1、消化系統疾病普通高等教育“十一五”國家級規劃教材衛生部“十一五”規劃教材內科學（第七版）1010203概況三點擊此處輸入相關文本內容整體概況概況一點擊此處輸入相關文本內容概況二點擊此處輸入相關文本內容2第一章 消化系統疾病總論3第一章 消化系統疾病的診斷 方法及診治教學目標： 1.了解消化系統疾病的病因分類； 2.掌握消化系統疾病的診斷方法及防治原則。教學內容： 1.簡述消化系統疾病的范圍及發病情況。 2.重點講述消化系統疾病的診斷方法:病史和癥狀、體格檢查、實驗室和其他檢查。 3.重點講述消化系統疾病的防治原則:一般治療，藥物治療，內鏡治療和介入治療。4消化系統(Digestive Syst

2、em)食管Oesophagus攝食food intake胃Stomach消化digestion小腸Small intestine吸收absorption大腸Large bowel分泌excretion肝臟Liver合成proteins膽道Biliary tract膽汁bile acid胰腺Pancreas內外分泌enzymes 消化道Tract附屬腺Glands5 【消化系統結構功能與疾病的關系】 胃腸道的基本生理功能：攝取、轉運和消化食物、吸收營養和排泄廢物。有賴于整個消化道協調的生理活動。 消化道運動功能：使攝入的大塊食物變成細小的食糜并與消化液充分混合，將食糜不斷向前推進并使之與腸道的吸

3、收部位充分接觸，并完成排便。 食物成分在胃腸內的消化、分解，有賴于胃腸道腺體、胰腺所分泌的各類消化酶、肝臟所分泌的膽汁，以及腸菌酶參與的酶促反應。消化后的小分子物質有賴于腸粘膜的吸收功能。6 【消化系統結構功能與疾病的關系】 肝臟是體內最大的器官，是機體代謝的樞紐。 是機體碳水化合物、蛋白質、脂肪、維生素合成代謝最主要的場所。是體內主要的解毒器官，許多的藥物和外源性的毒物、多種激素、血紅蛋白代謝產物、血氨等物質的代謝、滅活和排泄都在肝內進行。擔負膽紅素的攝取、結合、轉運和分泌的功能7 【消化系統結構功能與疾病的關系】 胃腸道的運動、分泌、血流乃至免疫功能受自主神經支配。下丘腦是自主神經的皮層下

4、中樞，是聯絡大腦和低位中樞的重要環節。消化道本身還具有腸神經系統（ENS)，可以不依賴中樞神經系統而獨立行使功能，稱之為“腸之腦” 。“腦-腸軸”、“腦-腸互動”腦腸肽8 學習消化系統疾病時，須有內科學及整個臨床醫學的完整概念，在考慮消化科問題時，要經常聯系和運用其它學科和其它系統疾病的知識。 例如：消化病學和腹部外科學的聯系特別密切；消化性潰瘍，胃腸神經官能癥等的發病都牽扯到大腦皮層的功能紊亂；心源性肝硬化是由于慢性或嚴重心力衰竭導致肝阻性充血而引起；惡心、嘔吐也常見于顱壓、美尼爾氏綜合癥; 上腹痛：闌尾炎、肺炎、心絞痛。9第一節 消化系統疾病的 病因和分類10消化系統疾病Diseases

5、of Digestive System器質性或功能性遺傳缺陷Genetic defect發育畸形Malformation感染 Infection 自身免疫Autoimmune變態反應 Allergy營養不良 Malnutrition代謝紊亂 Metabolic disorder中毒 Poisoning外傷 Trauma良惡性腫瘤 Tumor11【病因】 消化系統包括的器官很多，因此病因也十分復雜。感染：病從口入，包括：細菌、病毒、寄生蟲等理化因素：生冷、辛辣（面皮）、強酸強堿、酒、藥物（阿司匹林、抗癆藥）營養缺乏：包括貧窮、吸收障礙、偏食、情緒大腦皮層功能紊亂：胃腸神經官能癥（緊張致腹瀉、潰瘍

6、出血）其它：自身免疫（胃體胃炎）、變態反應（胃腸型紫癜）、代謝、先天性畸形、腫瘤、外傷和遺傳因素等。 12【分類】 消化系統疾病有多種分類方法，按病變器官分類： 一、食管疾病： 食管是一長條形的肌性管道，全長25-30cm，有三個生理狹窄部：第一個在環狀軟骨板下后方，第二個在食管與支氣管交叉處；第三個在膈的食管裂孔處。自門齒開始，三個狹窄順次在15、25和40cm處，三個狹窄部是食管異物、食管癌的好發部位。食管本身病變、周圍器官的病變及神經功能障礙，均可是食管發生阻滯，引起吞咽困難、胸骨后灼痛。引起以上癥狀的食管疾病有食管炎、食管腫瘤、胃食管反流、食管裂孔疝、賁門失弛緩癥、食管靜脈曲張破裂出血

7、等。1314反流性食管炎（輕度）反流性食管炎（中度）反流性食管炎（重度）食管息肉食管憩室食管克羅恩病15食管癌食管癌（縮窄型）16二、胃、十二指腸疾病： 胃分為胃賁門、胃底、胃體、胃竇四部分。 所謂幽門管是指幽門括約肌所環繞形成的通道，長約2.5cm。胃角位于胃體與胃竇之間，只有胃鏡可辨認。 十二指腸是小腸的首段、是小腸中最粗最短的一段，形成C型彎曲，擁抱胰頭部，全長25cm。 C環增寬胰頭癌、胰腺炎腫大壓迫。17 十二指腸分四段： 第一段線下為，稱12指腸球部，此段是潰瘍的好發部位，同時由于臨近膽囊，癥狀分不清，炎癥、潰瘍可互相粘連、甚至穿透，形成瘺管。第二段：降部，有12指腸乳頭第三段：平

8、行部第四段：上升部。胃、十二直腸常見疾病：急、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、淋巴瘤、胃粘膜脫垂、幽門梗阻、十二指腸胃反流、胃輕癱、非潰瘍性消化不良，胃神經官能癥等主要癥狀：上腹不適、燒灼感、疼痛、厭食、反酸、噯氣、惡心嘔吐等。1819202122三、小腸疾病： 小腸上接胃的幽門，下與盲腸相連，全長3-9m，分為十二指腸、空腸、回腸三部分。小腸粘膜表面積約200m2，具有極大的吸收功能。小腸常見病：急性腸炎，急性出血性壞死性腸炎，腸結核，克隆氏病，吸收不良綜合癥。主要癥狀：臍周痛，腹部脹痛，腹瀉，糞便呈糊狀，稀水樣，含有未吸收的食物成分。嚴重者可引起營養不良、脫水、酸中毒、電解質紊亂等全身表現。2

9、3四、大腸疾病： 成人大腸全長約1.5米，由盲腸、結腸(升、橫、降結腸)、直腸三部分組成，外觀有結腸帶、腸脂垂、結腸袋三大特征，是X線閱片和手術時識別結腸的標志。 回盲瓣為粘膜皺襞形成。常見疾病：克隆病、急性出血壞死性腸炎、潰瘍性結腸炎、痢疾桿菌性痢和阿米巴痢、血吸蟲病、結腸息肉病、結腸癌、假性腸梗阻、腸易激綜合征等。主要癥狀：一側或雙側腹痛、便秘或腹瀉(可為粘液便、膿血便、血便)，累及直腸可有里急后重。24結腸解剖25五、肝膽疾病：肝是人體最大的腺體，分右葉、左葉；右葉大。肝是機體代謝樞紐，功能十分復雜，主要有： 1、形成和排泄膽汁； 2、代謝功能（糖、蛋白質、脂肪、維生素、激素）； 3、解

10、毒作用； 4、調節水、電解質的平衡； 5、免疫功能：肝臟是最大的網狀內皮細胞吞噬系統。26 肝膽常見疾病有：病毒性肝炎（甲、乙、丙等型更常見）、肝膿腫、脂肪肝、肝硬化、肝癌、肝囊腫、肝寄生蟲病、肝性腦病、肝功衰竭；膽囊炎、膽結石、化膿性膽管炎等主要癥狀：右上腹部不適及不同程度疼痛，可有膽絞痛，黃疸，肝大、門靜脈高壓、營養障礙等。 體征：右肋下觸痛，肝大、Murphys征陽性，門脈高壓癥等。27六、胰腺疾病： 胰腺位于上腹部深處，為腹膜后器官。自右至左分為頭、頸、體、尾四部分。 胰管與膽總管匯合（或單獨）開口于十二指腸乳頭。 如該處有梗阻，膽汁胰管胰腺炎胰液膽管，膽囊膽管炎，膽囊炎 胰腺N系腹神

11、經的節支胰腺炎，胰腺癌刺激或壓迫N背痛28 胰腺兼有內分泌和外分泌功能外分泌功能：分泌碳酸氫鹽和多種消化酶，胰液是人體最重要的消化酶：胰蛋白酶，糜蛋白酶，胰淀粉酶，胰脂肪酶。 淀粉酶最易入血胰腺炎時血中淀粉酶上升，并從尿中排出。 綜上，胰腺常見疾病有：急慢性胰腺炎、胰腺癌。 主要表現：有左上腹痛，并向左側腰背放射；胰腺分泌障礙引起的小腸消化吸收不良和代謝障礙。內分泌功能胰島，可分泌胰高血糖素、胰島素、生長激素、促胃液素 29七、腹膜、腸系膜疾病 常見疾病有急慢性腹膜炎，腹膜轉移癌、腸系膜淋巴結結核。 主要表現為腹痛，腹脹，壓痛，反跳痛，肌緊張、腹壁柔韌感，腹水、腹塊等30第二節 消化系統疾病的

12、診斷方法31一、病史 病史是診療工作中不可缺少的基本資料。而且，客觀而細致的采集病史，系統的歸納、分析和思考，往往為診斷提供了重要或唯一的依據，（不要過早誘導病史）。 病史：現在史、過去史、個人史、家族史、性格，年齡，籍貫，性別，愛好，飲食習慣，精神因素，遺傳因素等，對診斷工作都可能有重要意義。32二、癥狀： 患者主訴的性質與部位，往往對病變的部位有所提示。 消化系統癥狀：應考慮到全身疾患或其他系統病變可有類似癥狀：如下葉肺炎可有上腹痛。 病變在消化系統，而癥狀為全身癥狀或其他系統癥狀，如少數胃癌無腹部癥狀，表現為消瘦、貧血、乏力等。 了解起病的情況和疾病發展過程，對診斷是很重要的。以往就過診

13、的患者，了解過去的診斷治療經過，常可避免在診斷上的片面性和主觀性。33三、體征： 既要重視腹部檢查，又要注意全身系統檢查。不論陽性體征或陰性體征的發現，都對診斷有直接或間接的幫助 注意以下方面： 1、一般情況：如發育、營養、神志、面容、動作、體形、體位、口腔、皮膚34、對陽性體征的思考分析如：腹壁顯露消瘦，皮下脂肪缺乏引起，不應誤為腹壁靜脈曲張 胃腸型不一定是梗阻 肝肋下捫及不一定是肝大，肝病。 臍周深壓痛消瘦、敏感者壓迫脊柱引起 左下腹包塊糞塊，痙攣的結腸、肛門指診：尤其對便血、腹瀉、便秘、下腹痛的患者檢查要全面，不能漏查35四、實驗室和其他檢查（一）化驗檢查： 血常規：可反映有無惡性貧血、

14、脾功能亢進等；糞：腸道感染、寄生蟲、腹瀉、便秘、隱血有重要意義，細菌培養藥敏，特別強調肉眼觀察； 胃液分析：鑒別對良、惡性潰瘍有一定意義 Hp檢測：是慢性胃炎的病原菌，與消化性潰瘍的發生和復發及胃癌等密切相關。 36幽門螺桿菌 Helicobacter pyloriWarren & Marshall 獲2005年諾貝爾生理和醫學獎37肝功、血清酶：肝臟病、黃疸的鑒別。 血、尿淀粉酶胰腺病（急性胰腺病確定診斷） 病毒標志檢查：乙肝兩對半、丙抗等 P（甲胎蛋白）原發性肝癌 腹水肝硬化（漏出）、結核性腹膜炎（滲出）轉移癌（血性、找到癌細胞）38（二）內鏡檢查： 胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡、結腸鏡、腹腔

15、鏡、膽道鏡、胰管鏡等；以胃鏡和結腸鏡最為常用，可檢出大部分的常見胃腸道疾病。 染色內鏡、 ERCP、超聲內鏡、膠囊內鏡。四、實驗室和其他檢查39（三）影像學檢查： 1、超聲波檢查：B超；非損傷性、重復性好、價廉，常為首選。 腹腔內實體臟器檢查（肝、膽、胰、脾、雙腎及子宮附件等臟器的腫瘤、囊腫、膿腫、結石等病變）腹腔內實質性腫塊的定位、大小、性質等判斷膽囊結石診斷的敏感度達90%以上腹水探查；引導各種經皮穿刺：肝膿腫抽膿囊腫、胸腹水抽液，腫瘤穿刺活檢。彩色多普勒可觀察肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈四、實驗室和其他檢查40（三）影像學檢查： 2、線檢查： （）腹部平片：可判斷腹腔內有無游離氣體、鈣化的結

16、石或組織以及腸曲內的氣體和液體情況；（）鋇劑造影：常用口服鋇劑、鋇劑灌腸造影兩種方法。可觀察全胃腸道。氣-鋇雙重造影術：提高微小病變、早期癌的診斷率。 可發現胃腸道的潰瘍、腫瘤、炎癥、靜脈曲張、結構畸形及運動異常。對膈疝和胃黏膜脫垂的診斷優于內鏡。注意：胃腸穿孔、近期大量出血、腸梗阻禁查。（）膽囊膽道造影：發現膽系結石和腫瘤，膽囊濃縮和排泄功能。41（4）經皮肝穿刺膽管造影術（PTC)：可確定肝外梗阻性黃疸的梗阻部位及可能的病因。（ 5）選擇性腹腔動脈造影：主要用于腹腔內腫瘤的診斷和鑒別診斷，如肝、胰腺腫瘤，特別是原發性肝癌的早期定位；不明原因消化道出血的定位、定性診斷。 42（三）影像學檢查

17、： 3、CT和磁共振（MRI)檢查：敏感度、分辨度很高，能顯示橫斷面解剖和可以自靜脈內注入造影劑增強掃描。對病灶的定位、定性：肝膽胰肺等占位性病變；對彌漫性病變如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等均有重要的診斷價值。對空腔臟器的惡性腫瘤磁共振（MRI)對占位性病變的定性診斷優于CT；磁共振膽胰管造影術（MRCP）：用于膽、胰管病變的診斷。43（三）影像學檢查： 4、放射性核素檢查。 5、正電子發射體層顯像（PET):反映生理結構而非解剖結構，根據示蹤劑的攝取水平將生理過程形象化和數量化。用于消化系統腫瘤的診斷和鑒別診斷、分級。可與CT和MRI互補提高診斷的準確性。44（四）活組織檢查和脫落細胞檢查 1、

18、活檢：取活組織作組織病理學檢查是最可靠的診斷方法。肝穿刺確診慢性肝病最有價值的方法之一。 2、脫落細胞檢查：內鏡下沖洗或擦刷胃腸道，尋找癌細胞；收集腹水找癌細胞45第三節 消化系統疾病的防治原則46一、一般治療： （一）飲食和營養：應視疾病的部位、性質及嚴重程度決定限制飲食甚至禁食、胃腸減壓；高營養易消化食物；靜脈補充營養、全胃腸外營養、要素飲食等；節制煙、酒、辛辣飲食； （二）生活安排與精神心理治療：功能性胃腸病常見；器質性消化疾病可能出現功能性癥狀，而精神緊張或生活紊亂又會誘發或加重器質性疾病。47二、藥物治療（一）針對病因或發病環節的治療：抗炎、抑酸、促胃腸動力、黏膜保護劑、抗纖維化、血管活性藥物等。 注意： 1、由于發病機制及病理生理涉及多方面，故強調綜合治療及不同時期治療措施的合理選擇。 2、由于病因未被根本去除，故緩解期需要維持治療以防復發。（二）對癥治療：鎮痛藥、止吐藥、止瀉藥及抗膽堿能藥物。權衡利弊，酌情使用。 注意掩蓋癥狀：急腹癥-止痛藥；結腸癌-止瀉藥48三、手術治療或介入治療手術切除病變部位常常是疾病治療的根本方法或最終途徑，如腫瘤盡早切除、合并穿孔、嚴重大出血不止、器質性胃腸道梗阻等；各種晚期肝病的肝移植等。 “