1、 靜脈治療評估 與輸液工具方法的選擇乳腺外科 胡艷群 2012年2月23日靜脈輸液工具種類 靜脈治療新理念 靜脈治療評估 靜脈輸液工具選擇 PICC置管方法介紹 目 錄16282011靜脈輸液治療發展史 1628年 William Harvey 提出關于血液循環的理論，是醫學史上最早涉及靜脈輸液治療方面最早的文獻記載資料，可稱為現代靜脈治療的鼻祖。 1940年 美國建立第一支靜脈輸液隊伍，稱為靜脈輸液護士。靜脈輸液僅用于少數病人，使用非一次性物品。 1972年 美國成立INS（靜脈輸液護理學會） 1999年 靜脈輸液學會在北京成立頭皮針靜脈留置針PICC中線導管1957年發明頭皮針，之前使用注

2、射器針頭進行輸液。1964年發明了第一代靜脈留置針。1982年美國巴德公司上市第一支2F的硅膠材質的PICC。80年代末PICC被廣泛用于各種疾病的患者。1990年Menlo Care Inc 推出了第一支中線導管。靜脈輸液工具的歷史與發展 經外周穿刺的中心靜脈導管 急性期使用CVC 隧道型CVC 完全植入型輸液港（經由胸部或手臂埋植）靜脈輸液工具的種類外周靜脈輸液工具中心靜脈輸液工具 頭皮鋼針 套管針 中線導管靜脈輸液工具的種類外周輸液工具-頭皮鋼針 只用于血管細的患者單次采集血標本 根據治療目的、時間、潛在并發癥和操作者個人的經驗，謹慎選用頭皮鋼針給予短期（4h）的靜脈輸液治療. 化學性和

3、機械性靜脈炎的增加：頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率。 避免使用下肢血管進行穿刺。特點靜脈輸液工具的種類 缺 點 不能超過96小時 堵塞率、脫出率高 靜脈炎發生率高 藥物可能過分刺激外周血管 病人最終可能沒有可以穿刺的血管外周輸液工具-套管針 優 點 費用-價格低廉 方便-操作步驟已被廣泛接受 通常為護士操作靜脈輸液工具的種類 Maki1989關于靜脈炎的研究：1054例短期外周導管 48-72小時后，39-50%套管針不得不被拔除， 第5天70%失去通路，其中41.8%由于靜脈炎，27%由于藥物外滲、堵塞或漏液。 24-48小時內靜脈炎發生率明顯較高 30%的并發癥發生于置管后

4、24-48小時內。靜脈治療護理標準（INS）推薦：應于72小時內為病人更換常規的外周靜脈導管，不能超過96小時。外周輸液工具-套管針靜脈輸液工具的種類單腔或雙腔從兒童規格到成人規格自外周靜脈穿刺置入，末端到達上臂的近端用于中期治療：2-4周外周靜脈器材硅膠或聚脲胺脂材質末端開口或封閉（三向瓣膜式）外周中期靜脈輸液工具中線導管靜脈輸液工具的種類中心靜脈輸液工具-輸液港 輸液港是一種可以完全植入體內的閉合靜脈輸液系統，主要由供穿刺的注射座及靜脈導管兩部分組成。 用配套的一次性無損傷針穿刺注射座來建立輸液通道。什么是輸液港？靜脈輸液工具的種類中心靜脈輸液工具-輸液港 穿刺隔膜-能讓22G的無損傷穿刺

5、針穿刺2000次-能讓19G的無損傷穿刺針穿刺1000次 不會發生漏液 蝶翼針可連續使用7天，全年輸液可穿刺 365/7天=52.1次 2000/52=38.5年 1000/52=19.2年靜脈輸液工具的種類注射座留置胸部或上臂導管末端到達上腔靜脈導管可以是末端開口式或三向瓣膜式單腔或雙腔，兒童到成人規格硅膠或聚脲胺脂材質的導管中心靜脈輸液工具-輸液港靜脈輸液工具的種類 優點長期材料對活動的限制度最低使用無損傷針穿刺注射座鈦合金、不銹鋼或塑料的注射座中心靜脈輸液工具-輸液港 缺點在手術室或導管室埋置撤除輸液港需要做一次小小的手術價格較昂貴中心靜脈輸液工具-急救期CVC靜脈輸液工具的種類急性期治

6、療-短期治療自頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺導管末端最佳停留于上腔靜脈單硅膠或聚脲胺脂材質的導管單腔或雙腔，從兒童到成人規格都有短期治療：30天 INS指南規定：7-10天中心靜脈輸液工具-急救期CVC靜脈輸液工具的種類低值器材適用于所有類型的靜脈治療可用于監測中心靜脈壓規格型號全插管操作較為復雜，損傷較大可能發生血氣胸、大血管穿孔，威脅到生命安全感染的發生率高其他并發癥發生也較多需要頻繁更換導管優點 缺點 靜脈輸液工具的種類與CVC相比：并發癥發生的危險降低中心靜脈輸液工具-PICC自肘前外周靜脈血管穿刺置入導管末端到達上腔靜脈單腔或雙腔，兒童到成人規格末端開口或三向瓣膜式導管單硅膠或聚脲

7、胺脂材質的導管特點靜脈輸液工具的種類經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）型號規格：三向瓣膜式：單腔（3F、4F）雙腔 (5F、6F)末端開口式：單腔（2F/3F/4F/5F）雙腔（5F/6F） 三腔（5F/6F）耐高壓注射型PICC（power）中心靜脈輸液工具-PICC靜脈輸液工具的種類優點插管操作簡單可床旁操作中長期導管 5天-1年插管操作的并發癥少、安全與其他器材相比，感染率發生率較低維護問題局限性須有可穿刺的靜脈偶爾發生一過性機械性靜脈炎中心靜脈輸液工具-PICC 關于末端位置的規定： 導管自外周靜脈穿刺,末端停留于上腔靜脈 置入后需要攝胸片確認導管位置靜脈輸液工具的種類靜脈輸液工具的

8、種類 缺乏血管通道的通道 五天以上的靜脈治療 刺激性藥物，如化療 高滲性或粘稠性液體，如TPN 需反復輸血或血制品或反復采血 輸液泵或壓力輸液 兒童輸液中心靜脈輸液工具-PICC適應癥靜脈輸液工具的種類上腔靜脈壓迫綜合癥插管途徑有感染源缺乏外周靜脈通道既往史：嚴重出血性疾病順應性差中心靜脈輸液工具-PICC 在預定插管部位有放射治療史 有靜脈血栓形成史 外傷史 血管外科手術史 乳腺癌根治術后患側等相對禁忌癥使用PICC禁忌癥靜脈輸液工具的種類 外周穿刺 頸內、鎖骨下穿刺穿刺危險小 盲穿穿刺成功率高，有可視血管 穿刺并發癥危險外周置管 軀干部位置管感染率低（2% ） 感染率高（1-10%）留置時

9、間長（數月至一年） 短期留置穩定狀態靜脈輸液 急重癥、大手術 測中心靜脈壓護士穿刺 醫生穿刺PICC與CVC比較PICC CVC在靜脈治療時完成任務性質的，習慣性的器材使用，不對病人做全面、準確性的評估，病人從使用外周通路器材開始靜脈治療，結果引發并發癥，最終喪失外周穿刺機會，影響治療效果。 被動（傳統）靜脈治療觀念 靜脈選擇:由遠到近、由細到粗 穿刺部位考慮不多：下肢、關節 器材選擇：主要由病人或家屬選擇 頭皮鋼針或套管針靜脈治療新理念 被動靜脈治療外周靜脈損傷，被迫使用急性期cvc靜脈治療新理念 被動靜脈治療接診病人不做關于病人及血管通道器材的評估使用傳統外周靜脈治療頻繁更換外周靜脈治療器

10、材治療惡果外周靜脈損傷：靜脈炎、化療藥物滲漏導致周圍組織炎癥、壞死 等嚴重并發癥頻繁更換血管通道器材，既增加病人痛苦又加重經濟負擔可能喪失外周靜脈穿刺機會給藥可能被延誤治療可能被中斷需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續的治療靜脈治療新理念 最終保護血管預防靜脈損傷靜脈治療新理念 治療還要繼續-主動靜脈治療靜脈治療新理念 靜脈治療新思路被動靜脈治療靜脈治療新理念 主動靜脈治療接診病人護理評估選擇合適的靜脈輸液工具完成全部靜脈治療，并發癥降到最低患者 病情文化程度經濟狀況當地醫療條件靜脈評估治療需要護理人員醫生患者家屬文化程度、對患者的支持度、對導管維護存在較大的影響病人的評估是十分嚴格而且至關重要

11、靜脈治療評估護理評估醫療診斷、出凝血功能、既往史、穿刺部位、皮膚情況開始進行病例管理 靜脈治療評估選擇使用靜脈輸液工具評估多種情況，選定器材獲得醫囑由專業的靜脈治療醫護人員留置器材靜脈輸液工具的選擇選擇工具的三方面標準治療因素藥物的特性 治療的時間器材因素考慮最小及潛在并發癥 價格 維護病人因素血管條件 生活質量 病人自己的意愿 病情允許 職業靜脈輸液工具的選擇藥物化學特性滲透壓PH值輸注時間治療因素直接毒性作用化療藥物無選擇性，殺傷腫瘤細胞的同時，對正常組織細胞也具有一定損傷，從而影響血管內皮細胞的代謝及功能，最終導致靜脈的損傷強刺激性藥物在很短時間內大量快速進入血管內，一旦超過血管本身的緩

12、沖應急能力或在血管受損處堆積，就會引起血管內膜受累。輸注的靜脈發生痙攣，血管壁缺血缺氧、通透性增加，都能使細胞毒藥物發生滲漏.化療藥物對血管刺激性大，可導致化學性靜脈炎和靜脈周圍炎藥物外泄，造成組織損傷壞死藥物化學特性靜脈輸液工具的選擇靜脈輸液工具的選擇常見的刺激性及發皰劑能引起注射部位或沿靜脈區域的炎性反應刺痛腫脹或靜脈炎的稱為刺激性藥物嚴重的持續性組織損傷和壞死的又稱為發皰劑 常見的刺激性藥物常見的發皰性藥物青霉素頭孢菌素二性霉素B阿昔洛韋甘昔洛韋苯丙巴比妥二氮卓平（安定）鉀制劑抗腫瘤藥物長春堿長春新堿鹽酸阿霉素其它腸外輸注藥物鈣制劑顯影劑鉀制劑多巴胺硝化鈉制劑10，20，50%的葡萄糖制

13、劑靜脈輸液工具的選擇低滲等滲高滲滲透壓靜脈輸液工具的選擇正常280-320mmol/L 甘露醇 1098TPN 700-14003%Nacl 103050%GS 2526VCR 6105-Fu 6500.9%Nacl 308常見藥物的滲透壓靜脈輸液工具的選擇臨床常用稀釋液的影響注射用水 0 mmol/L0.45 生理鹽水 154 - 155 mmol/L5%葡萄糖 250 - 253 mmol/L0.9 生理鹽水 308 - 310 mmol/L 利用滲透壓最低的溶液稀釋藥物以降低靜脈炎，藥物外滲和血栓形成的危險靜脈輸液工具的選擇藥物pH值對靜脈的影響低于4.5或高于9.0引起靜脈內膜損傷需要

14、血液稀釋靜脈輸液工具的選擇常見藥物的 pH 值Ampicillin （氨芐青霉素） 10.0Cipro （環丙沙星） 3.3 - 4.6Dobutamine （多巴酚丁胺） 2.5Dopamine （多巴胺） 2.5 - 4.5 Potassium （鉀） 4.0Vancomycin （萬古霉素） 2.5 - 4.50.9%Nacl 4.5-7 Acyclovir （無環鳥苷，pH 11）靜脈輸液工具的選擇 手背及前臂靜脈 95ml/分 肘部及上臂靜脈 100-300 ml/分 鎖骨下靜脈 1-1.5l/分 上腔靜脈 2-2.5L/分血流量的影響靜脈輸液工具的選擇 治療時間套 管 針中 線 導

15、 管PICC中 線 導 管急 性 期CVCPICCPICC隧 道 型CVCPICC隧 道 型CVC輸 液 港 6 個 月4 周 6 個 月3 天 4 周48-72小時靜脈輸液工具的選擇化療藥外滲血液制品外滲建議選擇中心靜脈輸注靜脈輸液工具的選擇 藥物PH值5或9 藥物的滲透壓500omOSM/L 藥物對血管內膜有損傷性 藥物一旦發生外漏對組織有損傷性選擇合適的靜脈輸液工具？ ？ ？PICC置管方法簡單介紹改良塞丁格技術B超引導下PICC置管術普通PICC置管術最先進的PICC穿刺技術塞丁格穿刺技術塞丁格技術（MST）是一種經皮血管穿刺的方法，主要應用于置管術中。塞丁格技術最初由瑞典的Dr Sv

16、enIvar Seldinger發明，并一直沿用至今。使用21Ga注射針進行靜脈穿刺進入血管后，從針孔置入導絲到上腔靜脈及右心房的連接處（在熒光鏡透視檢查下）移出針頭，使用解剖刀擴大穿刺點沿導絲推進血管擴張器，擴皮后撤除PICC沿導絲送入上腔靜脈及右心房的連接處。PICC置管方法簡單介紹改良后的塞丁格技術 用套管針或小號針頭進行靜脈穿刺 通過套管及穿刺針送入導絲（穿刺點處行局部麻醉） 拔出穿刺針或套管 使用解剖刀做皮膚切開，擴大穿刺口部位 插管器（擴張器插管鞘）（可撕裂型）組件沿導絲送入 同時拔出導絲及擴張器，留下插管鞘 通過插管鞘置入PICC到預測量的長度。PICC置管方法簡單介紹改良型塞丁格穿刺套件PICC置管方法簡單介紹改良的塞丁格爾穿刺技術（MST）與其他穿刺技術相比，在無創傷靜脈穿刺和提高穿刺成功率上是一種可靠的技術。小技術，大革新B超引導下塞丁格技術置管 穿刺方法 傳統的盲穿-直視血管穿刺 穿刺部位 肘窩下-肘窩上實現PICC技術的兩大飛躍PICC置管方法簡單介紹超聲導引系統與改良賽丁格技術兩者的完美結合為PICC技術的發展提供了保障！PICC置管方法簡單介紹靜脈選擇PICC置管方法簡單介紹導針器根據靜脈深度以及穿刺針尺寸選擇合適的導針器。確定靜脈深度PICC置管方法簡單介紹PICC置管方法簡單介紹導針器如今的安全置管與高生活質量PICC