1、概 述 眾所周知，腎臟是體內藥物代謝和排泄的重要器官。每位臨床醫生在治療過程中都會不可避免地面臨兩個與腎臟相關的重要問題。一是考慮藥物對腎臟有無損害，損害的程度如何？其次是合并有腎臟損害時該怎樣選藥，劑量如何？這是涉及面極廣的問題。本文僅能從腎臟科常用藥物著手，簡述腎臟與臨床用藥的幾個基礎理論和臨床問題。腎臟與臨床用藥一、腎臟解剖生理學特點與藥源性腎損害二、腎臟病變時藥代學特點三、藥源性腎損害的發病機理四、腎臟科幾類常用藥物的應用及其近展一、腎臟解剖生理學特點與藥源性腎損害腎臟血流豐富：占體重0.4%的腎臟，每分鐘需要承受25%的心輸出量。細胞表面積大：內皮細胞和腎小管上皮細胞；藥物性抗原抗體

2、復合物、毒性物質逆流倍增系統的作用獨特：逆流倍增系統在濃縮尿液的同時也濃縮了藥物和毒物腎臟氧耗量大：重吸收任務，代謝活性高，酶系統活躍，耗氧量也隨之增加，特別容易受缺血、缺氧以及代謝抑制物的損害。二、腎臟病變時藥代學特點腎病綜合癥時藥代學特點：腎血流不足，腎缺血造成藥物的腎毒性增加。藥物與血漿蛋白結合降低，游離部分增加，從腎臟的排泄增加。老年人腎儲備力減退：腎細胞衰老，超微結構發生變化，線粒體功能低下，酶系統功能紊亂，潛伏性的腎臟病變。清除能力減低，腎毒性藥物的敏感性增高腎功能衰竭使藥物半衰期延長：ARF、CRF有效濾過壓下降和濾過面積的減少，藥物從腎排泄障礙，增加了血藥濃度。這不僅增加藥物的

3、腎毒性，所用藥物的各種藥理學作用都會增加。三、藥源性腎損害的發病機理直接腎毒性作用：與用藥劑量和療程呈正相關。直接損傷腎小管上皮細胞。如影響細胞膜通透性改變、離子轉運障礙、破壞胞漿線粒體、抑制或促進酶活性和蛋白質合成。例如：慶大霉素。免疫反應：與藥物劑量無關，包括過敏反應（新青、磺胺類引起急性間質性腎炎）和抗原抗體復合物（青霉胺致腎臟的損害）的作用。梗阻型腎損害：抗癌藥引起高尿酸血癥，磺胺藥結晶等梗阻性腎臟病變。誘發及加重因素：原有CRF、動脈硬化和糖尿病血管病變，低血壓、貧血、脫水、不合理伍用藥物等ATN發生率增高； 四、腎臟科幾類常用藥物的應用抗生素與腎臟利尿劑的臨床應用（一）抗生素與腎臟

4、 抗生素在臨床治療學中有著舉足輕重，不可替代的地位。作為藥物主要排泄途徑和最易累及的腎臟，也成為臨床醫生關注的焦點。下面簡述青霉素類、磺胺類、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖甙類和多肽類抗生素以及抗真菌藥與腎臟的關系。青霉素類青霉素類雖大部分從尿中排出，但在腎功能衰竭時，半衰期延長不多，除非腎功能嚴重損害，一般不必過分限制。其原因是當腎衰時肝臟代謝增加。若肝、腎功能不全者，必須延長用藥間隔時間或減少劑量。值得提醒的是：耐青霉素酶類青霉素如新青等引起間質性腎炎的報道日漸增多，使用時注意觀察尿常規、尿比重以及腎功能狀態可及時發現腎臟損害，停藥后常可恢復。磺胺類腎臟的損害可涉及過敏和梗阻兩種機理。過敏：

5、全身過敏現象、急性間質性腎炎，ARF。梗阻：在酸化的尿液中可形成磺胺結晶，阻塞腎小管、輸尿管，造成血尿、腎絞痛、腎衰。宜加服HCO3-堿化尿液，增加磺胺類的溶解度。若注意到這一點，對磺胺類又無過敏，腎臟病人使用相對安全的。但腎功能不全者，腎排出緩慢，乙酰化作用增強，乙酰化物生成增多，毒性作用也增高。頭孢菌素類一代頭孢主要作用于G+球菌，代表藥物有頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定等。具有腎毒性，以頭孢噻啶腎毒性最大，現已很少使用。其他腎毒性較低。但應用劑量過大，與氨基糖甙類或其他具有腎毒性抗生素或強利尿劑合用、老年腎病患者、動脈硬化、脫水狀態下腎毒性增加。應隨訪尿常規、比重和腎功能情況。頭孢菌素類二

6、代頭孢對多數內酰胺酶較穩定，其抗菌譜較第一代廣，對G菌的作用較第一代增強，但對某些腸桿菌科細菌和綠膿桿菌等抗菌活性差。代表藥物有頭孢呋辛,頭孢克洛。該藥嚴重腎功能不全時慎用，有對大腸桿菌敏感，腸球菌耐藥等特點，可用于急性、單純性尿路感染。對高齡、伴有尿路解剖學異常和慢性感染者，細菌清除率不夠高。頭孢菌素類三代頭孢對多種內酰胺酶穩定，對G菌的抗菌活性強，部分品種對綠膿桿菌有良好作用。代表藥物有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢派酮,頭孢妥侖匹酯。總體來說，腎損害發生率低，在腎臟病人中使用安全。由于頭孢曲松、頭孢派酮有40%的藥物不經過腎臟排泄，腎功能輕、中度損害者，劑量可不加調整。惟頭孢他定主要

7、從腎臟清除，24小時排出量為該藥量的82.8%86.7%，腎功能損害時需根據肌酐清除率調整劑量。頭孢菌素類四代頭孢抗菌譜廣，對金葡菌、G+球菌活性增強，對內酰胺酶尤其超廣譜質粒酶和染色體酶穩定。代表藥物頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定。很少發生腎損害，但因大部分藥物需從腎臟排泄（80%90%），腎功能不全時應調整劑量。喹諾酮類對G-桿菌的高抗菌活性，與氨基糖甙類及內酰胺類抗生素很少有拮抗作用等特點，使它在治療泌尿系統感染方面有著舉足輕重的地位。無論是第一代萘啶酸，還是第二代吡哌酸、第三代含氟的喹諾酮類衍生物（環丙、左氧、氟羅等）、第四代氟喹諾酮類（格帕沙星）在腎功能嚴重受損時要慎用。喹諾酮類有報道

8、第四代氟喹諾酮類如格帕沙星主要從肝臟排泄，僅有10%的藥物經腎臟排泄，腎功能減退時不用減量。氨基糖甙類和多肽類抗生素腎毒性作用較明顯，代表藥物鏈霉素、慶大、卡那、妥布、大觀霉素，萬古、去甲萬古、多粘菌素等。腎臟毒性作用與療程和劑量密切相關。由于不斷進行的吞飲作用，藥物大量積聚在溶酶體內，抑制酶的活性，超過一定濃度時溶酶體膜發生破裂，使大量氨基糖甙、溶酶體酶和磷脂等物質釋放到細胞液中，造成腎小管細胞損傷。氨基糖甙類和多肽類抗生素多肽類抗生素腎毒性也十分顯著，萬古和去甲萬古為抗球菌的窄譜抗生素，早期制劑不純是腎毒性的主要原因。與氨基糖甙類或襻利尿劑合用，或在原有腎臟病的基礎上使用，腎毒性作用都明顯

9、增強。多粘菌素也屬窄譜抗生素，鑒于對克雷伯菌屬以及綠膿桿菌呈高度敏感，臨床治療學中有其一席之地。但腎毒性最常見和突出，發生率22.2%。早期表現為蛋白尿、血尿和管型尿，嚴重者發生ATN。腎臟病人應慎用或不用。腎功能不全時，還會增加該藥的神經毒性。抗真菌藥吡咯類廣譜抗真菌藥中，酮康唑、咪康唑主要從肝臟滅活，僅10%左右從腎臟排泄，無腎損害作用。腎功能減退者應用本品對血藥濃度無影響。氟康唑則主要經腎小球濾過，以藥物原形自尿中排出給藥量的80%以上，清除半衰期2737小時，腎功能減退時明顯延長，應減量使用。抗真菌藥 兩性霉素B幾乎對所有的真菌都有抗菌活性，但在療程中均可出現不同程度的腎功能損害，尿常

10、規異常、也可引起腎小管酸中毒。鑒于為治療深部真菌感染的有效藥物，腎臟病人可權衡利弊后減量或延長給藥時間使用。（二）利尿劑 利尿劑是治療各種原因引起體內鈉、水潴留的藥物，臨床使用十分廣泛。主要用于促進電解質和水分從腎臟排泄，達到利尿消腫，降低血壓、顱壓的目的。它是各種腎臟病的重要治療手段，也是心衰、肝硬化、腦血管意外治療中不可缺少的藥物。如何使用才更加合理？該領域又有哪些進展？是我們臨床醫生期待解決的問題。一、利尿劑的作用機理及其代表藥物噻嗪類（中效利尿藥） 髓袢利尿劑（強效利尿劑） 碳酸酐酶抑制劑（弱效利尿劑） 潴鉀利尿劑（弱效利尿劑） 滲透性利尿劑 噻嗪類利尿藥為中效利尿劑，代表藥物：雙克、

11、吲噠帕胺雙克：主要以原形從近曲小管分泌。作用部位是遠曲小管前段，使氯化鈉的重吸收減少，達到利尿目的。吲噠帕胺（納催離）：有人稱它為一顆耀眼的新星。它是帶有吲哚環的磺胺類衍生物，在藥理學方面與噻嗪類相關。它的降壓效應與改善動脈的順應性和降低周圍動脈和小動脈的阻力有關。與其他利尿劑不同的是該藥不影響糖、脂質和尿酸代謝。利尿作用平穩，24小時發揮作用，因而不激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）。 髓袢利尿劑代表藥物：速尿(Furosemide)布美他尼（Bumetanide）拖拉塞米（Torasemide） 主要作用部位是抑制髓袢升支粗段的氯泵，使氯化鈉的重吸收減少，達到利尿目的。增加小管液

12、鈉濃度，Na+K+交換增加(Drugs 41 :1991)。 速尿(Furosemide) 起效快、作用時間短，臨床最為常用。腎功能衰竭、急性左心衰時首選與血漿蛋白結合，大部分藥物通過腎小球濾過及腎近曲小管分泌以原形排出，小部分由膽汁排出 (J Am Soc Nephrol 7:1996)。利尿效果與血漿白蛋白、鈉離子濃度有關布美他尼（Bumetanide）商品名：丁脲胺、利了。是近年在國內臨床應用中利尿效果最強的利尿劑，同等劑量下療效是速尿的40倍。速尿無效或出現副作用時換布美他尼可得到滿意療效，特別是在腎臟病時。擴張肺部容量血管，降低肺毛細血管通透性，加上其利尿作用，有助于急性左心衰竭的治

13、療。肌痛是主要的副作用，尤其在腎功能不全時。癥狀與劑量無關，HD不能糾正肌痛，發生可能與局部電解質紊亂有關。拖拉塞米（Torasemide）在國外早有應用，近期將引入國內市場。特點如下（Am Pharmacol 29 1995)：1、利尿作用強，有效作用時間長， 2倍于速尿。2、 抗高血壓作用強，為噻嗪類5-10倍。3、 有較弱的拮抗醛固酮作用，較少引起低鉀血癥。4、 不影響糖、脂代謝。由肝臟代謝轉化，僅20%以原形從腎臟排出，腎衰竭時，腎外清除增加，故排泄及代謝狀況與腎功能無關。 碳酸酐酶抑制劑（弱效利尿劑） 代表藥物為乙酰唑胺。主要作用于近曲小管，通過抑制腎小管的碳酸酐酶，使氫離子分泌減少

14、，H+Na+氫鈉交換減少，尿Na+、K+及HCO3排出增加，產生利尿作用。因利尿作用較弱，現已不被當作利尿劑而廣泛使用。該藥減少房水的產生，眼科用于治療青光眼。潴鉀利尿劑（弱效利尿劑） 代表藥物為安體舒通和氨苯喋啶 安體舒通:為醛固酮拮抗劑。它與醛固酮的化學結構相似，可在遠曲小管、集合管靶細胞的醛固酮受體部位發生競爭性拮抗，產生排Na+、留K+鉀的作用，達到利尿目的。近年，在治療心血管疾病中的獨特作用日漸受到臨床關注。氨苯喋啶 該藥直接抑制遠曲小管與集合管的Na+K+交換引起利尿作用，為弱效利尿劑，臨床較少應用。由于它的排鈉、潴鉀的作用不依賴于醛固酮的離子交換機制，可用于治療Liddle綜合征

15、（假性醛固酮增多征：高血鈉、低血鉀、高血壓、低腎素、低醛固酮血癥）。 滲透性利尿藥 代表藥物為甘露醇。通過迅速提高血液滲透壓，使組織中過多的水分吸入血液產生脫水作用。 因在小管中形成高滲及降低腎髓質的高滲狀態抑制了水的重吸收。二、利尿劑的臨床選擇腎功能不全 腎病綜合征（NS） 高血壓 肝硬化 心力衰竭 急性腦血管疾病 （一）腎功能不全 Ccr小于30ml/min時，雙克效果差，袢利尿劑是首選（實用內科學 人民衛生出版社 1997）。分泌至小管液中的量驟減，為保證足夠劑量的藥物達到作用位點，必須加大劑量。胃腸吸收程度存在個體差異，靜脈用藥可避免。單次最大靜注速尿的劑量為160320mg或同等劑量

16、的布美他尼和托拉塞米,超過該劑量不會產生更大利尿作用（Eur J Clin Pharmacol,1995;47) 。持續靜滴能在腎小管作用位點持續保持有效濃度，可增強療效腎功能不全時利尿劑使用注意事項1.耳鳴、腹絞痛；2、重復大劑量增強療效；3.低BP、低蛋白、低鈉影響效果(J Am Soc Nephrol 2002；13)4.誘發痛風；5.給負荷劑量，以減少達到治療藥物的時間；6、與其它利尿劑合用可以增加利尿效果（二）腎病綜合征（NS） 高度浮腫、嚴重低蛋白血癥是NS的重要臨床特征。速尿的腎臟分泌和利尿作用，強烈依賴于血漿白蛋白濃度 (Drug Metab Dispos 1999;27) 。

17、由于：1、 載體-白蛋白缺乏，使彌散到細胞外液的利尿劑相應增多； 2、尿中丟失； 3、有效循環血量減少造成到達腎臟作用位點的劑量減少等，一般很難獲得滿意的療效。（二）腎病綜合征（NS）為增加利尿效果，提高膠滲壓是關鍵。白蛋白、血漿與速尿混合液。昂貴、加重腎臟負擔、損害腎臟。據報道，NS的病人給予血漿蛋白組對激素的治療反應明顯慢于未用A組，兩者呈負相關。使用低右后再利尿對NS利尿消腫已取得很好療效，國內廣泛使用（湖南醫科大學學報 2001；26）。甘露醇與速尿伍用。（三）高血壓 是最有價值的抗高血壓藥物之一。但大劑量利尿劑所造成的諸多不利的生化和激素影響，導致醫生的使用逐漸減少（美國醫學會雜志

18、中文版 1998；6）。近年大量以利尿劑為基礎的長期多中心臨床對照研究證實：可降低心腦血管并發癥，使得利尿劑在高血壓治療領域得到了重新認識，仍推薦它為一線降壓藥（中國醫刊 2001；36）。（三）高血壓利尿劑可減少血管擴張劑所引起的反應性體液潴留現象。小劑量、聯合用藥。小劑量雙克(6.25mg-12.5mg/d)與更大劑量使用,降壓效果并無區別，但副作用輕微，生化和激素紊亂（包括低鉀、高尿酸、高血糖、胰島素敏感性下降和血清膽固醇升高）不明顯，已達共識（心血管病學進展 1997；18，醫藥導報 2000；19）。雙克與ACEI、或與受體阻滯劑的聯合被認為是抗高血壓最好的聯合之一，可減少高鉀血癥的

19、發生以及反應性體液潴留現象。當無浮腫時選納催離更佳，作用持久、降壓平穩、不引起糖、脂質和尿酸代謝的紊亂（河南醫科大學學報 2001；36）。24小時平穩利尿、降壓，不激活RAAS。 肝硬化 肝性浮腫以大量腹水為特征。腹水形成與低蛋白血癥、肝臟淋巴回流障礙、繼發性醛固酮增多以及原發性腹膜炎有關。安體舒通為醛固酮拮抗劑，為肝硬化患者的首選，也可與其他利尿劑伍用增加療效。安體舒通起效慢，需3-4天才能達到穩定的治療效果，停藥后仍然有23天的利尿效應。在腎功能正常時，小管液中的利尿劑濃度也正常，中等劑量即可，無需加大劑量給藥。低右加速尿有可觀的利尿效果。白蛋白加速尿 肝硬化時利尿的注意事項提倡間歇用藥

20、（容量效應、鈉負荷降低、水電解質紊亂）；大劑量速尿可導致低鉀低氯性堿中毒，誘發肝昏迷； 中等劑量分次給藥可增加利尿效果。 心力衰竭增加水分排出，減少回心血量，改善心功能是心衰時應用利尿劑的重要目的。不僅有利尿作用，還可改善血液動力學、降低肺動脈阻力和肺毛細血管契壓、擴張靜脈BP、降低前負荷，減輕肺、體循環的充血作用（實用內科學 人民衛生出版社 1997）。肺水腫時，靜注袢利尿劑是首選治療，其靜脈擴張作用可在利尿作用出現前迅速減輕前負荷與癥狀。心力衰竭最近動物和臨床研究均表明：安體舒通由于拮抗RAAS，阻斷神經內分泌激活，從而抑制或逆轉心肌間質、血管的重塑，并與ACEI有協同作用。在治療心血管疾

21、病中的獨特作用日漸受到臨床關注（美國醫學會雜志 中文版 1998；2）。心力衰竭利尿劑使用注意事項腎功能正常，腎小管分泌藥物功能也正常，無需大劑量使用利尿劑。利尿劑的個體反應差異性在心衰病人中尤為明顯，應從小劑量開始。使用中等劑量袢利尿劑，增加給藥次數可以增強利尿反應。但對于“低輸出量型肺水腫”如心肌梗塞，心肌炎等無效。美國學者認為：以小劑量利尿劑為基礎的分步治療，對老年孤立性收縮期高血壓心力衰竭有明顯的預防和保護作用（美國醫學會雜志 中文版 1998；2）。 急性腦血管疾病 急性腦血管疾病不論輕重，均存在不同程度的腦水腫，甘露醇仍是目前治療急性腦血管疾病腦水腫，降低顱內壓的有效藥物之一。靜脈

22、注射后能很快使細胞內水分轉移到細胞外間隙（滲透性擴容），并明顯增加尿量（滲透性利尿）。能被腎小球濾過，幾乎不被腎小管重吸收。由于甘露醇廣泛而大劑量地使用，使急性腎功能衰竭的報道越來越多，如何合理應用是臨床上急待解決的問題。 甘露醇的臨床應用 710天為宜。除搶救腦疝外，快速小劑量甘露醇（0.250.5g/kg.次），可獲得與大劑量類似的效果(中國新藥與臨床雜志 1999；18）高BP！低容量！血漿膠滲壓300Mosm/L！動脈硬化！心功能不全 ！血管通透性高的病人，2次用藥間期可加用高滲糖或地塞米松維持降顱壓作用；密切觀察、加用腎營養藥物有預防ARF的作用。HGF可參與腎臟組織重塑和再生過程，

23、不僅能促進細胞生長也能促進腎實質細胞在空間結構上排列有序化。因此它即抗急性腎損傷、預防ATN，又誘導腎臟再生，值得推薦（Biochem Biophys Res Commum;1992)。 三、利尿劑的不良反應及對策利尿劑耐受生化、代謝紊亂藥物的伍用 （一）利尿劑耐受 隨著用藥時間的延長，利尿作用減弱稱為利尿劑耐受。短期耐受：與容量效應有關（短期內水分丟失可激活RAAS以及ADH分泌增加）。長期耐受：長期袢利尿劑使用，髓袢逸出的鈉離子至遠端腎單位增多，長期接觸高濃度鈉離子的小管液，使遠端腎單位肥大，對鈉的重吸收增加，從而削弱了利尿反應，這是袢利尿劑的長期耐受。提倡間歇用藥，聯合用藥（噻嗪類+袢利尿劑）可避免上述利尿劑耐受，也可