1、規范靜脈治療 保證患者安全2014靜脈治療護理技術操作規范解讀甘肅省康復中心醫院 王 波靜脈治療護理技術操作規范2014.5.1起實施靜脈治療護理技術操作規范2014.5.1起實施“行業標準”是什么？來源：李斌主任在第七屆國家衛生標準委員會成立大會上的講話“行業標準” 是根據中華人民共和國標準化法的規定:由我國各主管部、委(局)批準發布，在該部門范圍內統一使用的標準，稱為行業標準。是衡量是非的標尺，成為百姓心中的一桿秤；通過標準的實施，提高醫療服務質量、保障醫療服務安全；涉及技術方面的要求，通過衛生標準規范，建立健全相關的衛生標準體系；以標準的制定，來促進和保證法律法規的全面實施。編制背景制定

2、全國統一的、具體的、專業化的行業標準將于：規范護理人員技術操作提高靜脈治療護理質量減少并發癥，保障患者的安全，提高患者的滿意度減少醫療機構的法律糾紛 意 義必要性迫切性臨床意義社會效益權威：全國11所三級甲等醫院的13名靜脈治療和護理質量理專家組成編制組科學嚴謹：嚴格按照專家會議法為主、結合現場調研及函詢的方法學進行編撰工作；歷時一年余，查閱、參考了大量文獻和專業書籍符合國情：對全國15個省、市、自治區近60所二、三級醫院進行相關調研經過10余次的討論、修改，形成本標準編制背景標準編制遵循的原則適用性：最低標準各級各類醫療機構（含診所/鄉鎮衛生院等）指導性：條款簡練把握大原則，不宜過細科學性：

3、遵循標準制定要求和循證護理理念科學依據、用詞精準、符合國情臨床護理實踐指南（2011版）美國靜脈輸液學會（INS）指南腫瘤治療通路工具指南（ONS）（2013出版）靜脈治療護理實踐 （2009年出版）主要依據助動詞對程度解釋宜 （should） 可 （may）應 （shall）允許：許可能 夠適合：適宜推 薦必須：應該強 制不可不必不應不宜反義詞？1.范圍2.規范性引用文件3.術語和定義4.縮略語5.基本要求6.操作程序7.靜脈治療相關并發癥處理原則8.職業防護本標準主要內容第一章 范圍 條 款 本標準規定了靜脈治療護理技術操作的要求 本標準適用于全國各級各類醫療機構從事靜脈治療護理技術操作的

4、醫護人員 解讀 涉及的主要操作有：靜脈注射、靜脈輸液及靜脈輸血以及相關并發癥的處理、職業防護等 醫務人員：注冊護士、醫師、鄉村醫生第二章 規范性引用文件條 款GBZ/T 213 血源性病原體職業接觸防護導則WS/T 313 醫務人員手衛生規范臨床輸血技術規范（2000年）解 讀GBZ/T 213 血源性病原體職業接觸防護導則原衛生部批準（2009.3發布2009.9實施）規定了血源性病原體職業接觸的預防控制措施、個人防護用品以及職業接觸后的評估、預防及隨訪等要求。解 讀WS/T 313 醫務人員手衛生規范-原衛生部醫院感染控制標準專業委員會提出2009.4發布，2009.12實施規定了醫務人員

5、手衛生的管理與基本要求、手衛生設施、洗手與衛生手消毒、外科手消毒、手衛生效果的監測等七步洗手圖3.1 靜脈治療IT（infusion therapy）常用工具：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、 中心靜脈導管、經外周靜脈置入中心靜脈導管、 輸液港以及輸液輔助裝置等。3.2 中心靜脈導管CVC（central venous catheter）經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管，導管末端位于上腔或下腔靜脈的導管。第三章 術語和定義將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血。3.3 經外周靜脈置入中心靜脈導管PICC（peripherall

6、y inserted central catheter) 經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等 穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。第三章 術語和定義輸 液 港3.4 輸液港PORT（implantable venous access port） 完全植入人體內的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的 導管部分及埋植于皮下的注射座3.6 導管相關性血流感染CRBSI（catheter related blood stream infection） 帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥,

7、并伴有發熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。3.5 無菌技術（aseptic technique） 在執行醫療、護理操作過程中，防止一切微生物侵入機體，保持無菌物品及無菌區域不被污染的技術第三章 術語和定義導管穿刺前被污染患者皮膚微生物血液傳播接頭菌落 液體被污染 操作者手部狀況 血液傳播操作者手部狀況 接頭的菌落 輸入液體被污染 患者皮膚微生物 導管穿刺前被污染 經皮穿刺引起感染的途徑可以通過正確的消毒皮膚表面加以控制3.9 藥物外溢 （spill

8、）在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出 暴露于環境中，如皮膚表面、臺面、地面等。3.8 藥物外滲 （extravasation）靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液 進入靜脈管腔以外的周圍組織。3.7 藥物滲出 （infiltration）靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液 進入靜脈管腔以外的周圍組織。第三章 術語和定義第四章 縮略語CRBSI：導管相關性血流感染 （catheter related blood stream infection ）CVC：中心靜脈導管 （central venous catheter）PICC ：經外周靜脈置入中心靜脈導管 （peripherally inserted cen

9、tral catheter）PN ：腸外營養（parenteral nutrition）PORT：輸液港（implantable venous access port）PVC：外周靜脈導管(peripheral venous catheter) 帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或者真菌血癥，并伴有發熱（38）、寒顫或低血壓等感染現象，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管，導管末端位于上腔或下腔靜脈的導管。 經上肢貴要靜脈、肘正

10、中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等） 穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。 是從靜脈內供給營養作為手術前后及危重患者的營養支持，全部營養從腸外供給稱全胃腸道營養完全植入人體內的必喝樹葉裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植于皮下的注射座5.1 靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環境中完成解讀：配置與使用靜脈治療藥物的環境,應在空氣中的細菌總數500cfu/m3的醫療環境內進行有條件的醫院，可在層流環境（ 層流凈化臺和有層流通風設備的靜脈藥物配置中心）中完成配液，空氣中的細菌總數應10cfu/m3 第五章 基本要求5.2 實施靜脈治療

11、護理技術操作的 醫務人員 應為注冊護士、醫師和鄉村醫生，并應定期進行靜脈治療所必須的專業知識及技能培訓解讀：專業技能培訓患者靜脈評估靜脈置管操作導管維護并發癥預防及處理第五章 基本要求5.3 PICC置管操作應由有5年以上臨床工作經驗,經過PICC專業知識與技能培訓并考核合格的操作者完成。解讀：PICC置管操作人員考核合格中華護理學會PICC資質認證班省、市級PICC資質認證班院級PICC資質認證班第五章 基本要求5.4應對患者和照顧者進行靜脈治療、導管使用及維護等相關知識的教育。解讀： 護士應該對患者、看護者，和/或法定授權人進行關于輸液治療和治療計劃內容的教育,包括（但不僅限于）治療的目的

12、、預期的結果和/或治療、輸液治療目的，與輸液裝置有關的護理,潛在的并發癥,或與治療及療法有關的不良事件以及風險和受益*第五章 基本要求6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應用6.5靜脈導管的維護6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導管的拔除第六章 操作程序標 準 6.1.1 所有操作執行對患者進行兩種以上的身份識別。6.1.2 穿刺針、導管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應一人一用一滅菌，一次性使用的醫療器具不用重復使用。解讀：在置入中央血管通路裝置時，護士應該使用一個核查清單，來確保符合無菌的技術和操作流程 *第六章 操作程序基本

13、原則標 準 6.1.3易發生血源性病原體職業暴露的高危病區宜選用一次性安全型注射和輸液裝置。6.1.4置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則。第六章 操作程序基本原則標 準 6.1.5PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包。第六章 操作程序基本原則中心靜脈置管護理套件-專用護理包包括:無菌鋪巾 2塊75%酒精棉棒 3根/包碘伏棉棒 3根/包一次性無粉無菌手套 1付Tegaderm 9546 HP 1張無菌免縫膠帶 3根/片 75%酒精棉片 2片 一次性無菌小方紗 1片3MTM 皮膚保護劑洗手后,酒精棉棒清潔皮膚再次洗手 佩戴無菌手套碘伏棉棒

14、消毒皮膚中心靜脈置管術換藥包 第一根免縫膠帶固定連接器或固定翼 以穿刺點為中心，透明敷料固定外露導管 第二根免縫膠帶交叉固定 取第三根免縫膠帶加強固定 無菌軟紗布包裹肝素帽并固定 膠帶上記錄操作者姓名及時間 6.1.6穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精。第六章 操作程序基本原則6.1.7消毒時應以穿刺點為中心，遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。第六章 操作程序基本原則解讀: 以穿刺點為中心，用力擦拭由內向外緩慢旋轉，共兩遍，保障消毒劑劑量。消毒后自然待干，避免吹、扇等動作，

15、保障消毒效果并減少消毒劑對穿刺點的刺激。皮膚菌落與導管相關感染管路注射部位的皮膚菌落的密度，是導管相關感染的重要危險因子。研究顯示:60%的血流感染來自于患者本身皮膚最常見微生物生長來源丙酮 乙醚 6.1.8置管部位不應使用丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。第六章 操作程序基本原則6.1基本原則6.2操作前評估6.3穿刺6.4應用6.5靜脈導管的維護6.6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用6.7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換6.8導管的拔除第六章 操作程序觀念改變治療方式輸液工具主動選擇治療方案的評估患者因素的評估穿刺部位的評估 被動治療簡單執行醫囑按照規定時間計量輸入藥物考慮

16、血管損傷/患者痛苦/安全性6.2.1評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。第六章 操作程序操作前評估解讀： 評估是從被動治療轉變為主動治療的關鍵步驟6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管。第六章 操作程序操作前評估解讀：滿足輸液治療的速度留置期間，有豐富的血液回流柔軟、粗直、富有彈性、充盈良好所選血管局部皮膚完整，有彈性 減少導管對局部血管的刺激，避免發生機械性靜脈炎 ，保證充分的血液回流。導管與血栓形成的關系 研究表明，導管在血管腔內所占的空間影響血流的速度：導管直徑粗或血管細，血栓形成概

17、率就高。39PICC導管直徑血栓形成概率3Fr以下04Fr1%5Fr6.6%6Fr9.8%6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。第六章 操作程序操作前評估持續刺激性藥物、發皰劑藥物、腸外營養液、pH5或9的液體或藥液，以及滲透壓600mOsm/L的液體等藥物時，避免使用頭皮鋼針，以防止發生滲出引起的組織壞疽解讀：鋼針的適用范圍靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物；輸液量少，輸液治療小于4h；單次抽血檢查的患者7.457.35pH是藥物配伍禁忌的一個主要誘因藥物沉淀物的生成液體屬性pH值正常血液酸中毒6.80死亡堿中毒7.80死亡pH：即溶液中氫離子的濃

18、度指數，通常意義上溶液酸堿程度的衡量標準。溶液酸堿度衡量標準 血液pH正常值：7.35-7.45 pH4.1為強酸性，pH9.0為強堿性 超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內膜 pH8.0使內膜粗糙，可能形成血栓血液pH值pH值例舉部分藥物PH值 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸堿生理pH血液PH環丙沙星多巴胺強力霉素慶大霉素萬古霉素嗎啡 氨芐青霉素 環吡嘧啶 大侖丁 5-Fu鉀鹽 順鉑 阿 霉 素利福平阿昔洛韋奧美拉唑呋塞米氨茶堿 酸性藥物（PH9)藥 物濃 度PH 值呋塞米 1%8.5-9.5氨茶堿 2.5%9.6丙戊酸鈉 10%7.5-9.0碳酸氫鈉

19、5%7.5-8.5氨芐西林鈉2%8.0-10.0氨芐西林鈉舒巴坦1.5%8.0-10.0 硫代硫酸鈉8.5-10.0阿昔洛韋 5%10.5-11.5苯巴比妥鈉 8.5-10.0阿莫西林克拉維酸鉀 10%8.0-10.0奧美拉唑 2%10.3-11.3 血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線 滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動 低滲溶液： 340mOsm/L 如10%葡萄糖滲 透 壓滲透壓與靜脈炎的關系 低滲溶液 340mOsm/L 吸取細胞內水份，血管內膜脫水暴露于刺激性溶液而發生 靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成等高度危險中度危險低度危險600mOsm/L400-60

20、0mOsm/L400mOsm/L滲 透 壓研究證明：滲透壓600mosm/L的藥物可在24小時內造成化學性靜脈炎 藥物隨著配置溶液種類不同,出現不同滲透壓值 滲透壓越高，靜脈刺激越大常用藥物滲透壓藥物名稱 滲透mOsm/L阿霉素2805-FU 650環磷酰胺 352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN700-2000甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖 252610%氯化鉀2666氟尿嘧啶6506.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續性靜脈輸注。第六章 操作程序操作前評估解讀： 外周靜脈留置針的適用范圍 建議穿刺工具具有防止針刺傷的保護裝置 不使用外

21、周靜脈輸注的藥物：持續刺激性藥物、發皰劑藥物、pH低于5或者高于9的液體或藥液、腸外營養液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物 治療周期：通常為少于1周的治療適用于輸血或者血液制品：成人用于14-24G、兒童和新生兒用于22-24G的外周靜脈短導管*2治療方案評估常見刺激性藥物常見發皰性藥物青霉素抗腫瘤藥物其他腸外輸注藥物頭孢菌素長春堿鈣制劑二性霉素B長春新堿顯影劑阿昔洛韋鹽酸阿霉素鉀制劑甘昔洛韋表阿霉素 多巴胺苯丙巴比妥柔紅霉素 硝化鈉制劑二氮卓平（安定）絲裂霉素10、20、50%的葡萄糖制劑碘制劑氮芥 刺激性藥物：能引起注射部位或沿靜脈區域的炎性反應、刺痛腫脹或靜脈炎的藥物。發皰

22、性藥物：嚴重的持續性組織損傷和壞死的藥物。6.2.5PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監測（耐高壓導管除外）。第六章 操作程序操作前評估解讀：任何性質藥物包括腐蝕性、滲透壓高、PH值極限等藥物耐高壓注射設計：可耐受最大壓力=300psi（磅/平方英尺）最大速度5ml/sec，且不受加壓注射限制6.2.6CVC可用于任何性質的藥物輸注、血液動力學的監測，不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。6.2.7PORT可用于任何性質的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。第六章 操作程序操作前評估解讀：PORT不可

23、以測量血液動力學監測各類導管留置時間輸液方式輸液工具輸液時間外周淺靜脈輸液鋼針1cm；膿液流出 -7.2藥物滲出與藥物外滲 7.2.1應立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫師，給予對癥處理。 7.2.2觀察滲出或外滲區域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關節活動和患肢遠端血運情況并記錄。第七章 靜脈治療相關并發癥處理原則 7.3導管相關性靜脈血栓形成 7.3.1可疑導管相關性靜脈血栓形成抬高患肢制動，切勿熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫師對癥處理并記錄。 7.3.2觀察置管側肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。第七章 靜脈治療相關并發癥處理原則 7.4導管堵塞 7.4.1 靜脈導管堵塞時，應分析堵塞原因，不應強行推注生理鹽水。 7.4.2確認導管堵塞時，PVC應立即拔除，PICC、CVC、PORT應遵醫囑及時處理并記錄。第七章 靜脈治療相關并發癥處理原則 7.5導管相關性血流感染可疑導管相關性血流感染時，應立即停止輸液，拔除PVC，暫時保留PICC、CVC、PORT,遵醫囑給予抽取血培養等處理并記錄。解讀:1.不建議拔出所有中心血管通路裝置時對導管尖端進行常規培養。2.可檢測到導管定植，但是并不說明有血流感染的存在。這樣做可能導致不恰當的使用抗生素，增加了抗生素耐藥性的危險。3.下列因素由醫生/護