信戴卡股份有限公司。中信戴卡股份有限公司 （以下簡稱中信戴卡公司） 。成立于 1988年 5 月，公司地址是秦皇島市經濟技術開發區龍海道185號，經營范圍為鋁合金輪轂制造、模具制造、鑄造機械制造、汽車零部件專用設備制造，銷售自產產品并提供相關服務等。經營性質為股份

3、有限公司（臺港澳與境內合資），注冊資金78152.6221 萬元，設有開發區產業園區（一號生產線） 和秦皇島市海港區東王嶺老廠區（二號生產線） 2 座廠區， 51 個工段，現有職工 3156人，其中管理人員 238人（包括取得河北省安全生產管理人員資格的 27 人），特種作業人員 337 人。公司總經理、法定代表人徐佐。（三）協議簽訂情況2014 年 10 月 20 日，速力達公司與中信戴卡公司簽訂了 2014 年11 月 1 日至 2015年 10 月 31 日止的設備售后服務協議，負責本公司在中信戴卡公司數控設備和設施的售后維修、維護保養。二、事故發生經過及救援過程（一）事故發生經過。20

4、15 年 3 月 19 日 14 時 45 分，速力達公司檢修人員李會成和張磊，對中信戴卡公司鋁車輪一號線B503機床進行維修保養時，在對設備的換刀總承進行檢查過程中，當時張磊坐在機床上部換刀總承左側，觀察刀套上升、下降動作是否正常；李會成在機床外部操作面板處配合操作，在執行刀套下降和上升指令時，發現刀套上升下降出現故障，故采取更換刀套措施。李會成在未采取對機床斷電或拍下急停的情況下，進入機床內部，在拆卸刀套的刀盤護板下部固定螺栓時，由于數控設備信號線存在故障，主軸異常迅速向換刀總承原點方向橫向移動，將正在進行拆卸螺栓作業的李會成頭部夾在換刀總承和主軸之間。（二）事故救援過程事故發生后，B50

5、3機床對面正在維修B501機床的中信戴卡公司員工朱全亮和速力達公司張磊均聽到了“啊”的一聲，朱全亮循著聲音回頭看，發現李會成被B503主軸和換刀總承夾住了，他立即從B501跑到距3米遠的B503控制盤處拍下急停按鈕后喊：李工、李工由于當時數控設備還處于夾著李會成的狀態，朱全亮迅速將設備改為手動操作模式，將主軸沿著X 軸向遠離換刀總承方向挪開后，李會成直接倒在機床里的操作面上。此時，速力達公司張磊也從數控設備頂部迅速下到地面對朱全亮說：你快喊人，我打 120 急救中心電話求援。隨后張磊又聯系了中信戴卡公司應急救援車輛，并電話將李會成受傷情況向速力達公司現場帶班宋長波進行了匯報。宋長波接到事故情況

6、匯報后，立即趕往事發現場。與此同時，中信戴卡公司朱全亮、王超協助現場的速力達公司工人張磊等人共同將李會成抬出數控設備 （機加工中心） 內，平放于地面上。中信戴卡公司救援車及時趕到事發現場，在場人員共同將傷者李會成抬上應急救援車，救援車直接向人民醫院方向駛去，當救援車行駛至秦皇西大街寶馬4s店路段時，與120急救車相遇。醫護人員立即將李會成轉移到 120 急救車上，迅速送到秦皇島市人民醫院急救中心進行搶救。同時，宋長波趕到事發現場后，發現傷者李會成已經被應急救援車輛送往秦皇島市人民醫院，就馬上打車前往醫院，路上及時給速力達公司總經理牛韜打電話報告了事故情況。牛韜接到報告后，立即宣布啟動公司事故處

7、置應急救援預案，并要求不惜一切代價搶救傷者，保護好事故現場，將事故情況及時上報秦皇島市安監局。宋長波馬上委托中信戴卡公司安監部部長蔣金瑞將事故情況于 15時30分上報了市安監局，并對事故善后工作進行了安排。宋長波趕到秦皇島市人民醫院后與隨后趕到的中信戴卡公司人員共同協助醫護人員搶救傷者。傷者李會成，經秦皇島市人民醫院醫護人員全力搶救無效，于 2015年 3月 19 日 16時 22分死亡。三、事故發生原因和性質（一）直接原因。速力達公司檢修人員李會成在未對機床采取斷電、拍下急停按鈕的情況下，違規進入機床內檢修作業，由于數控設備信號線存在故障，主軸向換刀總承原點方向 （換刀方向） 橫向移動，將其

8、頭部夾在換刀總承和主軸之間，導致事故發生。（二）間接原因1、速力達公司安全管理工作不到位，現場維修作業安全監管不 到位，對職工存在的違章作業行為，未能及時發現并有效制止。2、速力達公司對職工安全教育培訓不到位，職工的安全意識淡 薄，未做到“四不傷害”。3、速力達公司安全互保措施未落實。4、中信戴卡公司對外委單位人員安全督導檢查不到位。（二）事故性質。這是一起因違章操作、安全教育培訓不到位、安全管理不到位 而引發的生產安全責任事故。四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議（一）建議速力達公司內部處理人員1、張磊，速力達公司駐中信戴卡公司數控設備保養維修項目現場鉗工。對死者不安全行為未及時發現并

9、制止，對現場監護配合作業不到位，在未對數控設備斷電、拍急停的情況下盲目進行維修保養作業。對本次事故的發生負有重要責任。建議由速力達公司按公司獎懲制度規定對其處以 3000元的經濟處罰。并將處理結果報秦皇島市安全生產監督管理局備案。2、宋長波，速力達公司駐中信戴卡公司數控設備保養維修項目現場帶班。負責班組的工作安排、人員管理、安全教育培訓、安全監督檢查等工作。其未認真履行安全管理職責，對新招錄用的職工安全教育培訓不到位，對作業現場安全檢查不到位，對現場維修作業安全監管不到位，對職工存在的違章作業行為未能及時發現并制止，在事故中負主要責任。建議速力達公司依據企業有關規定給予撤銷帶班職務，并處500

10、0 元的罰款。并將處理結果報秦皇島市安全生產監督管理局備案。（二）建議中信戴卡公司內部處理人員3、王柏松，中信戴卡公司鋁車輪一號線機加工序設備管理員兼安全員。負責機加工序計劃檢修，設備的備品備件，設備的維修協調工作，安全管理和班組的安全教育培訓工作。其未認真履行安全管理職責，對外委單位新招錄用的職工安全教育培訓不到位未能及時發現并糾正，在事故中負有責任。建議中信戴卡公司依據企業獎懲有關規定給予 1000 元的罰款，并將處理結果報秦皇島市安全生產監督管理局備案。4、李玉東，中信戴卡公司鋁車輪一號線機加工序負責人。負責鋁車輪一號線機加工序的安全、質量、生產、人員、設備管理等工作。其未認真履行安全管

11、理職責，在事故中負有責任。建議中信戴卡公司依據企業獎懲有關規定給予 1500元的罰款。并將處理結果報秦皇島市安全生產監督管理局備案。5、胡斌，中信戴卡公司開發區產業園區維修科副科長。負責鋁車輪一號線維修人員的安全教育培訓、工作協調、生產安全管理等工作。其未認真履行安全管理職責，對外委單位安全監督檢查不到位，在事故中負有責任。建議中信戴卡公司依據企業獎懲有關規定給予 1500元的罰款。并將處理結果報秦皇島市安全生產監督管理局備案。6、張明旭，中信戴卡公司開發區產業園區維修科科長。負責產業園區所有設備的維修、維護保養、維修人員的安全教育培訓和產業園區維修科的全面管理工作。其安全管理不到位，對外委單

12、位安全監督檢查不到位，在事故中負有責任。建議中信戴卡公司依據企業獎懲有關規定給予 2000 元的罰款。并將處理結果報秦皇島市安全生產監督管理局備案。（三）建議給予行政處罰人員。7、劉君一，速力達公司駐中信戴卡公司數控設備保養維修項目負責人，負責該項目的全面工作。對該項目的安全管理不到位，對作業現場安全管理不到位，對新招錄人員在未進行安全教育培訓和崗前培訓的情況下擅自試崗作業，致使數控設備保養維修作業時出現安全隱患。在事故中負主要領導責任。建議責成速力達公司按照公司有關規定，撤銷其駐中信戴卡公司數控設備保養維修項目負責人職務并開除。建議依據中華人民共和國安全生產法第 94 條第1 款第 3 項之

13、規定，由秦皇島市安全生產監督管理局對其處19000 元的行政處罰。8、牛韜，速力達公司總經理、法人，負責公司的全面工作。未嚴格按照國家有關規定督促、檢查安全工作，未嚴格要求落實三級安全教育培訓工作，及時消除事故隱患，導致發生死亡1 人的事故，在事故中負重要領導責任。建議依據中華人民共和國安全生產法第 92 條第 1 款第 1 項之規定，由秦皇島市安全生產監督管理局對其處上年度收入85300元 30%的罰款，計25590元的行政處罰。（四）對事故責任單位的處理建議。速力達公司。對職工安全教育培訓不到位，安全管理不到位，安全監督檢查不到位，在數控設備維修項目中存在的安全隱患未能及時發現并整改，導致

14、發生死亡1 人的生產安全事故，對事故發生負有責任。建議依據 中華人民共和國安全生產法 第 109 條第 1 項之規定，由秦皇島市安全生產監督管理局對速力達公司處20 萬元的行政罰款。五、事故防范和整改措施為防止類似事故再次發生，總結本起事故教訓，在今后工作中企業必須嚴格落實安全生產有關法律、法規，加強安全教育培訓和安全管理，讓每一名職工都要提高安全防范意識，舉一反三，杜絕三違現象，防止類似事故再次發生。要認真落實以下防范措施，確 保企業安全生產。1、速力達公司。要強化職工作業前的安全告知、安全交底及危 險源辨識，制定安全防范措施，并督導檢查落實情況。2、速力達公司。要加強安全教育培訓工作。對全公司職工進行 一次全面培訓，特別