1、耐藥菌的預(yù)防與控制 SICU 黃加貝學(xué)習(xí)目標N0：多重耐藥菌的定義及其常見類型。N1：我院2014年排名前5位的病原體， MDRO的傳播源。N2: 手衛(wèi)生的5個指證，預(yù)防抗菌藥物耐藥的12個措施N3：預(yù)防和控制耐藥菌傳播的措施N4: 多重耐藥菌的護理內(nèi)容提要1、耐藥菌的定義及其常見耐藥菌2、耐藥菌的傳播機制、傳播形式及其危害3、手衛(wèi)生的重要性及其指證4、預(yù)防和控制耐藥菌傳播的措施5、多重耐藥菌的隔離措施6、多重耐藥菌的護理耐藥菌： 在長期的抗生素選擇之后出現(xiàn)的對相應(yīng)抗生素產(chǎn)生耐受能力的微生物，統(tǒng)稱耐藥菌。 所謂細菌的耐藥性，是指細菌多次與藥物接觸后，對藥物的敏感性減小甚至消失，致使藥物對耐藥菌

2、的療效降低甚至無效。耐藥菌的出現(xiàn)增加了感染性疾病治愈的難度，并迫使人類尋找新的對抗微生物感染的方法。1、固有耐藥性 2、獲得性耐藥性 細菌耐藥性分為兩類：難以對付的敵人 40年代，青霉素作為第一種應(yīng)用于臨床的抗生素，成功解決了臨床上金黃色葡萄球菌感染這一難題。隨后問世的大環(huán)內(nèi)酯類，氨基糖苷類又使肺炎、肺結(jié)核的死亡率降低了80%，當時曾有人斷言:人類戰(zhàn)勝細菌的時代已經(jīng)到來。但是，事實并不像人們想象的那樣美好，許多抗生素在應(yīng)用多年后出現(xiàn)了不同程度的藥效減低，天然青霉素在控制金葡菌感染方面幾乎已失去藥用價值。醫(yī)學(xué)家在研究這一現(xiàn)象后驚訝地發(fā)現(xiàn)，在和抗生素接觸多次后，細菌已進化出一整套有效的耐藥機制，耐

3、藥菌這個暗中隱藏的敵人正在逐漸強大起來。在被稱為抗生素黃金時代的五六十年代，全世界每年死于感染性疾病的人數(shù)約為700萬，而這一數(shù)字到了1999年上升到2000萬。在號稱世界上科技最發(fā)達國家的美國，1982至1992年間死于傳染性疾病的人數(shù)上升了40%，死于敗血癥的人數(shù)上升了89%。造成病死率升高的主要原因是耐藥菌帶來的用藥困難。 耐藥！耐藥！耐藥！耐藥！耐藥！多重耐藥菌: 多重耐藥菌：指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌，多重耐藥也包括泛耐藥XDR和全耐藥PDR。常見耐藥菌株：MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE 耐萬古霉素腸球菌 PRSP 肺炎球菌ESBL 超廣譜

4、-內(nèi)酰胺酶MDR/PDR-AB 多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動桿菌MDR/PDR-PAE 多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌KPC 肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶MDR/XDR-TB 多重耐藥/泛耐藥結(jié)核桿菌2014年度多重耐藥菌總株數(shù)排名前二十的科室分布2014年1-11月與2013年同期住院患者多耐細菌千日感染率的比較項目2014年1季度全國2013年1-11月2014年1-11月Wilcoxon W值P值千日感染率()千日感染率()千日感染率()多耐細菌1.44 2.30 78.0000.001多耐鮑曼不動桿菌2.820.51 0.47 120.0000.669多耐大腸埃希菌0.040.45 0.95 77

5、.0000.001多耐肺炎克雷伯菌0.310.19 0.42 85.5000.007多耐銅綠假單胞菌0.420.14 0.20 112.0000.340多耐金黃色葡萄球菌0.640.15 0.24 98.5000.0662014年1-11月住院患者多耐細菌、多耐大腸埃希菌、多耐肺炎克雷伯菌千日感染率均明顯高于2013年同期水平，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。而2014年1-11月住院患者多耐鮑曼不動桿菌、多耐銅綠假單胞菌、多耐金黃色葡萄球菌千日感染率與2013年同期水平比較無差別（P0.05）。湘潭市中心醫(yī)院感染管理科傳播機制醫(yī)院內(nèi)MDRO的傳播源:生物性傳播源- MDRO感染患者 M

6、DRO攜帶者非生物性傳播源- 被MDRO污染的醫(yī)療器械、 被MDRO污染的環(huán)境等傳播途徑呈多種形式: 接觸（包括媒介）傳播是MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑； 咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通過飛沫傳播； 空調(diào)出風(fēng)口被MDRO污染時可發(fā)生空氣播； 其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致MDRO傳播風(fēng)險增加。感染危險因素MDRO 感染危險因素主要包括：（）老年；（）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化，尿毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和或化學(xué)治療的腫瘤患者）；（）接受中心靜脈插管、機械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；（）近期（90內(nèi)）接受3種及以上抗菌藥物治療；

7、（）既往多次或長期住院；（）既往有MDRO 定植或感染史等。主要感染類型MDRO和非耐藥細菌均可引起全身各類型感染。常見的醫(yī)院感染類型:醫(yī)院獲得性肺炎;血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）;手術(shù)部位感染;腹腔感染;導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染;皮膚軟組織感染等。MDRO的危害MDRO 醫(yī)院感染危害主要體現(xiàn)在：（） MDRO 感染患者病死率高于敏感菌感染或 未感染患者；（）感染后住院時間和住重癥監(jiān)護室（ICU）時間延長；（）用于感染診斷、治療的費用增加；（）抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險增加；（）成為傳播源。如何應(yīng)對？抵御耐藥防止細菌耐藥發(fā)展的策略包括隔離病人 隔離耐藥菌株防止傳播：院感防控預(yù)防和控制耐藥菌傳播我

8、們該怎么做 患者的隔離預(yù)防：【首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。【隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。【當感染者較多時，應(yīng)保護性隔離未感染著。設(shè)置隔離病房時應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關(guān)人員進入。【進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當實施床旁隔離時，應(yīng)先診療護理其他病人，MDRO感染的病人安排在最后。【如病人需要離開隔離室進行診療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便其它科室作好準備，防止感染擴散。【在該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接受方

9、說明該病人應(yīng)該使用接觸傳播預(yù)防措施。開注隔離醫(yī)囑。【接受部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后進行清潔消毒。控制醫(yī)院感染最簡單，最有效,在方便,最經(jīng)濟的方法洗手“兩前三后”下班-洗手-脫工作服洗手！作為醫(yī)務(wù)工作者，為了保護自己，也保護患者，我們不是在洗手，就只在洗手的路上！洗手的優(yōu)點：【清除手部污垢的唯一方法【花費少【普通肥皂和水比其它抗菌產(chǎn)品對手部皮膚刺激少洗手的缺點：【人員依從性差 【手皮膚刺激【酒比精擦手效果差【花費時間長【需要肥皂、水和毛巾干燥【其他問題如滴水等【維護：洗，干燥，反復(fù)裝瓶洗手的依從性研究：【接觸所有有病人的黏膜或者破損皮膚前必須洗手：研究發(fā)現(xiàn)依從性40%【在接觸所有病人的黏膜

10、或者破損皮膚前必須戴手套：觀察研究結(jié)果依從性達到80-90%。【在實施診療時，有可能接觸的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時、應(yīng)當戴手套。【預(yù)計與病人或其環(huán)境有明顯接觸時，需穿隔離衣。【離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。手衛(wèi)生依從性趨勢圖2013年10月-2014年10月我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性趨勢圖有可能“虛高”2013年10月-2014年10月份醫(yī)務(wù)人員不同手衛(wèi)生指征時手衛(wèi)生依從性比較2014年1-10月各科室快速手消毒液床日使用量2014年1-10月各科室洗手液床日使用量“”ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制

11、面板/旋鈕生命監(jiān)測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話、筆、手機呼叫按鈕床頭桌床邊便桶床架和遙控器垃圾桶洗手池打印機。臨床證據(jù)-物體表面腹瀉患者糞便中帶有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)床架：100%血壓計袖帶：88% 常接觸表面遙控器：75%床頭柜：63%洗手盆：63%臨床證據(jù)-醫(yī)用簾有42%醫(yī)院的隱私窗簾被萬古霉素耐藥腸球菌污染有22%被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染有4%被艱難梭菌污染此外臨床證據(jù)-電腦、鼠標、手機鮑曼不動桿菌，金葡菌，銅綠假單胞菌污染達17.4%。常規(guī)消毒對于這些設(shè)備無濟于事，影響不大，依靠良好的手衛(wèi)生習(xí)慣可降低感染率。消毒措施：【非急診用儀器(如血壓計、聽

12、診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須用500mg/l有效氯溶液消毒。【進行床旁診斷（如拍片，心電圖）的儀器必須在檢查完后用75%進行擦拭三遍消毒。【病房專用清潔和消毒用品。【對患者經(jīng)常接觸的物體表面進行清潔和1000mg/l有效氯溶液消毒。【使用過得抹布、拖布必須用1000mg/l有效氯溶液浸泡消毒處理。【感染者或攜帶者應(yīng)隔離至臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈化驗培養(yǎng)陰性，方可解除隔離，解除隔離時應(yīng)對房間進行徹底終末消毒。【院感科每天到科室監(jiān)督MDRO控制措施落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題反饋、指導(dǎo)直到解除隔離。多重耐藥菌的隔離措施有哪些？耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色

13、葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥性菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離 單間或同種病原同室隔離人員限制限制、減少人員出入嚴格限制、醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理限制、減少人員出入手部衛(wèi)生遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009眼、口、鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應(yīng)穿一次性穿隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣多重耐藥菌隔離措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥性菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間

14、隔離 單間或同種病原同室隔離人員限制限制、減少人員出入嚴格限制、醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理限制、減少人員出入手部衛(wèi)生遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009眼、口、鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應(yīng)穿一次性穿隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣多重耐藥菌隔離措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥性菌患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離 單間或同種病原同室隔離人員限制限制、減少人員出入嚴格限制、醫(yī)護人員相對固定，專

15、人診療護理限制、減少人員出入手部衛(wèi)生遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009遵循WS/T313-2009眼、口、鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣應(yīng)穿一次性穿隔離衣可能污染工作服時穿隔離衣多重耐藥菌隔離措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥性菌儀器設(shè)備與患者直接接觸的相關(guān)器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理；輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機等不能專人專用的器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒；可用500-10

16、00mg/L含氯消毒劑擦拭，注意因含氯消毒劑具有腐蝕性，易受腐蝕的醫(yī)療器械勿用含氯消毒劑，嚴格遵循設(shè)備說明書執(zhí)行。與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理；輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒；可用500-1000mg/L含氯消毒劑擦拭，注意因含氯消毒劑具有腐蝕性，易受腐蝕的醫(yī)療器械勿用含氯消毒劑，嚴格遵循設(shè)備說明書執(zhí)行。與患者直接接觸的相關(guān)器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理；輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機等不能專人專用的器械、器具及物品要在每次使用后擦

17、拭消毒；可用500-1000mg/L含氯消毒劑擦拭，注意因含氯消毒劑具有腐蝕性，易受腐蝕的醫(yī)療器械勿用含氯消毒劑，嚴格遵循設(shè)備說明書執(zhí)行。物體表面每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒,推薦使用500-1000mg/L含氯消毒劑進行擦拭。每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒，推薦使用500-1000mg/L含氯消毒劑進行擦拭。每天定期擦拭消毒，抹布專用，擦拭用抹布用后消毒，推薦使用500-1000mg/L含氯消毒劑進行擦拭。耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌其他多重耐藥性菌終末消毒床及床周圍表面消毒病室全面消毒床及床周圍表面消毒標本運送密閉容器運送

18、密閉容器運送密閉容器運送生活用品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出無特殊處理醫(yī)療廢物 防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋，防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次細菌培養(yǎng)陰性臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈多重耐藥菌的護理1、病情觀察2、專科護理3、一般護理4、健康教育5、醫(yī)務(wù)人員感控知識培訓(xùn)病情觀察1、嚴密觀察生命體征變化：1）體溫：定時測體溫，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱，但是體弱、重癥鶯、營養(yǎng)不良和小兒可無發(fā)熱，甚至體溫低于正常，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)感染中毒，及時處理。體溫大于39，增加測

19、量次數(shù)。2）呼吸：觀察呼吸頻率。節(jié)律，幅度明顯的增快或減慢，提示有呼吸功能障礙。3）脈搏：觀察脈搏的頻率、節(jié)律，若脈搏細弱為病情惡化的表現(xiàn)。4）血壓：定期測量，動態(tài)比較，嚴重者持續(xù)缺氧和二氧化潴留可損害心血管功能而使血壓下降，血壓進行性下降應(yīng)及時處理。2、神志觀察：輕者不改變，重者出現(xiàn)精神萎靡，頭痛，嗜睡，多汗等。3、觀察有無胃腸脹氣、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等征癥狀，嚴重者可有中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。4、皮膚：觀察顏色、溫度、濕度、彈性，是否有皮疹、出血點及瘀斑。5、關(guān)節(jié)：是否有腫痛，活動障礙或關(guān)節(jié)腔積液等。專科護理1、保持呼吸通暢，清醒者指導(dǎo)進行有效咳嗽，鼓勵自行咳痰，必要時霧化治療，昏迷患者定期翻身，拍背，根據(jù)病情及時吸凈痰液。2、加強機械通氣的相關(guān)