1、規范化調脂診療中國成人血脂異常診療指南解讀對動脈粥樣硬化模型的現有認識：LDL-C和炎癥反應均是重要的參與因素LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂CRPLibby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.動脈粥樣硬化的可能干預點：脂質代謝和炎癥反應 At present, the two main conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipopr

2、otein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory processes. 迄今為止，理論上干預動脈粥樣硬化的兩大治療手段分別是：干預脂質代謝和干預炎癥反應Nature 2008;451:904-913Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21.LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 大量大規模循證證據證實：更多干預LDL-C，心血管獲益更多 1988

3、美國膽固醇教育計劃 ATP I 歐洲動脈粥樣硬化學會指南 1993 美國膽固醇教育計劃 ATP II 歐洲動脈粥樣硬化學會指南 1997 中國血脂異常防治建議 2001 美國膽固醇教育計劃 ATP III 2004 NCEP ATP III的最新報告 2007 中國成人血脂異常防治指南 血脂異常的防治指南血脂異常防治指南的產生背景動脈粥樣硬化為基礎的缺血性心血管病發病率正在升高 血脂異常控制狀況都遠沒有達到要求血脂控制的達標率只有26.5%,冠心病患者的達標率僅16.6%中國人群血清脂質水平和異常率明顯差異于西方人群制定中國特色的血脂異常防治指南條件成熟 新指南的要點血脂異常防治指南的檢測血脂

4、分層切點血脂異常危險分層方案開始治療標準值及治療目標值血脂檢測項目基本檢測項目：TC,TG,HDL-C,LDL-C對于任何需要進行心血管危險性評價和給予降脂藥物治療的個體，都應進行這四項檢測其他檢測項目非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)載脂蛋白AI載脂蛋白B血脂異常的檢出建議一般人群進行健康體檢（包括血脂測定）應該包括前來醫院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群 20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群，應每3-6個月測定血脂。因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或24小時內檢測血脂。血脂檢查的重點人群已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者；有高血壓

5、、糖尿病、肥胖、吸煙者；有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發病或早病死者；有皮膚黃色瘤者；有家族性高脂血癥者其他可考慮作為血脂檢查的對象：40歲以上男性；絕經期后女性。我國人群血脂分層切點(2007) 血脂項目 (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 40 200減 低 40TC, HDL-C, LDL-C的換算系數為mg/dl0.0259=mmol/L; TG的換算系數為mg/dl0.0113=mmol/L血脂分層切點比較(中國) 血脂項目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 40 150 200 40 150

6、240 160 200減 低 35 4019972006血脂分層切點比較(中美) 血脂項目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 40 150 200 100 60 60 200 240 160-189 200減 低 40 45歲,女性55歲 高高密度脂蛋白血癥:保護性因素代謝綜合征 一組代謝起源的相互關聯的危險因素的集合, 這些因素 促成粥樣硬化性心血管病,也增加發生2型糖尿病的危險 當前世界各國對代謝綜合征的定義不一致 根據我國的資料,建議的定義為: 具備以下的三項或更多 腹部肥胖:BMI25Kg/mm2 血甘油三酯: 150mg/dl 血HDL-C: 男35

7、mg/dl，女39mg/dl 血壓: 140/90mmHg 空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2h血糖 7.8(140mg/dl);或已有糖尿病 不參與危險評估的其他心血管病主要危險因素 缺乏體力活動 致動脈粥樣硬化飲食TC 200-239mg/dlLDL-C 120-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl無高血壓,其他因素數3低危低危高血壓,或其他因素數3低危中危高血壓,且其他因素數 1中危高危冠心病及其等危癥高危高危* 血脂異常危險分層方案(2007)*危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危*有代謝綜合

8、征者屬高危降脂治療在冠心病預防中的循證醫學證據一級預防 飲食治療試驗: LAVS, Oslo trial, MRFIT, European Collaborative Study 藥物降脂試驗: LRC-CPPT, HHS, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, ASCOT-LL, MEGA二級預防 穩定性冠心病: 4S, CARE, LIPID, VA-HIT, HPS, AVERT, TNT, IDEAL, CCSPS 急性冠脈綜合征后: MIRACL, PROVE-IT, A-Z 特殊人群降脂試驗 老年人: PROSPER 糖尿病: CARDS, DIAS, FIELD 冠脈

9、介入治療后: LIPS 血脂異常的治療原則最主要目的是為防治冠心病應根據是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結合血脂水平，進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標水平無論是否進行藥物調脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。根據血脂異常的類型及其治療需要達到目的選擇合適的調脂藥物。需要定期地進行調脂療效和藥物不良反應的監測。將降低LDL-C作為首要目標血脂異常患者開始調脂治療的TC和LDL-C值及其目標值危險等級TLC開始藥物治療開始(mmol/l(mg/dl)治療目標值(mmol/l(mg/dl)低危：10年危險性5%高于目標值TC 6.99 ( 270 )LDL-C4.92

10、 ( 190 )TC 6.22 ( 240 )LDL-C 4.14 ( 160 )中危：10年危險性5%-10%高于目標值TC 6.22（ 240 ）LDL-C 4.14 ( 160 )TC 5.18 ( 200 )LDL-C 3.37 ( 130 )高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10%-15%高于目標值TC 4.14 ( 160 )LDL-C2.59 ( 100 )TC 4.14 ( 160 )LDL-C 2.59 ( 100 )極高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目標值TC 4.14 ( 160 )LDL-C 2.07 ( 80 )TC 3.11 ( 120 )LDL-

11、C 2.07 ( 80 )中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會. 中國成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志 2007; 35(5): 390-413.中國成人血脂異常指南目標值主要結合我國人群的循證醫學證據制訂現有降脂藥物治療的結果難使極高危患者LDL-C70mg/dl大劑量他汀的強化治療在我國尚無任何經驗及證據 高危患者的LDL-C目標值定在100 mg/dl以下 極高危患者的LDL-C目標值定在80 mg/dl以下中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會. 中國成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志 2007; 35(5): 390-413. 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選擇能夠促

12、進LDL-C減少的食物（如植物甾醇、 可溶性纖維） 減輕體重 增加有規律的體力活動 針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、降 低血壓等 治療性生活方式改變治療性生活方式改變 要素 建議使LDL-C增加的營養素 飽和脂肪酸* 總熱量的7% 膳食膽固醇 200mg/日 能夠降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 2克/日 可溶性纖維素 10-25克/日總熱量 調節到能夠保持理想的體重 或能夠預防體重增加體力活動 方向包括足夠的中等強度鍛 煉，每天至少消耗200k熱量 * 反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。治療性生活方式改變膳食成分 膳食改變 LDL-C下降大致幅度主要措施 飽和脂肪 7%總能

13、量 8-10% 膳食膽固醇 200mg/天 3-5% 減肥 減輕10磅 5-8%選用措施 可溶性纖維 5-10克/天 3-5% 植物固醇 2克/天 6-15%綜合累積效果 20-30%改變膳食降低LDL-C的效果血脂異常的藥物治療臨床上供選用的調脂藥可分為6類：他汀類貝特類煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會. 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.不同類別調脂藥的療效藥物種類TCLDL-CHDL-CTG他汀類+貝特類+煙酸類+樹脂類+-膽固醇吸收抑制劑+：強效 +：中效 +：弱效 -：無效國產中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成份，其中主要是洛伐

14、他汀。常用劑量為0.6g，2次/d。可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%，HDL-C升高19.6%。 血脂異常的藥物治療類別循證醫學證據降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低尤其是總死亡率顯著降低 LDL-C明顯 HDL-C TG耐受性良好肝臟轉氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，減少主要冠脈事件TG明顯肌病(吉非羅齊)血脂異常的藥物治療類別循證醫學證據降脂療效不良反應煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率 TG HDL-C明顯顏面潮紅高血糖高尿酸上消化道不適膽酸螯合劑N/A LDL-C不良反應有胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N

15、/A 他汀合用， LDL-C明顯 HDL-C明顯 TG明顯良好調脂藥物的聯合應用聯合應用降脂療效安全性他汀類+依折麥布 LDL-C明顯，降脂達標率由單用他汀的19%提高到合用的72%不增加不良反應他汀類+貝特類 TC， LDL-C， TG明顯 HDL-C肝功能受損肌病他汀類+煙酸類顯著 HDL-C不發生嚴重的不良反應他汀類+膽酸螯合劑LDL-C明顯不良反應少他汀類+-3脂肪酸TG， TC不會增加不良反應他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量(標準劑量） 藥物 劑量(mg/d) LDL-C降低(%) 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 20-40

16、35-41 氟伐他汀 40-80 25-35 瑞舒伐他汀 5-10 39-45當他汀類藥物的劑量增大一倍時,其降低TC的幅度僅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7% 基本安全，一般反應無嚴重性,嚴重不良反應發生率低. 肝損害 血肝酶升高,須注意，嚴重者極少 肌損害 可致肌溶,腎衰而死亡,雖少見,須警惕易致肌病的情況： 高齡 ,尤其大于80歲 體型瘦小虛弱 多系統疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿病所致 合用多種藥物 圍手術期 藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非齊）、煙酸類、環孢霉素 、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、 維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 劑量過大監測預防嚴重危害 用他汀前后測CK,

17、ALT,AST,注意肌肉癥狀 他汀類的安全性與他汀代謝有關的肝酶P450系統及其誘導劑和抑制劑 CYP3A CYP2C9他汀 誘導劑 抑制劑 他汀 誘導劑 抑制劑阿托伐他汀 苯妥英 酮康唑 阿齊霉素 氟伐他汀 利福平 酮康唑洛伐他汀 苯巴比妥 氟康唑 伊曲康唑 瑞舒伐他汀 苯巴比妥 氟康唑辛伐他汀 巴比妥類 氟西汀 地塞米松 苯妥英 磺胺苯吡唑 利福平 紅霉素 克拉霉素 曲格列酮 環磷酰胺 胺碘酮 咪達唑侖 卡馬西平 舍曲林 他克莫司 曲格列酮 西柚汁 奈法唑酮 金絲桃 萬拉法辛 他莫西芬 環孢霉素A 硫氮草酮 維拉帕米 三環抗抑郁藥 皮質類固醇激素 氟苯氧丙胺 蛋白酶抑制劑 安全有效推廣應用他汀當前我國他汀應用的問題