1、功能失調性子宮出血臨床診療規范一、 前言正常月經的周期為2435天，經期持續27天，平均失血量為2060ml。凡不符合 上述標準的均屬異常子宮出血（abnormal uterine bleeding , AUB。AUBfi蓋的范 圍較大，既包括器質性也包括功能失調性子宮出血（ dysfunctional uterine bleeding ， DUB） 1 。功能失調性子宮出血有多種月經紊亂形式，且其內分泌機制不同，目前臨床處理方法多樣，略顯繁雜。因而就這一婦科常見病提出規范化診治原則是十分必要的。二、定義及分類功能失調性子宮出血（以下簡稱“功血”）是由于生殖內分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血2

2、-4 。分為無排卵型和有排卵型兩大類。、無排卵型功血：青春期及絕經過渡期常見。因下丘腦垂體卵巢軸發育不完善、或卵巢功能下降導致無周期性排卵，臨床表現為出血失去規律性（周期性），間隔時長時短，出血量不能預計，一般出血時間長，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴重貧血甚至休克。、有排卵型功血4 ：有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認的月經周期。（1）月經過多：指月經周期規則、經期正常，但經量增多80ml。常因子宮內膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調所致5 。月經周期間出血：又分為：黃體功能異常：分黃體萎縮不全及黃體功能不全兩類。前者由于黃體萎縮過程延長引起子宮內膜不規則脫落，臨床表現

3、為經期延長，常在點滴出血后方有正式月經來潮，以后又常淋漓數日方凈；后者黃體孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現為周期縮短，經量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產。圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動有關。出血期天， 血停數天后又出血，量少，多數持續 13天，時有時無。關于功血流行病學統計，目前國內尚無大規模資料，國外資料則集中在月經過多方面。世界衛生組織（WHO資料顯示，在育齡期女性中19%t月經過多6。由于相關資料尚不多，建議加強臨床觀察，并進行相應的流行病學研究。三、診斷（一）診斷依據功血的診斷須根據病史、體格檢查和一些輔助檢查綜合得出。 病史 包括患者的年齡、月經史、

4、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經失調的內分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以及近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還應包括已作過的檢查和治療情況。仔細詢問患者的月經情況，了解不正常月經的出血類型，是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主要依據。 體格檢查檢查有無貧血、甲減、甲亢、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽性體征。婦科檢查應排除陰道、宮頸及子宮病變；注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自宮頸管內。 輔助檢查根據病史及臨床表現常可作出功血的初步診斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴重程度及是否已有合并癥。全血細胞計數：確定有無貧血及血小板減少。凝血功能檢查：凝血酶原時間、部分促凝血酶原激酶時間

5、、血小板計數、出凝血時間等，排除凝血功能障礙性疾病。尿妊娠試驗或血BHCG僉測：除外妊娠。盆腔超聲：了解子宮內膜厚度及回聲，以明確有無宮腔占位病變及其他生殖道器質性病變等。基礎體溫測定(BBT :不僅有助于判斷有無排卵，還可提示黃體功能不全(體溫升高天數0 11天)、黃體萎縮不全(高相期體溫下降緩慢伴經前出血)。當基礎體溫雙相，經間期出現不規則出血時，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黃體期。血激素檢查：適時測定孕酮水平可確定有無排卵及黃體功能，測定甲狀腺素可迅速排除甲狀腺功能異常，測定催乳素及其他內分泌激素水平以利于鑒別診斷。診斷性刮宮或宮腔鏡下刮宮：異常子宮出血病程超過半年、或超聲子宮內膜厚度

6、12mm或年齡40歲者，首次就診可考慮采用診斷性刮宮或宮腔鏡后刮宮，以了解子宮內膜情況。(二)診斷流程功血的診斷應按照下列步驟進行，詳見下頁流程圖：確定異常子宮出血的模式：周期、經期、經量都異常為不規則出血。經間期出血是指兩次正常月經之間有點滴出血，可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。除外器質性疾病：這是診斷功血的關鍵。功血應該與所有引起異常子宮出血的器質性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及醫源性出血相鑒別。少數情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤并存。鑒別有無排卵及無排卵的病因7 ：有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。 根據BBT出血前59d測定孕

7、酮水平或適時取內 膜進行病理檢查即可鑒別。四、治療第一部分無排卵型功血的治療(一)止血性激素孕激素也稱“子宮內膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期即有撤退性出血，適用于血色素 80g/L、生命體征穩定的患者。用法如下：黃體酮：2040mg,肌肉注射，每日1次，X5天左右。地屈孕酮（達芙通）：10mg每日2次，X10天。口服微粒化孕酮（琪寧）：每日 200mg 300mg X10天醋酸甲羥孕酮（MPA :每日610mg X10天2）雌激素也稱“子宮內膜修復法”，適用于出血時間長、量多致血色素80g/L 的青春期患者。用法如下：苯甲酸雌二醇：初劑量34mg/日，分2-3次肌注。若出血明顯減少，則維

8、持； 若出血量未見減少，則加量。也可從 6-8 mg/日開始。出血停止3天后開始減量，通 常每三天以1/3 遞減。每日最大量一般不超過12mg。結合雌激素（針劑）25mg靜脈注射，可46小時重復一次，一般用藥23次，次日應給予口服結合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/ 日，并按每三天減量1/3 逐漸減量。亦可在2448小時內開始服用口服避孕藥8 o結合雌激素（片劑）1.25mg/次，或戊酸雌二醇（補佳樂）2mg欣，口服，46 小時 1 次，血止3 日后按每3 日減量 1/39 。所有雌激素療法在血色素增加至90g/L 以上后均必須加用孕激素撤退。3） 復方短效口服避孕藥適用于長期而嚴重的無

9、排卵出血10 。目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達英-35， 用法為每次1 2片， 每 8-12小時一次，血止3 天后逐漸減量至1 天 1 片，維持至21 天周期結束。4） 孕激素內膜萎縮法高效合成孕激素可使內膜萎縮，從而達到止血目的，此法不適用于青春期患者。烘諾酮（即婦康片 0.625mg/片）治療出血量較多的功血時， 首劑量5mg,每8小時一次，血止23日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日 2.55.0mg.持續用至血止后21日停藥，停藥后37天發生撤藥性出血。也可用 左訣諾孕酮1.52.25mg/d ,血止后按同樣原則減量。刮宮術刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可

10、了解內膜病理，除外惡性病變。對于絕經過渡期及病程長的育齡期患者應首先考慮使用刮宮術，對未婚無性生活史青少年除非要除外內膜病變，不輕易作刮宮術，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內膜組織學者。對于B 超提示宮腔內異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。輔助治療一般止血藥：氨甲環酸（妥塞敏）1g, 2-3次/日，或止血敏、維生素K等。丙酸睪酮：具有對抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血張力，可以減少子宮出血量，起協助止血作用。矯正凝血功能：出血嚴重時可補充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。矯正貧血：對中重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療，必要時輸血。抗

11、炎治療：出血時間長，貧血嚴重，抵抗力差，或有合并感染的臨床征象時應及時應用抗菌素。（二）調節周期：采用上述方法達到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數復發，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發生。、孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg- 20mg慶X10天, 或微粒化孕酮200mg 300mg慶X10天，或甲羥孕酮4mg- 12mg慶，每日分23次， 連用1014天。酌情應用36個周期。、 口服避孕藥：可很好控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3 個周期，病情反復者酌情延至6 個周期。應用口服避孕藥的潛在風險應予注意，有血

12、栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40 歲以上吸煙的女性不宜應用。、雌、孕激素序貫法：如孕激素治療后不出現撤退性出血，考慮是否內源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。絕經過渡期患者伴有絕經癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者，按絕經過渡期和絕經后激素治療臨床應用指南處理11 。、左烘諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS :可有效治療功血。原理為在宮腔內局部釋放左炔諾孕酮，抑制內膜生長5,7 （詳見附件4）。（三）手術治療對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者、及病理為癌前期病變或癌變者，應考慮手術治療。、子宮內膜去除術適用于激素或藥物治療無效或復發者，尤其適

13、用于無生育要求的有排卵型月經過多患者，并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤。詳見附件2。、全子宮切除術第二部分有排卵型功血的治療（一）月經過多的治療1 藥物治療止血藥： 氨甲環酸 （ 妥塞敏 ） 1g， 2-3 次 / 日， 可減少經量54%。 經血量 200ml者，應用后92%g血量80ml。無栓塞增加報道。不良反應：輕度惡心、頭暈、頭痛等 5,7。也可應用止血敏、維生素 K等。LNG-IUS:宮腔釋放左訣諾孕酮20仙g/d,有效期5年。經量減少，20%-30%閉經。副作用少，最初6 個月可能突破出血。孕激素內膜萎縮法：詳見無排卵型功血治療。2 手術治療：子宮內膜去除術12 、子宮切除或子宮動脈栓塞術

14、。(二)月經周期間出血(intermenstrual bleeding )治療建議先對患者進行12個周期的觀察，測定基礎體溫，明確出血類型，排除器質性病變，再進行干預。圍排卵期出血：對癥止血。.經前出血：出血前補充孕激素或 hCG早卵泡期應用氯米酚促排卵以改善卵泡發育及黃體功能。.月經期長：周期第57天小劑量雌激素助修復，或氯米酚促卵泡正常發育，或前周期黃體期用孕激素促內膜脫落。，口服避孕藥：尤其適用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕藥3 個周期，病情反復者酌情延至6 個周期。應用口服避孕藥的潛在風險應予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40 歲以上吸煙的女性不宜應用。附件 1

15、 異常子宮出血的器質性病因異常子宮出血( abnormal uterine bleeding,AUB) 是指月經周期、持續時間以及出血量的改變。是女性生殖器官疾病最常見的一種癥狀，引起異常子宮出血的常見器質性原因如下：一、 全身系統性疾病: 影響下丘腦-垂體-卵巢軸( HPOA) 和 /或子宮內膜的凝血功能血液病影響凝血功能，如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等肝、腎功能障礙：凝血機制障礙：內分泌疾病：如甲狀腺、腎上腺功能異常等導致排卵障礙自身免疫性疾病二、生殖道疾病/功能紊亂妊娠相關疾病：異位妊娠先兆流產、稽留流產或不全流產胎盤部位子宮復舊不全滋養細胞疾病腫瘤:子宮平滑肌瘤、子宮肌腺

16、癥、子宮內膜異位癥子宮內膜癌宮頸癌卵巢性索間質腫瘤子宮內膜良性疾病：子宮內膜息肉感染：一般性感染、性傳播疾病、結核子宮內膜增生：單純增生、復雜增生、不典型增生生殖道先天發育異常：如陰道斜膈外傷：意外損傷或異物三、醫源性：性激素及避孕藥、宮內節育器、宮頸治療或錐切術后附件 2 子宮內膜去除術子宮內膜去除術可通過各種方法直接破壞子宮大部分或全部內膜和淺肌層，使月經減少甚至閉經，達到治療功血的目的。適用于藥物治療無效、不愿或不適合子宮切除術的患者。( 一 ) 適應證：有排卵型月經過多；藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應用禁忌的嚴重子宮出血；不愿行子宮切除術；子宮孕12周，宮腔 14cm必要

17、條件：無生育要求；已除外內膜惡性病變和子宮不典型增生及復雜性增生。(二)手術方法、在宮腔鏡直視下，使用外科電切設備切除子宮內膜(transcervical resection of endometrium, TCRE ,或使用加熱的滾球破壞內膜(roller - ball endometrial ablation , REA ,或采用激光破壞子宮內膜(endometrial laser ablation,ELA)。不同文獻報道，僅 3-13%患者行該項手術后未能達到減少月經量的目的，23-60%的患者術后閉經；隨訪1-5 年，有6-20%的患者再次手術。、非宮腔鏡下子宮內膜切除術，包括熱球、微

18、波、雙向射頻子宮內膜切除術、水熱切除術和子宮內膜冷凍法等，無需直視即可進行手術，操作更安全、簡單、快捷，并發癥也大大降低，尤其對合并嚴重內科疾患、不能耐受子宮切除手術及上述宮腔鏡直視下內膜切除技術的病人有明顯的優勢。目前除了對ThermaChoice 研究較深入外, 其它方法尚需大樣本、長時間的隨訪研究，以期對各項技術的安全性和有效性進行較為全面、系統的比較和評價，對重復治療的時間間隔、參數設置和療效等因素也需要進一步研究。目前資料顯示，子宮內膜去除術治療功血是有效的。兩種手術方式適應證、手術療效、滿意度相似，而新一代的內膜去除術具有簡單、易行、并發癥少的優點，因此相對而言是 更好的選擇。附件

19、 3 子宮內膜增生的內分泌治療一、定義、分類及癌變率13子宮內膜增生是指發生在子宮內膜的一組增生性病變。其組織病理特征為：腺上皮細胞和（或）腺體結構有不同程度改變，但無間質浸潤。以病變中有無腺上皮細胞的異型性，作為分類的基礎。凡無細胞異型性，則命名為單純增生或復合增生；單純增生為腺體和間質同時增生，復合增生僅腺體增生。凡組織學上具有細胞異型性的增生命名為不典型增生，按腺體結構和細胞變化的程度不同，又將不典型增生分為輕、中、重三度。這些不同類型的增生中，子宮內膜不典型增生屬激素依賴型子宮內膜癌的癌前病變。病變的產生與長期無對抗雌激素過度刺激密切相關。子宮內膜增生組織形態學的診斷重復性較差，不僅不

20、同病理學家報告差異很大，甚至同一個人在不同時間閱片，其結果也會有出入。因此強調病理的復核審定。單純增生癌變率1%，復合增生癌變率3%，不典型增生癌變率23%。二、子宮內膜增生的內分泌治療、子宮內膜單純增生：一般選擇周期性孕激素治療。常用醋酸甲羥孕酮（ MPA ,每日 6-10mg 口服，每月周期性使用10 14日。亦可應用促排卵藥物。、 子宮內膜復合增生：一般選用孕激素持續性治療，常用醋酸甲羥孕酮（MPA），10mg， tid 口服，以3 個月為 1 個療程。、 子宮內膜不典型增生：子宮內膜不典型增生進行內分泌治療的目的是為了保留生育機能，僅適用于年輕而又迫切要求生育者，或不適于手術者。孕激素

21、治療：用藥方法及用藥劑量根據不典型增生的程度而有區別。輕度不典型增生治療可參考復合增生的治療。中、重度不典型增生者應連續用藥。各作者報道的激素用量不一致。以醋酸甲羥孕酮（MPA為例，量小者每日僅10-30mg,量大者每日200mg400mg800mg多數每日應用250mg500mg也可使用醋甲地孕酮每天 40mg160mg 口服，或18甲基烘酮每天1mg3mg或己酸孕酮250mg肌注，每37天注射1次。以上諸 藥，均以3 個月為 1 個療程，每療程結束后經刮宮作病理檢查。根據結果，或停止治療，或對藥物劑量酌情增減。而對于藥物治療后病變無好轉或反加重的頑固性病例及停藥后復發者，應警惕癌變的可能，

22、宜改行手術治療。左訣諾孕酮宮內釋放系統：可以直接將左訣諾孕酮（LNG釋放到子宮內膜局部，無論是每日釋放14然處是20然gLNG都可以有效抑制非典型增生或沒有非典型性的增生的 子宮內膜。主要適用于逆轉后的維持治療。三、手術治療40 歲以上、完成生育功能的婦女子宮內膜不典型增生建議全子宮切除。附件 4 避孕藥具在功血治療中的應用【復方口服避孕藥在功血中的治療】目前最普遍應用于功血的口服避孕藥為含雌、孕激素的復方制劑(combined oral contraceptives ， COC，) 雌激素為炔雌醇，孕激素成份及劑量各不相同。WHO寸于低劑量COCfr烘雌醇的劑量定義為0 35 Mg。一、WH

23、來于低劑量復方口服避孕藥的使用分級 14WHO I 級(使用這種避孕方法沒有任何限制)年齡：自月經初潮至40歲肥胖體重指數 30 kg/m35歲的吸煙者重度非偏頭痛性頭痛， 6個月)；乳腺疾病-未診斷出的腫塊；妊娠相關的黃疸史；宮頸癌或宮頸癌前病變心血管狀況淺表性增殖性血栓靜脈炎；無并發癥的瓣膜性心臟病；家族深部靜脈栓塞史及肺栓塞史(一級親屬)Deep Venous Thrombosis (DVT)/ PulmonaryEmbolism (PE)慢性病 / 其它情況地中海盆血；鐮狀細胞貧血；胰島素依賴性和非胰島素依賴性糖尿病（無并發癥的）；外科治療后或無癥狀的膽囊疾病大手術不制動WHO III

24、 級（使用該方法理論上或事實上的危險一般超過其優點）年齡35歲 吸煙者15 支/day婦產科狀況正在授乳（產后6周至6個月）；產后 21天（未授乳）；乳腺癌史；不能解釋的陰道出血心血管狀況高血壓史；目前血壓未明；輕度高血壓（血壓160/100）（如果能定期監測血壓，可列入2 級）；已知高血脂（在不太嚴重的情況可列入2 級）慢性病/ 其它情況現患或已經藥物治療的膽囊疾患；與復方口服避孕藥相關的黃疸病史；使用某些抗生素或抗疾病發作藥物的治療長期服用肝酶誘導類抗生素或抗抽搐藥WHO IV 級（使用該方法可以發生不能接受的危險情況）年齡35歲的重度吸煙者 （每日15支煙）伴有局部神經癥狀的偏頭痛或無癥

25、狀35歲的偏頭痛婦產科狀況已知或可疑妊娠；正在授乳（產后6 周）；乳腺癌（現患）心血管情況中度或嚴重高血壓（血壓 160 / 100）;現患或有血栓栓塞疾患（DVT/PE）或卒中病史；現患或有局部缺血性心臟病史；合并肺動脈高壓，心房纖微性 顫動風險，亞急性型菌性心內膜炎史的瓣膜性心臟病；高血壓伴有血管疾病慢性病 / 其它情況糖尿病伴有某些血管并發癥（眼底、腎、神經病變等）和/ 或病程超過20 年；活動性肝炎或嚴重肝硬化；肝臟腫瘤（良性或惡性）；大手術長時間制動已知血栓形成的基因突變：如Factor V Leiden; Prothrombin mutation;Protein S, Protei

26、n C, and Antithrombin deficiencies二、注意事項所有的COCE服用前幾個月，都可能發生點滴性出血或突破性出血，主要原因為雌激素不足以維持子宮內膜的完整性，在用藥 3 個月適應期后評估更有意義，但用藥前須除外子宮粘膜下肌瘤、惡性腫瘤或妊娠的可能性。如果持續出血，或在原來規則出血周期后發生異常出血，則可能是非激素原因導致。對于服藥期間發生的突破性出血，如果量很少可以不處理。如在月經前半期出血，可每晚增服EE0.0050.015mg,（或補隹樂1 mg/d或倍美力0.30.625mg/d ）。如果在月經后半期出血，出血量如月經量，即可停藥，待出血第5 天開始下一周期服藥。三、口服避孕藥的安全性對心血管系統及凝血機制的安全性目前